MUTIARA DENTAL CARE

Jl. Banyuanyar Selatan 27B,

Banyuanyar, Surakarta (081542134608)

LEMBAR INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai

orangtua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama : (L/P)
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
............................................................ di Mutiara Dental Care.
Dari penjelasan yang diberikan oleh dokter, saya telah mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan tersebut, serta kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai
dengan penjelasan yang telah diberikan.

Surakarta, ..................................

Yang menangani Saksi Pasien

.............................. ……………............. ..............................

(Nama Dokter) (Nama Saksi) (Nama Pasien)