PROPOSAL

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH

DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN 2019

Di buat oleh:

MADRASAH DINIYAH
ROUDLOTUL HUDA
DESA WANGKAL KEC. KREMBUNG
SIDOARJO
 MADRASAH DINIYAH ROUDLOTUL HUDA
DESA WANGKAL KECAMATAN KREMBUNG
ALAMAT : Ds Wangkal RT 08 RW 04 Krembung Sidoarjo

Sidoarjo, Mei 2018.

Kepada
Nomor : 15/MDTAK-E/V/2018 Yth. : Bapak Bupati Sidoarjo
Sifat : Penting Melalui Dinas Pendidikan
Lampiran : 1 bendel Kabupaten Sidoarjo
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di Sidoarjo
Bosda Madin / Insentif Guru
Swasta Tahun 2019

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan Mutu layanan Pendidikan di

Lembaga / Sekolah kami , dengan ini kami mengajukan permohonan
Bantuan Operasional Sekolah Daerah untuk Madrasah Diniyah / Insentif
Guru melalui Program Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan
Guru Swasta. Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy Surat Keputusan Kemenkumham
2. Foto Copy Ijin Operasional
3. Foto Copy Bukti Pengiriman data Emis
4. Foto Copy Rekening Bank Jatim atas nama lembaga/Sekolah
5. Foto Copy KTP Kepala Sekolah / Madrasah
6. Data siswa / warga belajar
7. Data Guru Calon penerima insentif
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan Bapak kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Lembaga/Sekolah
Materai Rp.6.000,-

Nanang Wahyudi
 DAFTAR NAMA SANTRI
MADRASAH DINIYAH TINGKAT…………………………
TAHUN PELAJARAN : ……….. / ……….

DAN GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2013

Nama Madin : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………….
Kelas : (disi kelas Madin)

Jenis Nomor
Tempat Tanggal Kelas
No Nama Santri Kelamin Induk Nama Orang Tua Alamat Rumah
Lahir Lahir
L P Siswa Formal Madin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 Sidoarjo ………………………, 2018

Kepala Madrasah Diniyah

……………………………

Catatan:
1. Usia maksimal santri tingkat Ula/Awwaliyah 15 tahun dan Tingkat wustho maksimal 19 tahun.
2. Data Santri dan Guru disetorkan dalam bentuk softcopy (Format Excel) dan hardcopy.
 DAFTAR NAMA GURU
MADRASAH DINIYAH TINGKAT ………………
TAHUN PELAJARAN : ……….. / ……….
N GURU SWASTA (BPPDGS) TAHUN 2012

Nama Madin : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………….

JENIS PENDIDIKA
NO NAMA PENERIMA MENGAJAR ALAMAT PENERIMA NIK / NO KTP NAMA MADIN
KELAMIN N TERAKHIR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Sidoarjo ………………………, 2018

Kepala Madrasah Diniyah

……………………………
Catatan :
Data Guru Wajib di lampiri Foto Copy KTP
 SURAT PERNYATAAN / PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nanang Wahyudi
Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah
Alamat : Ds Wangkal Rt 08 Rw 04 Krembung Sidoarjo

Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 tahun 2011 dan UU
Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) serta Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 39 Tahun 2012 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 32 Tahun 2011 Tentang Pedoman Pemberian Hibah Dan Bantuan Sosial yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah. Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami sebagai Penerima Hibah/Bantuan Program Bantuan Operasional Daerah (BOSDA)
untuk Madrasah Diniyah tahun 2019 bertanggungjawab terhadap penggunaan dana
tersebut sesuai dengan Buku Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Daerah (BOSDA)
untuk Madrasah Diniyah dan Perundang – undangan yang berlaku.
2. Kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia mengganti kerugian Negara yang
timbul akibat penyalahgunaan dana Bantuan Operasional Daerah (BOSDA) untuk
Madrasah Diniyah yang kami lakukan dan untuk kemudian menyetorkan ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup, untuk
kemudian dipergunakan sebagaimana mestinya

Sidoarjo, Mei 2018

Kepala Madrasah Diniyah

Materai Rp. 6.000

Nanang Wahyudi