LOMBOK TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RSUD. DR. R. SOEDJONO SELONG
Jln.Prof. M. Yamin SH No. 55 Selong
Telp. No . ( 0376 )21118,21599,21415,Fax (0376) 21415

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / :
TTL

Alamat :

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman /
kerabat dari pasien :
Nama :

TTL
:
No RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai Dokter penanggung
jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit Umum dr. R. Soedjono Selong
2 Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih
dokter……………………………………
Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Selong, ............................................

Petugas Saya yang menyatakan

(....................................) ( ........................................)