PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS TANON I
Jalan Raya Gabugan-Tanon Telp. 08112652590
Email : pustansa1201@gmail.com Kode Pos 57277

PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………………………………………………………….
Umur/Jenis Kelamin:………………tahun, Laki-laki/ Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberi:

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan lebih lanjut berupa Rujuk ke Rumah Sakit terhadap diri saya
sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu / saudara saya, dengan
Nama : …………………………………………………………………………
Umur/Kelamin : ……………..tahun, Laki-laki/ Perempuan
Alamat : …………………………………………………………………………
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan Informasi dan penjelasan akan kondisi pasien, bahaya ,resiko serta
kemungkinan- kemungkinan yang timbul apabila tidak dirujuk ke Rumah Sakit
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/perawat
c. Setuju dirujuk Menggunakan Ambulance dan didampingi oleh Perawat
Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun

Tanon,

Saksi Keluarga Dokter/Perawat Yang membuat

pernyataan

(……………………..)
Saksi Puskesmas (………………………)

(…………………………….)

(……………………..)