Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin

Praktik Apoteker (SIPA)

Kepada Yth :
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Kuningan
di-
Kuningan

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................................................
Alamat : .................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tahun Lulus : .................................................................
No. STRA : .................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
Nomor SIPA :...................................................................
Tanggal SIPA :.................................................................
Tempat Kerja :.................................................................
Lokasi Kerja :.................................................................
.................................................................
Dengan alasan pencabutan adalah : akan mempergunakan SIPA untuk mendirikan apotek mandiri.
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kuningan,1 Maret 2019

Yang Memohon,

Materai
Rp. 6.000

(...........................................)
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kuningan
2. Ketua PC. Ikatan Apoteker Indonesia Kab. Kuningan

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN.
 Pada hari ini .................... tanggal ................................. bulan ...........................
tahun .............................................
Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang
ketentuan dan Tata cara pemberian Izin Apotek, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Apoteker Pengelola Apotik yang lama :
Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
No. STRA :
No. SIPA :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
No. SIA :

b. Apoteker Pengelola Apotik yang Baru/Pengganti

Nama :
Alamat :
Tempat Tanggal Lahir :
No. STRA :
No. SIPA :
Nama Apotek :
Alamat Apotek :
No. SIA :

c. Dengan di saksikan oleh :

1. Nama : ............................................
Jabatan : ............................................
2. Nama : ............................................
Jabatan : ............................................

Telah melakukan penyerahan :

1. Resep – resep Dari tanggal ........................................ sampai dengan
tanggal ............................................. berjumlah ...................................... lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari
penyimpanan terdiri dari ............. Buah.
3. Obat keras tertentu / Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
4. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya
terdiri ................................. buah.
5. Lain – lain yang dianggap perlu.
Demikianlah Berita Acara Serah terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.
Berirta Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada:
1. Direktur Jenderal ynfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat
 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan
4. Satu sebagai Arsip.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek Baru Apoteker Pengelola Apotek Lama

Materai
Rp. 6.000

.............................................. ..............................................
No. SIPA / STRA : No. SIPA :

Saksi – Saksi
1. .................................................. .............................................

2. .................................................. .............................................