Di Tempat
Dengan hormat,
Email : .................................................................................................................
No. HP : .................................................................................................................
Dengan surat ini saya memohon untuk pindah keanggotaan ke PC/PD .......................
untuk dipergunakan pindah domisili dan bekerja di .............................. provinsi ............................
Bersamaan dengan surat ini saya lampirkan beberapa syarat untuk dijadikan pertimbangan.
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
...............................
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN
Nama : .....................................................................................................................
Lulusan : .....................................................................................................................
Tahun : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................
.......................................................................................................................
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.
...........................,...................20..
Materai
6.000
( ............................................)
Cirebon, .........................................
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Kepada
Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Tempat
`
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .........................................................................................................
Ijazah terakhir : .........................................................................................................
NomorRegistrasi STRTTK : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)
Nomor SIPTTK : .....................................................................................................................
Nama Sarana : .....................................................................................................................
Alamat Sarana : .....................................................................................................................
Dikarenakan saat ini saya tidak bekerja lagi sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian
disarana Pelayanan Kefarmasian tersebut.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (ASLI)
2. Surat Keterangan dari Pimpinan ........................................
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,
...............................
Tembusan:
PC PAFI Kabupaten Cirebon