FORMAT-10

TINGKAT PROVINSI

KUESIONER
PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL
MELAUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI GUBERNUR

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Kuesioner diisi oleh Gubernur
 Gubernur diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban yang
sesuai.

IDENTITAS
Nama Gubernur :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :

No PERTANYAAN
INDIKATOR INPUT
1. Apakah Gubernur menerbitkan surat keputusan tentang tim penyelenggara/
tim Panitia Penilaian Kelompok Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional ?
(lampirkan)
a. Ada
b. Tidak ada

2 Apakah Gubernur mengeluarkan surat keputusan tentang penetapan

pemenang Penilaian Kelompok Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional ?
a. Ya
b. Tidak ada
3 Apakah Gubernur menerbitkan SK/Surat Edaran yang terkait dengan asuhan

1
 mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur?
Misalnya, SK/SE tentang setiap warga harus memiliki TOGA dihalamannya,
atau setiap institusi pemerintah mewajibkan minum jamu pada saat rapat, atau
semua hotel harus menyediakan minuman jamu, dll
a. Ada
b. Tidak ada
4 Apakah Pemerintah daerah merencanakan kegiatan yang terkait
pengembangan asuhan mandiri kesehatan tradisional?
a. Ada (sebutkan)
b. Tidak ada
5 Apakah Gubernur mefasilitasi kemitraan dengan lintas sektor terkait dalam
mengembangkan Asuhan Mandiri?sebutkan
a. Ada
b. Tidak ada