Cirebon, .........................................

Perihal : Permohonan Mutasi/Lolos Butuh Kepada

Yth. Ketua PC PAFI Kabupaten Cirebon

Di

` Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Nomor KTAN : .................................................................................................................

Email : .................................................................................................................

No. HP : .................................................................................................................

Dengan surat ini saya memohon untuk pindah keanggotaan ke PC/PD .......................
untuk dipergunakan pindah domisili dan bekerja di .............................. provinsi ............................
Bersamaan dengan surat ini saya lampirkan beberapa syarat untuk dijadikan pertimbangan.

1. Fotocopy KTAN format terbaru 19 digit;

2. Fotocopy STRTTK;
3. Fotocopy KTP;
4. Fotocopy Ijazah;
5. Surat pernyataan tidak dijatuhi sanksi dari tempat praktek yang terakhir;
6. Surat pernyataan tidak berpraktek lagi pada Kabupaten / Kota domisili Pengurus cabang,
sekaligus menyerahkan surat bukti penyerahan SIPTTK ke Dinas Kesehatan;
7. Pas foto menggunakan batik PAFI latar merah cerah sebanyak 4x6 (2 lembar).

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

...............................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................

Tempat & tanggal lahir: ....................................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................................

No. STRTTK : .....................................................................................................................

Lulusan : .....................................................................................................................

Tahun : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

.......................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa :

1. Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai/karyawan dari institusi

saya ....................................................................... dimana terakhir saya bekerja baik
berupa hukuman ringan/sedang/berat dan atau saya juga tidak sedang dalam menjalani
proses hukuman dari instansi berwenang;
2. Saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum yang berlaku apabila yang saya
nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar.

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

...........................,...................20..

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( ............................................)

Cirebon, .........................................
Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Kepada
Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di Tempat
`
Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : .........................................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .........................................................................................................
Ijazah terakhir : .........................................................................................................
Nomor Registrasi STRTTK : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
.........................................................................................................
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK)
Nomor SIPTTK : .....................................................................................................................
Nama Sarana : .....................................................................................................................
Alamat Sarana : .....................................................................................................................
Dikarenakan saat ini saya tidak bekerja lagi sebagai Tenaga Teknis Kefarmasian
disarana Pelayanan Kefarmasian tersebut.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (ASLI)
2. Surat Keterangan dari Pimpinan ........................................
Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih.
Hormat Saya,

...............................
Tembusan:
PC PAFI Kabupaten Cirebon
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat /Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Sesuai KTP :

Lulusan :

Nomor Registrasi STRTTK :

Nomor Telephone :

Email :

Nomor KTAN :

Dengan ini saya menyatakan bahwa belum pernah melakukan peraktek Tenaga
Teknis Kefarmasian dimanapun dan belum pernah mengurus pengajuan Surat Izin
Peraktek Tenaga Teknis Kefarmasian ( SIPTTK) di Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, .......................................

Yang Membuat penyataan

materai
10.000

...........................................................