Kepada Yth :
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Denpasar
di-
Denpasar
Dengan Hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Nomor SIPA : ..............................................................................................
Tgl SIPA : ..............................................................................................
Tempat Kerja : ..............................................................................................
Lokasi Kerja : ..............................................................................................
Denpasar,……………………..
Yang Memohon, Materai Rp.
6000
(……………………………….)