Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth.
Mendirikan Klinik Pratama Rawat Inap Bupati Sleman
Cq. Kepala DPMPPT
Kabupaten Sleman
Di
SLEMAN

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Klinik Pratama Rawat Inap dengan data-
data sebagai berikut :

1 Pemohon
Nama Pemohon : ....................................................................................
Nomor Surat izin Praktik/SIP : ....................................................................................
Nomor Kartu Tanda Penduduk : ....................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : ....................................................................................
Pekerjaan Sekarang : ....................................................................................
NPWP : ....................................................................................

2.Klinik
Nama Klinik : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Nomor Telepon : ....................................................................................
Kecamatan : ....................................................................................
Propinsi : ....................................................................................

3 Penanggung Jawab Teknis Klinik Pratama Rawat Inap

Nama : ....................................................................................
No. SIP : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................

Bersama Permohonan ini kami lampirkan

1. Foto Copy KTP Pemohon / Pemilik
2. Foto copy/salinan pendirian badan hukum atau badan usaha
3. Fotokopi/salinan yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disyahkan oleh notaris, atau bukti
kontrak minimal untuk jangka waktu 5(lima) tahun
4. Foto Copy Izin IPT, IMB.
5. Dokumen pengelolaan lingkungan (UKL- UPL) untuk klinik rawat inap
6. Proposal Study kelayakan /Profil klinik yang akan didirikan meilputi pengorganisasian, lokasi, bangunan,
prasarana, ketenagaan, perlatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan hang diberikan.
7. Salinan/Foto Copy Denah Bangunan dan Peta lokasi
8. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditandatangani oleh pemilik sarana
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

Demikian permohonan ini kami ajukan dalam rangkap 2 (dua) dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran data dan syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Sleman,
Pemohon

(.........................................)