PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

UPTD PUSKESMAS BENTIRING
Jln. Korpri Raya RT 09 Kota Bengkulu Tlp (0736) 7342659

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju* untuk dilakukan tindakan medis …………………………
…………………………………terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti
sepenuhnya.

Bengkulu,………………………….
Dokter Perawat Yang membuat pernyataan

(……………………………………..…) (…………………………………………) (…………………………………………)

PEMERINTAH KOTA BENGKULU

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
UPTD PUSKESMAS BENTIRING
Jln. Korpri Raya RT 09 Kota Bengkulu Tlp (0736) 7342659

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju* untuk dilakukan tindakan medis
………………………………………… terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara
saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Yang tujuan/sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas yang bersangkutan dan saya mengerti
sepenuhnya.

Bengkulu,………………………….
Dokter Perawat Yang membuat pernyataan

(……………………………………..…) (…………………………………………) (…………………………………………)