ASSESMENT PRA BEDAH

No. RM : ____________________________

Nama Pasien : _______________________ (L/P)

Tanggal Lahir : ____________________________

FKTP KLINIK PRATAMA DENANTI
Jl. Kebon Kopi No.74 7/5 Cimahi
Telp. 022-20585829
ASSESMENT PRA BEDAH
Asessment pra bedah :
Jam……………………WIB Tanggal : ……………………………….
o Data Subyektif (anamnesis)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
o Data Obyektif (pemeriksaan fisik)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis pra operasi :
Estimasi waktu yang dibutuhkan ……………………………………jam
Rencana Operasi :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien
Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda Deskripsi singkat apabila tidak dapat dilakukan
garis (-), tanda lingkar (o) atau tanda panah (→), penandaan pada tubuh pasien
JANGAN menggunakan silang (x)

Sisi kiri Sisi Kanan Belakang Depan

Posisi pasien dalam operasi :

Dokter Pasien/Keluarga

(……………………………………………….) (……………………………………………….)