PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
PONED
PUSKESMAS KLANGENAN
Jl. Oto Iskandardinata No. 07 Telp (0231) 341363 Klangenan
Cirebon 45156

INFORM CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

SETUJU / TIDAK SETUJU
Dengan tindakan medis berupa : ..
Terhadap : diri / istri / suami / ayah / ibu / Saudara / anak saya
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut telah diketahui dengan jelas resiko
dan akibat yang ditimbulkannya setelah cukup dijelasakan oleh Dokter / Bidan / Tenaga Kesehatan
secara lengkap dan telah saya mengerti sepenuhnya dan saya tidak akan mengajukan tuntutan apapun
di kemudian hari..
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Cirebon,
Saksi-saksi : ..
1 Yang menyatakan,

(.) Yang memberikan penjelasan

(Dokter/Bidan/Tenaga Kesehatan)
2 (.)

(.) (..)