DATA LAMPIRAN SK SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : ………….……………………………..

PREDIKAT Jumlah Ujian KEWENANGAN

STATUS JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH/MADRASAH AKREDITASI/
SEK/MAD L P Jumlah RUANG PENYELENGGARA
TAHUN
1 MI MUHAMMADIYAH SIDABOWA SWASTA A/2018 9 7 16 1 Ya

dst
 Form-1
LAH PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
PELAJARAN 2019/2020

KEWENANGAN
ALAMAT
MENGGABUNG PADA
- Jln. Pandemen No. 34 Ds. Sidabowa Patikraja

……………………, ………………………………

Koordinator Korwilcam Dindik …………………

………………………………………………..
NIP
 DAFTAR USULAN PENGAWAS SILANG
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : Patikraja

No Sekolah/Madrasah Yang Diawasi Ruang Nama Pengawas NIP

1 Priati Handayani, S.Pd.I 196707052007012048

2 Kamilah, S.Pd.I 197008191997032001
3
4
5
dst
 Form-2
USULAN PENGAWAS SILANG
ELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
AH IBTIDAIYAH / SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
N PELAJARAN 2019/2020

Pangkat/Golongan Sekolah Asal

IVA/ Pembina MI Muhammadiyah Sidabowa

III A/Penata Muda MI Muhammadiyah Sidabowa

………………………, …………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………….

…………………………………………………
NIP
 DAFTAR KEPANITIAAN
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH (US) S
TINGKAT KORWILCAM DIN
TAHUN PELAJARAN 2019/2

Korwilcam Dindik : ……...……………………..

No Nama NIP
 Form-3

DAFTAR KEPANITIAAN
UJIAN SEKOLAH (US) SD/MI KABUPATEN BANYUMAS
GKAT KORWILCAM DINDIK
UN PELAJARAN 2019/2020

Jabatan Dalam
Jabatan Dalam Dinas Keterangan
Kepanitiaan

……………………., ……………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………………

………………………….
NIP
Format isian data peserta USBN dan Ujian Sekolah *) Tahun 2020 dari Sekolah Penyelenggara Pendidikan Inklusi (SPPI)

Jenjang
No Kab/Kota Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Nama Siswa NISN
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

Keterangan :
1 Kolom 11 : Diisi Nomor dan Tanggal SKHUN Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
2 Kolom 12 : Diisi Nomor dan Tanggal Ijazah/STTB Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
3 *) Ujian Sekolah bagi Siswa ABK berkebutuhan C ( Tuna Grahita )
 Form-4

SKHUN Ijazah/STTB
Jenis Jenis
Jenjang Jenjang
Kelamin Ketunaan
sebelumnya sebelumnya
9 10 11 12

……………………, ……………………………….

Koordinator Korwilcam Dindik ……………………

…………………………………………
NIP
 DATA SISWA DAN NOMOR SERI IJAZAH

KORWILCAM DINDIK : MI MA'ARIF NU PATIKRAJA

TAHUN PELAJARAN : 2017/2018 dan 2018/2019

NOMOR SERI
NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH
IJAZAH
1 BAGAS NUR ARMASNYAH MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005805
2 MARCHELLINO RIZQ NUR H MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005809
3 AMANDA TRIANA MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005804
4 EXCEL ARIQ PUTRA WIYONO MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005807
5 BAGAS PRASETYO MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005806
6 RACHEL FAIRUS TASAQILAH MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005810
7 MUSTA'IN ROMLY MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005808
8 RAINA CALLISTA MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005812
9 RIFAN HIDAYAH MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005811
10 RASYA BAGAS ARDHIANSYAH MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005814
11 RAMZI ILHAM EL-MUSLIM MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005813
12 SAFIRA RAMADHANI MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005816
13 RAFLI DESTIAN MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005815
14 UNGU MELODY MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005818
15 TITIS NUR AENI MI MUHAMMMADIYAH SIDABOWAMI-06110005817
………………………, …………

Koordinator Korwilcam Dindik

……………………………………
NIP
 Form-5

NOMOR SERI IJAZAH

KURIKULUM
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
KTSP
………………………, …………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………….

…………………………………………………