HIMPUNAN KELUARGA ALUMNI MTsN 4 LEBAK

PANITIA PELAKSANA TAHUN 2023

Sekretariat: Pusat Kegiatan Pemuda, MTsN Pasirbungur/MTsN 4 Lebak
Jl. Raya Leuwidamar KM. 12 Pasirbungur, Rangkasbitung – Banten
Email: alumnimtsn4lebak@gmail.com CP: Ridwan Fauzi (083813226019),
SN. Rosi Rahmawati (085710808164)

Nomor : 02/SR/HIKAM/IP/I/2023
Lampiran : Surat Pernyataan Peserta Perwakilan Lomba
Hal : Undangan Perlombaan

Yth.
Kepala sekolah SD Negeri…………………………………
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya, semoga kita
selalu dalam limpahan Iman dan keindahan bertawakkal kepada-Nya. Sehubungan dengan akan
diadakannya kegiatan lomba dalam memperingati Semarak Ramadhan 1444 H Tingkat SD/MI
yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : 16 April 2023

Waktu : 08.00 – 15.00 WIB
Jenis Perlombaan :
1. Fashion Show
2. Pildacil
3. Lomba Cerdas Cermat
Tempat : MTs Negeri 4 Lebak
Maka kami selaku pelaksana bermaksud memohon izin kepada bapak/ibu dapat mengirimkan
perwakilan siswa/i sebagai peserta untuk mengikuti lomba tersebut. Terlampir surat pernyataan
peserta perwakilan.
Mengingat pentingnya kegiatan ini, besar harapan kami agar permohonan izin dapat
diperkenankan, sehingga kegiatan ini dapat terlaksana. Atas perhatian dan dukungannya, kami
ucapkan terima kasih.
Cimarga, 10 April 2023
Sekretaris, Ketua Pelaksana

Rosi Rahmawati Ridwan Fauzi

Mengetahui,

Barin Barlian SE.,MM

 HIMPUNAN KELUARGA ALUMNI MTsN 4 LEBAK
PANITIA PELAKSANA TAHUN 2023
Sekretariat: Pusat Kegiatan Pemuda, MTsN Pasirbungur/MTsN 4 Lebak
Jl. Raya Leuwidamar KM. 12 Pasirbungur, Rangkasbitung – Banten
Email: alumnimtsn4lebak@gmail.com CP: Ridwan Fauzi (083813226019),
SN. Rosi Rahmawati (085710808164)

SURAT PERNYATAAN PESERTA PERWAKILAN LOMBA

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………
NIP : ...............................................................................
Jabatan : ………………………………………………........
Sekolah : ……………………………………………………
Alamat Sekolah : ................................................................................
................................................................................
Menyatakan bahwa nama Siswa/i berikut ini :
NO NAMA TTL MATA LOMBA
DIIKUTI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Bersedia mewakili sekolah untuk mengikuti kegiatan lomba tersebut diatas dan bersedia
mengikuti ketentuan yang diberlakukan oleh pihak penyelenggara/panitia.
Cimarga,...../......../2023
Yang Bertanda Tangan
Mengetahui,
Peserta Kepala Sekolah

Nama Lengkap Nama Lengkap & Cap Sekolah

NIP.

*Kosongkan Yang Tidak Perlu