PENGURUS KABUPATEN

PURNA PASKIBRAKA INDONESIA

PANGANDARAN
Sekretariat : Dusun Kedungrejo RT002/RW001 Desa Wonoharjo, Pangandaran, Jawa Barat 46396

Pangandaran, 03 November 2022

Nomor : SUM.051/PPI-27/XI/2022
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Undangan Penerimaan
Calon Anggota Paskibra (CAPAS)
Tingkat SMP/MTs dan SMA/SMK/MA
Se – Kabupaten Pangandaran Tahun Angkatan 2023

Kepada Yth.
1. Kepala SMP/MTs/sederajat Kab. Pangandaran
2. Kepala SMA/SMK/MA/Sederajat Kab. Pangandaran
di
Tempat

Disampaikan dengan hormat, Dalam rangka melaksanakan program kerja pengurus Purna Paskibraka
Indonesia Kabupaten Pangandaran, maka kami akan menyelenggarakan kegiatan “Penerimaan Calon
Anggota Paskibra (PENCAPAS) Kabupaten Pangandaran Tahun Angkatan 2023” Tingkat SMP/MTs
dan SMA/SMK/MA Se-Kabupaten Pangandaran pada :

Hari : Minggu
Tanggal : 20 November 2022
Waktu : 07.00 WIB s.d selesai
Tempat : SMA NEGERI 1 PARIGI

Berdasarkan hal tersebut di atas, kami mengundang siswa/i calon anggota Paskibra di sekolah Bapak/Ibu
untuk dapat berpartisipasi pada kegiatan dimaksud. Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Panitia Sekretaris

Edvard Alif Misbahhudin

NRA. 2018.09.27.023 NRA. 2019.09.27.023

Mengetahui,
PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
KABUPATEN PANGANDARAN

SATRIO, S.Pd
NRA. 2009.09.20.034
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Dusun Kedungrejo RT002/RW001 Desa Wonoharjo, Pangandaran, Jawa Barat 46396

Lampiran I
PETUNJUK TEKNIS
PENERIMAAN CALON ANGGOTA PASKIBRA KABUPATEN PANGANDARAN
ANGKATAN TAHUN 2023

1. Pendaftaran Peserta
a) Hari : Senin s.d Sabtu
b) Tanggal : 07-19 November 2022
c) Waktu : 08.00-21.00 wib
d) Tempat : - Soft File : Aplikasi Whatsapp Nomor 081223510409 (Vicky Bachtiar)
- Hard File : SMAN 1 Parigi pada saat pelaksanaan

2. Waktu Dan Tempat Pelaksanaan

a) Hari : Minggu
b) Tanggal : 20 November 2022
c) Waktu : 07.00 s.d selesai wib
d) Tempat : GOR SMAN 1 PARIGI
e) Pakaian : - Capas : Pakaian Seragam Anak Sekolah (PSAS Lengkap)
- Paskibra : PDH Lengkap + PDL Kecabangan

3. Biaya Penerimaan CAPAS

1) Tingat SLTP
Pendaftaran peserta sebesar Rp. 30.000,- dan akan mendapatkan fasilitas Lencana Calon
Anggota Paskibra Kabupaten Pangandaran.
2) Tingkat SLTA
Pendaftaran peserta sebesar Rp. 50.000,- dan akan mendapatkan fasilitas Lencana Calon
Anggota Paskibra dan Sabuk Paskibra Kabupaten Pangandaran

