Anda di halaman 1dari 2

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT

PERIODE JULI S.D DESEMBER 2019

SESUAI PERMENPAN NO.14 TAHUN 2017


PUSKESMAS : ………………………………….

NO UNSUR PELAYANAN NILAI RATA-RATA

U1 Persyaratan

U2 Prosedur

U3 Waktu pelayanan

U4 Biaya / tarif

U5 Produk Layanan

U6 Kompetensi pelaksana

U7 Perilaku Pelaksana
Penanganan Pengaduan, Sarana dan
U8 Masukan

U9 Sarana dan Prasarana

INDEKS KEPUASAN MSYARAKAT ( IKM )


PUSKESMAS ……………………………………………..
PERIODE JULI S.D DESEMBER 2019

NILAI IKM NAMA LAYANAN :


RESPONDEN
JUMLAH :
JENIS KELAMIN : L = orang / P = orang
PENDIDIKAN : SD = orang

…. SMP =
SMA =
DIII =
orang
orang
orang
S1 = orang
S2 = orang
Periode Survei =

Mengetahui,
Kepala Puskesmas …………………………..
………………………………………………………….
NIP.

Anda mungkin juga menyukai