SURAT PERMOHONAN SURAT KETERANGAN SERKOM

Perihal : Surat Keterangan Sertifikat Kompetensi Pengganti

Lampiran : 3 (Tiga) persyaratan

Kepada
Yth. Ketua Kolegium Dokter Indonesia
Di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Tempat/Tanggal lahir :
Asal Fakultas Kedokteran :
Nomer Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa Sertifikat Kompetensi telah hilang. Serkom tersebut hilang ketika
pindah rumah dan saat ini saya memerlukan serkom untuk kepengurusan perpanjangan STR
Dokter Umum.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1. Fotocopy STR
2. Fotocopy Ijazah
3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Surakarta, ………………….
Yang Menyatakan

dr. ………………