FORMULIR SENSUS PE

KOTA : BEKASI TAHU

PUSKESMAS :
JUMLAH ANGGOTA KEL
KELOMPOK UMU
NO NAMA KK ALAMAT
12 - 23 BLN 24 - 59 BLN
TOTAL L P TOTAL L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
dst …
Jumlah Total

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
 LIR SENSUS PENDUDUK
A : BEKASI TAHUN 2018

UMLAH ANGGOTA KELUARGA

JUMLAH
KELOMPOK UMUR PENGIDAP JUMLAH
JUMLAH
24 - 59 BLN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN PENYAKIT SASARAN
KRONIS
P TOTAL L P TOTAL L P

Tanggal Melaporkan, ………………………

yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 KET

…………………

……………….
 DATA SASARAN KEGIATAN POMP KECACINGAN
KOTA : BEKASI TAHUN 2018

PUSKESMAS :
DATA RIIL TAHUN 2018

TOTAL JUMLAH KELOMPOK UMUR

NO DESA TOTAL
PENDUDUK 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 Tahun 7 - 12 Tahun
TOTAL L P TOTAL L P L P L P L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
dst . . .
Jumlah Total
Estimasi anak usia 1-12 tahun di suatu daerah diperkirakan 22,7% dari total penduduk
Cadangan Albendazol sebesar 5%
)* Perkiraan cakupan yang harus di capai setiap daerah adalah 75%

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
GAN

ESTIMASI
PERHITUNGAN
PERKIRAAN
KEBUTUHAN KET
JUMLAH CAKUPAN*
OBAT
ALBENDAZOLE

Tanggal Melaporkan, ………………………

Yang Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
DI POSYANDU / ANAK SEKOLAH SD / MI

Puskesmas : Bulan : Tahun :

Kabupaten / Kota : KOTA BEKASI

Nama Kelurahan / Desa : …………………………….. Nama Posyandu / Sekolah (Kelas) : …………….. (…………...)
- Jumlah Anak Balita (1 - 4 Tahun) : …………………………….. - Jumlah Anak Pra Sekolah (5 - 6 Tahun) : …………….. - Jumlah Murid Sekolah (Kelas) :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) diterima :
Jumlah Obat Albendazole (400 mg) digunakan:
Sisa Obat Albendazole (400 mg) :

UMUR
NAMA JENIS ALBENDAZOLE
NO NAMA ANAK NIK/NKK TANGGAL LAHIR KET
ORANG TUA KELAMIN
TAHUN BULAN YA TIDAK
1
2
3
4
5
Dst…

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Mengetahui Melaporkan
Kepala Puskesmas Penanggung jawab kegiatan

………………………………………. ……………………………………………….
NIP. NIP.
Sekolah (Kelas) : ……………..
REKAPITULASI HASIL POPM KECACINGAN PADA ANAK BALITA, PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : KOTA BEKASI
TAHUN : 2018

JUMLAH JUMLAH OBAT

OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN

Albendazole 0
(400 mg)

POSYANDU PRA-SEKOLAH (TK / PAUD) SD/MI SASARAN

NO NAMA DESA JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT JUMLAH MENDAPAT JUMLAH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN
OBAT OBAT
TOTAL OBAT CACING TOTAL CACING TOTAL CACING TOTAL
TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L
1
2
3
4
5
dst…
JUMLAH
)* Cakupan pemberian obat cacing = Jumlah total sasaran yang mendapat obat cacing / jumlah total sasaran

Mengetahui
Kepala Puskesmas

……………………………………….
NIP.
SASARAN JUMLAH SASARAN YANG MENDAPAT OBAT CACING
CAKUPAN
PEMBERIAN
7 - 12 TAHUN JUMLAH 12 - 23 BLN 24 - 59 BLN 5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN OBAT
TOTAL CACING
(%)
P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

Tanggal Melaporkan, …………………………………….

Melaporkan
Penanggung jawab kegiatan

……………………………………………….
NIP.
 FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
PEMBERIAN OBAT CACING PADA BALITA TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS
Tanggal Penimbangan : ………………………………
1 Provinsi : Jawa Barat
2 Kabupaten : Kota Bekasi Cara Ukur : Telentang (1)
3 Puskesmas : Berdiri (2)
4 Jml Balita yg ada :
5 Jml balita ditimbang
DESA : Posyandu:

Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/
Cara Vitamin A

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg) Ukur
P(2) (cm)

Biru
Tg Bl Th Tg Bl Th

1 ABDULLAH
2 AFIF
3 ARKA ABYAN
4 ARKANANTA
5 CLARISA
6 CYNTIA BELLA
7 KABAY
8 NUANSA BENING
9 RIO FADLU
10 SOFFIYAH
11 AISAH
12 ALESHA
13 AZZAHRA
14 BAGAS KURNIA
15 BIMA
16 DAMAR
17 GAIS ALWAN
18 KHANZA
19 KHIREN ZEIN
20 LAILA
21 NURI
22 RAIHAN
23 ZAHID
24 AFNAN
25 AINI
26 AISYAH
27 ALIA DEWINA
28 ALIA MELODI
29 ALIKA
30 ASWA
31 BARQAN
32 DEVINA
33 DYQTA
34 ELYA
35 ELYO
36 FAHRI
37 FANI
38 G. FARIEL
39 GINA
40 GUNTUR
41 HAFIZA
 Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/
Cara Vitamin A

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg) Ukur
P(2) (cm)

Biru
Tg Bl Th Tg Bl Th

42 INARA ALESHA IDRIS

43 JOPIEL
44 KAISA
45 KEISYA
46 M. ASROF
47 M. RAFI
48 MIFTA
49 NADIRA
50 NAMIRA
51 RAFAEL DANIS
52 RAHMI YULIA
53 RESQIANO
54 RIZKY KORDELIA
55 SULTAN
56 SYAHIRA
57 SYAHNAYA
58 AISYAH
59 ANGEL
60 DEWO
61 GAISAR
62 JOFIN
63 KINAN
64 PHILIF
65 SASKIA
66 SYAFIQ
67 TORIQ
68 VANIA
69 JAWOARA
70 KIMORA
71 YUSUF
72 ACHTAR
73 AIKO
74 AJI BINTANG
75 CORDELIA
76 FARIZ
77 JEFRI
78 JODI
79 KAILA
80 LUTFIA
81 MEY
82 RAISA
83 SAFIA
84 SAFIRA
85 SAINA
86 SYAFA
87 ALBI
88 DARIL
89 DARIL
90 DWI
91 GAZA
92 HAIKAL
93 HAIKAL
 Tanggal Tanggal
L(1) / lahir Timbang PB/
Cara Vitamin A

Umur
G(1) / BB
No Nama Anak Nama Orang Tua TB
NG(2) (Kg) Ukur
P(2) (cm)

Biru
Tg Bl Th Tg Bl Th

94 HUMAM
95 MELVIN
96 NAIMA
97 NOVAL

Bidan Desa

........................................................
ANGAN BALITA (BPB), PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A DAN
T CACING PADA BALITA TAHUN 2018

BULAN AGUSTUS

Vitamin A

Merah
Vitamin A

Merah
Vitamin A

Merah