4. PERSYARATAN CALON ANGGOTA PASKIBRA (CAPAS)

a) Sehat jasmani dan rohani
b) Peserta adalah siswa siswi yang duduk di dikelas VII bagi SLTP dan kelas X bagi SLTA (kecuali sekolah
perintis boieh kelas diatasnya);
c) Membayar biaya administrasi;
d) Mengisi formulir pendaftaran;
e) Surat tugas dari masing-masing sekolah;
f) Surat izin orangtua/wali;
g) Setiap berkas di masukkan ke dalam map warna merah untuk SLTA dan Warna Biru untuk SLTP per
satuan/sekolah dan diserahkan oleh masing-masing Pembina/senior kepada Panitia pada saat daftar
ulang/chek in peserta;
h) Untuk pendaftaran kolektif harap mengirimkan soft file nya kepada panitia kegiatan melalui Aplikasi
Whatsapp dengan nomor 081223510409 paling lambat tanggal 19 November 2022;
i) Membawa alat tulis;
j) Membawa alat sholat;
k) Membawa makanan (roti dan air minera);
l) Tidak di perkenankan membawa/memakai perhiasan dan aksesoris pada saat pelaksaaan kegiatan;
m) Bagi yang membawa kendaraan pribadi dan alat komunikasi menjadi tanggung jawab individu;
n) Membawa obat-obatan pribadi bagi yang mempunyai riwayat penyakit;
o) Mengikuti Lomba –lomba Penerimaan CAPAS (bisa dilihat di Juklak & Juknis);
p) Untuk pembayaran dilakukan secara kolektif oleh Pembina nya atau seniornya kepada Panitia kegiatan
Penerimaan Capas Kabupaten Pangandaran Angkatan Tahun 2023 saudara Vicky Bachtiar (No.Rekening
Bank BRI 089301043682535) dan dimohon segera melakukan konfirmasi pembayaran ke Nomor
Whatsapp 081223510409 (pembayaran dilakukan dengan metode transfer dan tidak dianjurkan untuk
dititipkan).
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Dusun Kedungrejo RT002/RW001 Desa Wonoharjo, Pangandaran, Jawa Barat 46396

Lampiran II (Contoh)

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

PESERTA CALON ANGGOTA PASKIBRA
TINGKAT SMP/MTS DAN SMA/SMK/MA
KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN ANGKATAN 2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………
Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………
Nomor Hp : …………………………………………………………………
Orang Tua/Wali dari : …………………………………………………………………
Nama siswa : …………………………………………………………………
Sekolah : …………………………………………………………………
Kelas : …………………………………………………………………

Menyatakan untuk :
1. Mengizinkan anak saya ikut serta mengikuti kegiatan Penerimaan Calon Anggota Paskibra
Kabupaten Pangandaran. Mengarahkan dan mendukung anak saya untuk selalu mengikuti
ketentuan yang berlaku dan mentaati prokes Covid-19.
2. Bersedia menanggung resiko yang terjadi di kegiatan tersebut.
Demikian surat pernyataan ini di buat secara sadar dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pangandaran,...........................20...
Orang Tua Peserta

(..........................................................)
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Dusun Kedungrejo RT002/RW001 Desa Wonoharjo, Pangandaran, Jawa Barat 46396

Lampiran III (Contoh)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

PENERIMAAN CALON ANGGOTA PASKIBRA
TINGKAT SMP/MTS DAN SMA/SMK/MA
KABUPATEN PANGANDARAN
TAHUN ANGKATAN 2023

a) Nama Lengkap :........................................................................................................

b) Jenis Kelamin :........................................................................................................
c) Tempat, Tgl lahir :........................................................................................................
d) Asal Sekolah :........................................................................................................
e) Alamat Sekolah :........................................................................................................
f) Nomor Hp/WA :........................................................................................................
g) Nama Ayah & Ibu :........................................................................................................
h) Pekerjaan orangtua :........................................................................................................
i) Alamat rumah :........................................................................................................
j) Hobbi :........................................................................................................
k) Prestasi yang diraih :........................................................................................................
l) Riwayat Penyakit :........................................................................................................
m) Tinggi Badan :........................................................................................................
n) Berat Badan :........................................................................................................
o) Motivasi mengikuti kegiatan
Penerimaan Calon Anggota Paskibra
:.......................................................................................................

Pangandaran............................2022
Peserta
Foto

3x4

......................................
 PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Dusun Kedungrejo RT002/RW001 Desa Wonoharjo, Pangandaran, Jawa Barat 46396

Lampiran IV (Contoh)
FORMAT PENDAFTARAN KOLEKTIF
PENERIMAAN CALON ANGGOTA PASKIBRA (CAPAS)
ANGKATAN TAHUN 2023

Nama Sekolah : …………………………………..

Korwil : …………………………………..
Jml Peserta : …………………………………..
TEMPAT, TANGGAL
NO NAMA LENGKAP L/P NO HANDPHONE KET
LAHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Ket :
- Pengisian daftar kolektif harap untuk di ketik dan menggunakan nama lengkap
- Pengiriman dalam bentuk pdf dan exel
…………………………………….2022
Pembina Paskibra,

………………………………..
PENGURUS KABUPATEN
PURNA PASKIBRAKA INDONESIA
PANGANDARAN
Sekretariat : Dusun Kedungrejo RT002/RW001 Desa Wonoharjo, Pangandaran, Jawa Barat 46396