DATA LAMPIRAN SK SEKOLAH PENYELENGGAR

TAHUN PELAJARAN 2019/202

Korwilcam Dindik : Patikraja

PREDIKAT Jumlah Ujian

STATUS JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH/MADRASAH AKREDITASI/
SEK/MAD L P Jumlah RUANG
TAHUN
1 MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor Swasta A / 2016 8 7 15 1
2
3
dst
 Form-1
AN SK SEKOLAH PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

KEWENANGAN
MENGGABUNG ALAMAT
PENYELENGGARA
PADA
MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor 0 Jl. Karanganyar No 5, Kedungwuluh Lor RT 01/RW 02, Patikraja

……………………, ………………………………

Koordinator Korwilcam Dindik …………………

………………………………………………..
NIP
 DAFTAR USULAN PENGAWAS SILANG
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH
SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH / SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Korwilcam Dindik : Patikraja

No Sekolah/Madrasah Yang Diawasi Ruang Nama Pengawas NIP

1 Tri Supriyatin, S.Pd 198102172007102002

2 Ari Hestiningtiti, A.Ma 197701152007102002
3
4
5
dst
 Form-2

H
SAR LUAR BIASA

Pangkat/Golongan Sekolah Asal Alamat Rumah

III c MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor Perum Kedungwringin, Blok B-61 Gg VIII, RT 10/08

III a MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor Sidabowa, Gg depan MIM

………………………, …………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………….

…………………………………………………
NIP
 DAFTAR KEPANITIAAN
DALAM PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH (US) S
TINGKAT KORWILCAM DIN
TAHUN PELAJARAN 2019/2

Korwilcam Dindik : ……...……………………..

No Nama NIP
 Form-3

DAFTAR KEPANITIAAN
UJIAN SEKOLAH (US) SD/MI KABUPATEN BANYUMAS
GKAT KORWILCAM DINDIK
UN PELAJARAN 2019/2020

Jabatan Dalam
Jabatan Dalam Dinas Keterangan
Kepanitiaan

……………………., ……………………………

Koordinator Korwilcam Dindik ………………………

………………………….
NIP
Format isian data peserta USBN dan Ujian Sekolah *) Tahun 2020 dari Sekolah Penyelenggara Pendidikan Inklusi (SPPI)

Jenjang
No Kab/Kota Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Nama Siswa NISN
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5

Keterangan :
1 Kolom 11 : Diisi Nomor dan Tanggal SKHUN Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
2 Kolom 12 : Diisi Nomor dan Tanggal Ijazah/STTB Jenjang sebelumnya ( Jika memiliki )
3 *) Ujian Sekolah bagi Siswa ABK berkebutuhan C ( Tuna Grahita )
 Form-4

SKHUN Ijazah/STTB
Jenis Jenis
Jenjang Jenjang
Kelamin Ketunaan
sebelumnya sebelumnya
9 10 11 12

……………………, ……………………………….

Koordinator Korwilcam Dindik ……………………

…………………………………………
NIP
 DATA SISWA DAN NOMOR SERI IJAZAH

KORWILCAM DINDIK : Patikraja

TAHUN PELAJARAN : 2017/2018

NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH

1 ADEN RIFKI PRASETIYO MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
2 AFIFAH LINGGAR MUTIARA PURNOMO MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
3 ARGA RIYANTO MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
4 ARIN ROFIANA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
5 DESTY SETIAWATI MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
6 FERRY ENGGAR PRATAMA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
7 FINDIYA FAALIH FAUZAN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
8 GEMA SITI BARIROH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
9 HAFIZ BACHTIAR MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
10 JUANDA KUSUMA PRATAMA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
11 MUHAMMAD LUNANG ABIMANYU MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
12 NADIAH ISNI AZZAHRA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
13 NURUL FALAH ISNAENI MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
14 RISKA SUCI ANINGSIH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
15 RISKA DINA NUR INAYAH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
16 RIZKI SEPTIA SAPUTRA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
17 RIZQI NURHAYATI MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
18 SANDIKA GALIH SAPUTRA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
19 SEPTA ADIANSYAH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
20 SHOFIYYA HANA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
21 WAHYU PUTRA KUSUMAH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
 DATA SISWA DAN NOMOR SERI IJAZAH

KORWILCAM DINDIK : Patikraja

TAHUN PELAJARAN : 2018/2019

NO NAMA SISWA NAMA SEKOLAH

1 AHADA IBAD EL RAHMAN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
2 AILA AZZURA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
3 ANDRA RAMADHANU MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
4 ANNISA WARDANI MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
5 FADILLA AL KALIFA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
6 FADLAN SYAH MAULANI MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
7 FARKHAN ABDILLAH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
8 FLORISHA FATHIA RAHMA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
9 GALIH ARYA WINATA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
10 HANIF AWALLUDIN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
11 ILHAM AMIRUL FATTAH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
12 YULIATI MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
13 KHOIRIRI AKHSAN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
14 NUR 'AFIIFAH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
15 NUR 'ATHIFAH MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
16 ONGKO TRI LAKSONO MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
17 PENDI KURNIAWAN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
18 PENDI SETIAWAN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
19 RAFLI DWI IRAWAN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
20 RAIHAN RIFAI MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
21 SALWA RIHHADATUL AISY MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
22 SANTO BAGAS NGUMBORO MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
23 TEGAR AZZA PAMBAYUN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
24 TRI THOBAKO'AN THOBIQ MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
25 WILDAN AWALUDDIN MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
26 WISNU DANUTIRTO NEGORO MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
27 ZAHRA INDAH PRASTIKA MI Muhammadiyah Kedungwuluh Lor
 Form-5

A DAN NOMOR SERI IJAZAH

NOMOR SERI IJAZAH KURIKULUM

001/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
002/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
003/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
004/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
005/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
006/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
007/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
008/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
009/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
010/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
011/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
012/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
013/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
014/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
015/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
016/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
017/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
018/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
019/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
020/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP
021/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2018 KTSP

……………., ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Koordinator Korwilcam Dindik

……………………………..

…………………………
NIP
 Form-5

A DAN NOMOR SERI IJAZAH

NOMOR SERI IJAZAH KURIKULUM

001/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
002/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
003/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
004/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
005/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
006/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
007/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
008/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
009/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
010/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
011/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
012/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
013/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
014/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
015/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
016/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
017/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
018/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
019/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
020/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
021/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
022/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
023/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
024/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
025/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
026/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP
027/Mi.11.02.079/PP.01.1/06/2019 KTSP

……………., ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Koordinator Korwilcam Dindik

……………………………..

…………………………
NIP