Scribd
Unggah
201 tayangan1 halaman

Permohonan Izin

Permohonan perpanjangan ijin penyelenggaraan Klinik Pratama Rawat Inap An-Nisa di Dsn. Talok RT 15 RW 03, Kelurahan Pandean, Kecamatan Durenan, Kabupaten Trenggalek, dengan penanggung jawab dr. Siti Choiru Nikmah. Berikut berkas persyaratan yang dilampirkan untuk permohonan perpanjangan ijin tersebut.

Diunggah oleh

anon_701003073
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
201 tayangan1 halaman

Permohonan Izin

Permohonan perpanjangan ijin penyelenggaraan Klinik Pratama Rawat Inap An-Nisa di Dsn. Talok RT 15 RW 03, Kelurahan Pandean, Kecamatan Durenan, Kabupaten Trenggalek, dengan penanggung jawab dr. Siti Choiru Nikmah. Berikut berkas persyaratan yang dilampirkan untuk permohonan perpanjangan ijin tersebut.

Diunggah oleh

anon_701003073
Hak Cipta
© © All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

Dsn. Talok RT 15 RW 03 Ds. Pandean - Kec.

Durenan
Kab. Trenggalek (0355) 878932

Perihal : Permohonan Ijin Kepada


Klinik Pratama Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Rawat Inap An-Nisa Kabupaten Trenggalek
Di Trenggalek

Dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan permohonan rekomendasi perpanjangan ijin
penyelenggaraan Klinik Pratama Rawat Inap :
Nama Klinik : Klinik Pratama Rawat Inap An-Nisa
Alamat : Dsn. Talok RT 15 RW 03, Kelurahan Pandean
Kecamatan Durenan, Kabupaten Trenggalek
Penanggung jawab : dr. Siti Choiru Nikmah
Bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan yang diperlukan :
1. Foto copy KTP Pemohon
2. Foto copy Akte Pendirian ( Badan Hukum ) kecuali kepemilikan
perorangan pada Klinik Pratama Rawat Jalan
3. Foto copy Ijin Prinsip, IMB dan HO dari pemerintah
4. Dokumen UKL dan UPL untuk rawat inap, SPPL untuk rawat jalan
5. Profil klinik, meliputi :
- Struktur Organisasi
- Tenaga Kesehatan, disertai Foto copy STR / SIP
- Sarana dan prasarana yang dimiliki
- Peralatan medis dan non medis
- Pelayanan yang diberikan
6. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang
diusulkan
7. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab
8. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga
9. Surat ijin dari atasan langsung bagi tenaga yang PNS
Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapatnya disetujui.

Trenggalek, 10 Januari 2016


Pemohon,

dr. Siti Choiru Nikmah

Anda mungkin juga menyukai