PENGURUS KABUPATEN

PURNA PASKIBRAKA INDONESIA

PANGANDARAN
Sekretariat : Jl. Tiwar, Dusun Kedungrejo Rt 02 Rw 01, Pangandaran, Kab. Pangandaran

Pangandaran, 10 September 2023

Kepada
Nomor : SUM.054/PPI-09.27/IX/2023 Yth. 1. Kepala SMP/MTs
Lampiran : 1 Berkas 2. Kepala SMA/SMK/MA
Perihal : Undangan Penerimaan Calon Se – Kabupaten Pangandaran
Anggota PASKIBRA Kab. Pangandaran di
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan Program Kerja Pengurus Purna Paskibraka Indonesia (PPI)
Pangandaran, kami bermaksud menyelenggarakan kegiatan “Penerimaan Calon
Anggota Paskibra Tahun Angkatan 2024”. Adapun kegiatan akan dilaksanakan
pada:

Hari : Minggu
Tanggal : 19 November 2023
Pukul : 07.00 s/d Selesai
Tempat : Gor SMA Negeri 1 Parigi

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami harap agar Bapak/Ibu untuk

berkenan untuk mengikut sertakan siswa/i anggota Paskibra dari sekolah
Bapak/Ibu. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
KABUPATEN PANGANDARAN
Ketua Sekretaris

SATRIO, S.Pd ADE NUR KHALIZAH R.

NRA. 2009 0920 034 NRA. 2017 0927 004
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Jl. Tiwar, Dusun Kedungrejo Rt 02 Rw 01, Pangandaran, Kab. Pangandaran

Lampiran I
PETUNJUK TEKNIS PENERIMAAN CALON ANGGOTA PASKIBRA
TINGKAT SMP/MTs DAN SMA/SMK/MA
KABUPATEN PANGANDARAN TAHUN ANGKATAN 2024

1. Calon Anggota Paskibra Kabupaten Pangandaran Angkatan Tahun 2024 adalah siswa/I
Tingkat VII SMP/MTs dan Tingkat X SMA/SMK/MA Negeri/Swasta yang sehat jasmani
dan rohani;
2. Bagi Sekolah yang merintis Calon Anggota Paskibra diperbolehkan siswa/I Tingat VIII
dan/ Tingkat XI, akan tetapi diutamakan Tingkat VII dan/atau Tingkat X;
3. Mengisi Biodata dan Surat Izin Orang Tua diserahkan pada saat pendaftaran;
4. Menyerahkan Surat Pengantar dari Kepala Sekolah;
5. Penyerahan Administrasi dan Pembayaran dikumpulkan paling lambat pada :
Hari : Minggu
Tanggal : 19 November 2023
Waktu : 07.00 s/d Selesai
Tempat : Gor SMA Negeri 1 Parigi
Dengan Menghubungi : 1. Ade Nur Khalizah (Sekretaris Panitia) 0852-9993-2408
2. Indry Wulandari (Bendahara Panitia) 0822-1664-7017
6. Menyerahkan Administrasi Calon Anggota , dengan perincian sebagai berikut :
a. Biodata Peserta;
b. Surat Izin Orang Tua/Wali;
c. Surat Pengantar dari Kepala Sekolah;
d. Administrasi kegiatan sebesar Rp. 30.000.-/siswa; (fasilitas yang didapatkan :
Lencana Capas, Berhak mengikuti lomba-lomba yang ada, Pembinaan Selama Capas
dan menambah teman/relasi antar sesama Capas se Kabupaten Pangandaran)
e. Berkas di atas dimasukan ke dalam Map Merah (SLTA) Map Biru (SLTP) /per sekolah
dan diserahkan kepada panitia pada saat check - in di lokasi Kegiatan;
7. Pembayaran administrasi dapat transfer melalui Bank BSI 7252397838 a.n. Indry
Wulandari, ataupun tunai di hari pelaksanaan kegiatan.
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Jl. Tiwar, Dusun Kedungrejo Rt 02 Rw 01, Pangandaran, Kab. Pangandaran

Lampiran II
BIODATA CALON ANGGOTA PASKIBRA
KABUPATEN PANGANDARAN
ANGKATAN TAHUN 2024

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ……………………………………………………………
Nama Panggilan : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………....
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Agama : ……………………………………………………………
Alamat : Dsn. ……………………………………………………
RT…….. RW………. Desa . ………………………
Kecamatan …………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………...
Alamat : Dsn. …………………………………………………....
RT…….. RW………. Desa . ………………………
Kecamatan ………………………………………….
Sekolah : ……………………………………………………………
Tinggi Badan : ………….cm, Berat Badan : …………………kg.
Penyakit Pernah diderita : 1…………………………………………………………..
2…………………………………………………………..

B. DATA AKTIVITAS

1. Kesenian / olahraga yang dikuasai :

Pas Photo
………………………………………………………. 3x4
2. Prestasi yang diraih :
……………………………………………………….
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Jl. Tiwar, Dusun Kedungrejo Rt 02 Rw 01, Pangandaran, Kab. Pangandaran

Lampiran III

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari :

Nama : …………………………………………………………………..
Sekolah : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. HP Orang Tua : …………………………………………………………………...

Menyatakan dengan ini tidak keberatan dan mengizinkan anak Kami untuk menjadi Calon Anggota
Paskibra Kabupaten Pangandaran Angkatan Tahun 2024 dengan catatan :
1. Selama kegiatan anak Kami akan mematuhi ketentuan-ketentuan disiplin yang bersifat
edukatif;
2. Anak kami akan mengikuti kegiatan Paskibra selama kegiatan tersebut tidak mengganggu
kegiatan belajar mengajar di Sekolah;
3. Anak kami akan mematuhi aturan-aturan Paskibra yang bersifat edukatif;
4. Bersedia menyerahkan Administrasi Calon Anggota Paskibra;

Hormat Kami,
Orang Tua / Wali Siswa,

_______________________________
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Jl. Tiwar, Dusun Kedungrejo Rt 02 Rw 01, Pangandaran, Kab. Pangandaran

Lampiran IV

NOMINATIF DAFTAR PESERTA

CALON ANGGOTA PASUKAN PENGIBAR BENDERA (PASKIBRA)
KABUPATEN PANGANDARAN ANGKATAN TAHUN 2024

Sekolah / Satuan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Wilayah : ……………………………………………………………………………………………………………..
Nama Pembina : ……………………………………………………………………………………………………………..
No HP : ……………………………………………………………………………………………………………..

No. Nama Lengkap L/P Tempat Tanggal Lahir

Mengetahui,
Kepala ……………………………. Pembina Paskibra,

___________________________ ________________________
NIP : NIP: