I INFORMED CONSENT DAN DAN PENOLAKAN

TINDAKAN MEDIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman

1/2

STANDAR OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:

PROSEDUR Direktur

Informed Consent Tindakan Medis adalah persetujuan yang

PENGERTIAN
diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.

Penolakan tindakan medis adalah penolakan dari pihak pasien

untuk dilakukan tindakan medis

Sebagai acuan dalam langkah–langkah memberikan informasi dan

TUJUAN
penjelasan kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum.

Berdasarkan Peraturan Direktur Rumah Sakit …. Tentang

KEBIJAKAN
Pelayanan dan Asuhan Pasien bahwa pasien mempunyai hak untuk
memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan

Berdasarkan Peraturan Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Sampangan Surakarta Nomor: 022/ PERDIR/ RSPKUSAMP/ XI/
2018 tentang Pedoman Pelaksanaan Hak dan Kewajiban Pasien di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sampangan Surakarta tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent).

Dokter
PROSEDUR
1. Periksa status kesehatannya pasien
2. Bila diperlukan suatu tindakan
medis, berikan informasi selengkap-lengkapnya kecuali bila
dinilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien. Catat informasi dan dokumentasikan di
dokumen rekam medis
3. Lakukan Informed consent untuk:
a. Persetujuan tindakan kedokteran berisiko tinggi
b. Persetujuan terapi berisiko tinggi.
c. Persetujuan tindakan pembiusan.
d. Persetujuan pemberian transfusi darah.
4. Beri penjelasan kepada pasien
mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
 I INFORMED CONSENT DAN DAN PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman

2/2

STANDAR OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:

PROSEDUR Direktur

b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;

c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
f. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang
direncanakan tidak dilakukan;
g. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan kedokteran yang dilakukan;
h. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah
tindakan kedokteran.
5. Isi formulir Informed consent
maupun kelengkapan formulir penolakan tindakan kurang dari
24 jam

6. Minta pasien mengisi form pada

kolom pihak pasien pada form Informed consent

7. Bila pasien menolak dilakukan

tindakan medis terhadapnya setelah diberi penjelasan yang
cukup, maka minta pasien atau pihak yang dikuasakan untuk
menandatangani surat penolakan tindakan medis
8. Lakukan Informed consent atau
minta penolakan tindakan medis kepada:

a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau

telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh
mereka menurut urutan hak sebagai berikut: Ayah/ Ibu
Kandung kemudian saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan
(Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis
 I INFORMED CONSENT DAN DAN PENOLAKAN
TINDAKAN MEDIS

No.Dokumen No.Revisi Halaman

3/2

STANDAR OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:

PROSEDUR Direktur

diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut

Ayah/Ibu Adopsi, Saudara-saudara Kandung, Induk
Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan
(Informed Consent) atau penolakan penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut
Ayah/Ibu kandung, Wali yang sah, Saudara – Saudara
Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan
(curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis
diberikan menurut hal tersebut.Wali, Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut. Suami/ Istri, Ayah/ Ibu
Kandung, Anak- anak Kandung, Saudara – saudara
Kandung

Perawat/Bidan
1. Dampingi proses informed consent maupun penolakan
tindakan terhadap pasien dengan menjadi saksi
2. Tanda tangani form sebagai saksi

1. Dokter
UNIT TERKAIT
2. Keperawatan