PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No.16 (Jl. Raya Juwana – Tayu ) Telp. 481094

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : tahun Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah diberikan :

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk dilakukan tindakan medis / rujukan berupa ....................................................... terhadap

diri saya sendiri / isteri / suami/ anak / ayah / ibu saya *), dengan :
Nama :
Umur : tahun Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Di rawat di :
No. RM :

Demikian tujuan, sifat dan perlunya (tindakan / rujukan / rawat inap) tersebut diatas serta resiko
yang dapat ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter / perawat/ bidan / laborat dan saya
telah mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesdaran dan tanpa ada
paksaan.

Juwana, ...... ................... 20......

Dokter / Pelaksana Yang membuat pernyataan,

(.........................................................) (.........................................................)

Saksi - saksi

(.........................................................) (.........................................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PATI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JUWANA
Jl. Ki Hajar Dewantoro No.16 (Jl. Raya Juwana – Tayu ) Telp. 481094

 Coret yang tidak perlu