PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

SEKRETARIAT DAERAH
JalanGubernurSuryo No.1 SidoarjoKodePos 61211
Telepon. (031) 8921946,8921960,8921853Faks. (031) 8941145
Email : setda@sidoarjokab.go.id Website :www.sidoarjokab.go.id

Sidoarjo, 08 Mei 2023

Kepada
Nomor : 440/4593/438.5.2/2023 Yth Sdr. 1. Camat
Sifat : Penting 2. Kepala Puskesmas
Lampiran :1 Se Kab-Sidoarjo
Hal : Pemberitahuan Penilaian di
Kelompok ASMAN TOGA dan SIDOARJO
Akupresur Tingkat Kabupaten

Dalam rangka pembinaan dan peningkatan inovasi serta pemberdayaan

kelompok asuhan mandiri pemanfaatan TOGA (Taman Obat Keluarga) dan
Akupresur, bersama ini diharapkan partisipasi kelompok asuhan mandiri yang
ada di masing-masing kecamatan dalam kegiatan “Penilaian Kelompok Asuhan
Mandiri Pemanfaatan TOGA dan Akupresur di Kabupaten Sidoarjo Tahun 2023”,
dengan tema Peran Kelompok Asuhan Mandiri dalam mendukung Program
Prioritas Nasional Bidang Kesehatan, Adapun jadwal pelaksanaan kegiatan
penilaian yaitu pada ;
1. Pendaftaran Peserta mulai tanggal 24 Juli 2023 (formulir sebagaimana
terlampir.
2. Pengumpulan profil kelompok (dalam bentuk soft file dan video berdurasi
maksimal 5 menit). Profil ditujukan kepada Dinas Kesehatan Kab.Sidoarjo
(Seksi yankestrad) email : yankestradsidoarjo@gmail.com
3. Pemaparan profil dilaksanakan pada Minggu ke III bulan Agustus 2023.
4. Verifikasi Lapangan dilaksanakan pada Minggu ke IV bulan September
sampai dengan Minggu ke II Bulan Oktober.

Demikian atas perhatiannya disampaikan Terimakasih

Pj. SEKRETARIS DAERAH

ANDJAR SURJADIANTO, S.Sos., CGCAE

Pembina Utama Muda
NIP 197009261990031005

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrEsesuaidenganUndangUndang
No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik, tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.
-
 Lampiran Surat
Nomor : 440/4593/438.5.2/2023
Tanggal : 08 Mei 2023

FORMULIR PENDAFTARAN
PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI TOGA DAN AKUPRESUR
KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2023

NAMA KELOMPOK : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………..

Nomor SK KaDesa/ Lurah : ………………………………………………………………..

Puskesmas Pembina : ………………………………………………………………..

Nama Kader : ………………………………………………………………..

Anggota Kelompok Asman :

KETUA : ………………………………………………………………..

Sekretaris : ………………………………………………………………..

Bendahara : ………………………………………………………………..

Anggota :

1. ……………………………..

2. ……………………………..

3. …………………………….

4. …………………………….

5. …………………………….

6. …………………………….

7. …………………………….

Sidoarjo, 2023
Mengetahui : Kepala Puskesmas………………
Camat ………………………

………………………………… …………………………………….

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrEsesuaidenganUndangUndang
No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik, tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrEsesuaidenganUndangUndang
No 11 Tahun 2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik, tandatangansecaraelektronikmemilikikekuatanhukumdanakibathukum yang sah.