PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATAKAN
Jl. Raya Klatakan No. 06 Klatakan - Tanggul Telp. (0336) 444145
LEMBAR PERSETUJUAN RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini pasien / suami / istri / orang tua / anak / saudara * :
Nama : .
Umur/Kelamin : . tahun, Laki-Laki/Perempuan*
Alamat : .
Bukti Diri/KTP : .

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Setuju untuk Rawat Inap dan mengijinkan dokter/perawat/bidan yang ditunjuk untuk
melakukan diagnosis dan terapi yang dianggap perlu dan penting bagi diri
saya/suami/istri/orang tua/anak*:
Nama : .
Umur/Kelamin : . tahun, Laki-Laki/Perempuan*
Alamat : .

2. Sanggup dan bersedia membayar seluruh biaya perawatan pasien secara tunai tanpa
keringanan.
3. Bersedia mentaati/mematuhi segala peraturan yang berlaku di Puskesmas Klatakan.

Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Klatakan, .. - .. - 2016
Dokter / Perawat / Bidan Yang membuat persetujuan

( ) ( )

Saksi-saksi:
1. .
2. .

Ket: * Coret salah satu