PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
Jl.Raya Doplang-Randulawang KM 03 Kode Pos 58384
Email :randulawangpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*orang tua*suami*istri*anak*wali dari :
Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Dengan ini SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa PENAMBALAN /
TUMPATAN GIGI. Adapun efek samping / reaksi dari tindakan PENAMBALAN / TUMPATAN GIGI
sebagai berikut :
1. Sensasi ngilu pada gusi.
2. Mahkota gigi patah/pecah.
3. Kesulitan mengunyah.
4. Tumpatan lepas.
5. Alergi bahan tambalan.
6. Gusi bengkak.
7. Peradangan pada jaringan gigi.
8. Warna tumpatan berbeda dengan jaringan.
Jika menolak tindakan PENAMBALAN/TUMPATAN GIGI akan berakibat sebagai berikut:
1. Kerusakan gigi akan terus berlanjut semakin parah
2. Gigi menjadi mati/gangren
3. Sakit saat makan dan berlanjut sakit spontan
4. Nafas bau
Dari penjelasan yang di berikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan di lakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan.
Blora,....................................
Dokter/bidan/perawat Yang membuat pernyataan

.................................. ............................................
Saksi

[......................................)

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
Jl.Raya Doplang-Randulawang KM 03 Kode Pos 58384
Email :randulawangpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*orang tua*suami*istri*anak*wali dari :
Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Dengan ini SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa PENCABUTAN GIGI
DENGAN ANESTESI INJEKSI / INFILTRASI/BLOCK ).Adapun efek samping /reaksi dari tindakan
PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI INJEKSI sebagai berikut :
1. Syok anafilaksis pada pasien yang alergi terhadap obat anestesi injeksi/infiltrasi/block .
2. Akar tertinggal karena posisi dan bentuk akar tidak diketahui dengan pasti karena tidak ada
rongten.
3. Perdarahan setelah pencabutan.
4. Dislokasi mandibula/patah rahang sehingga mulut tidak bisa menutup.
5. Dry socket/bekas luka lama sembuh) masih nyeri dan gusi tidak menutup.
6. Parestesi/otot pipi tertarik pada satu sisi wajah).Syaraf sensorik tidak berfungsi.
7. Hematome /darah membeku di pembuluh darah)
8. Pada anak-anak yang tidak kooperatif jarum dapat melukai selain titik suntikan.
9. Kegagalan pencabutan.
Jika menolak tindakan PENCABUTAN GIGIDENGAN ANESTESI INJEKSI/INFILTRASI/BLOCK akan
berakibat sebagai berikut:
1. Kerusakan Gigi akan terus berlanjut semakin parah
2. Gigi menjadi mati/gangren
3. Sakit saat makan dan berlanjut sakit spontan
4. Nafas bau
Dari penjelasan yang di berikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut serta tindakan medis yang akan di lakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang
dapat terjadi sesuai penjelasan yang di berikan
Blora,....................................
Dokter/bidan/perawat Yang membuat pernyataan

.................................. ............................................
Saksi

[......................................)
*coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
Jl.Raya Doplang-Randulawang KM 03 Kode Pos 58384
Email :randulawangpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*orang tua*suami*istri*anak*wali dari :
Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Dengan ini SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa PEMBERSIHAN KARANG GIGI
Adapun efek samping /reaksi dari tindakan PEMBERSIHAN KARANG GIGI sebagai berikut :
1. Perdarahan gusi.
2. Sensasi ngilu pada gusi.
3. Kesulitan mengunyah.
4. Gigi goyah/lepas.
5. Gigi kelihatan renggang.
6. Alergi bahan pembersih karang gigi.
7. Gusi bengkak
8. Permukaan gigi yang karies tampak berlubang.
Jika menolak tindakan PEMBERSIHAN KARANG GIGI akan berakibat sebagai berikut:
1. Gigi akan mengalami kerusakan jaringan penyanggah dan mengakibatkan kegoyangan gigi
2. Nafas bau
Dari penjelasan yang di berikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan di lakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang di berikan
Blora,....................................
Dokter/bidan/perawat Yang membuat pernyataan

.................................. ............................................
Saksi

(......................................)

*coret yang tidak perlu

 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANDULAWANG
Jl.Raya Doplang-Randulawang KM 03 Kode Pos 58384
Email :randulawangpuskesmas@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri*orang tua*suami*istri*anak*wali dari :
Nama :
Jenis kelamin : L/P
Umur :
Alamat :
Telp :
Dengan ini SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa PENCABUTAN GIGI DENGAN
TOPIKAL ANASTESI. Adapun efek samping /reaksi dari tindakan PENCABUTAN GIGI DENGAN TOPIKAL
ANASTESI sebagai berikut :
1. Mungkin ada rasa sakit setelah pencabutan.
2. Perdarahan .
3. Luka lama setelah sembuh jika tidak mengikuti aturan setelah pencabutan gigi.
4. Alergi dengan chlor ethyl.
Jika menolak tindakan PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI TOPIKAL akan berakibat sebagai
berikut:
1. Susunan gigi permanen menjadi tidak beraturan karena gigi susu tidak segera dicabut
2. Akan timbul rasa sakit saat proses pencabutan, jika menolak menggunakan topikal anastesi
saat proses pencabutan
Dari penjelasan yang di berikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut serta tindakan medis yang akan di lakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang di berikan

Blora,....................................
Dokter/bidan/perawat Yang membuat pernyataan

.................................. ............................................
Saksi

{......................................}
*coret yang tidak perlu