PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Kode Nomor : S10/008/YANMED No. Revisi : 02 Halaman : 1/2

Ditetapkan :
SPO
ADMINISTRASI
Tanggal Terbit : 27/12/2016
PELAYANAN
drg. Mira Dyah Wahyuni, MARS
Direktur
PENGERTIAN 1. Persetujuan tindakamn medik (informed consent) adalah persetujuan tindakan
kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran dan kedokteran gigi yang
akan dilakukan terhadap pasien.
Persetujuan atau penolakan pasien terhadap tindakan kedokteran yang akan diberikan
ditandai dengan pasien dan keluarga menandatangani surat persetujuan atau penolakan
tindakan.
2. Pemberi informasi adalah dokter yang bersangkutan yang akan melakukan tindakan.
Apabila dokter tersebut berhalangan,informasi dapat diberikan oleh dokter lain dengan
sepengetahuan dan tanggung jawab dari dokter yang akan melakukan tindakan.

TUJUAN 1. Tercapainya kinerja yang efektif dan efisien dalam pengelolaan informed consent
2. Pasien dan atau keluarga pasien mendapatkan penjelasan yang lengkap mengenai yang
akan dilakukan
3. Pasien dan atau keluarga pasien mengerti, memahami tentang penjelasan yang diberikann
4. memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap kemungkinan kejadian yang
bersifat negatif

KEBIJAKAN Berdasarkan Keputusan Direktur Nomor 226/KEP-DIR/RSHSkb/I/2014 tentang Hak

Pasien dan Keluarga butir ke delapan mengenai Informed Consent

PROSEDUR 1. Dokter memberikan penjelasan kepada pasien dan atau keluarganya tentang rencana
tindakan yang akan dilakukan , meliputi :
a. Diagnosis dan dasar diagnosis
b. Tindakan kedokteran dan indikasi tindakan tersebut
c. Tata cara tindakan dan tujuannya
* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA SUKABUMI SECARA TERTULIS *
Halaman 1
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

Kode Nomor : S10/008/YANMED No. Revisi : 02 Halaman : 2/2

Ditetapkan :
SPO
ADMINISTRASI
Tanggal Terbit : 27/12/2016
PELAYANAN
drg. Mira Dyah Wahyuni, MARS
Direktur
d. Resiko,komplikasi dan prognosisnya terhadap tindakan yang akan dilakukan
e. Alternatif tindakan lain dan resikonya
f. Hal-hal yang harus dilakukan untuk menyelamatkan pasien
2. Pasien dan keluarga pasien mengerti, memahami dan memberikan pernyataan setuju
atau tidak setuju atas penjelasan yang diberikan
3. Perawat menyerahkan formulir informed consent kepada pasien atau keluarganya
untuk diisi dan ditandatangani
4. Dokter menandatangani formulir sebagai bukti telah memberikan penjelasan
5. Perawat menandatangani formulir sebagai saksi
6. Bagi pasien yang tidak ada keluarganya dan tidak mampu membuat pernyataan,
maka saksi dapat menandatangani formulir informed consent tersebu

UNIT TERKAIT Bidang Pelayanan Medis / Bidang keperawatan / Bidang Penunjang Medis

* DILARANG MENGGANDAKAN DOKUMEN INI TANPA SEIZIN DIREKSI RS HERMINA SUKABUMI SECARA TERTULIS *
Halaman 2