TINGKAT KECAMATAN FORMAT-

KUESIONER
PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL
MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR
BAGI KEPALA DESA/LURAH

PETUNJUK PENGISIAN
 Sebelum menjawab pertanyaan, harap mengisi kolom identitas.
 Kuesioner diisi oleh Kepala Desa/Lurah
 Kepala desa/lurah diminta untuk menjawab secara tertulis dan memilih jawaban
yang sesuai.

IDENTITAS
Nama Kepala Desa/Lurah :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No PERTANYAAN
INDIKATOR INPUT
1 Adakah Sumber pembiayaan untuk mendukung kegiatan asuhan mandiri
pemanfaatan TOGA dan akupresur? Sebutkan sumber biayanya (Lampirkan
Bukti)
a. Pemerintah dan swasta
b. Pemerintah atau swasta
c. Tidak ada

1
2 Apakah Kepala Desa/Lurah menjalin kemitraan dengan lintas sektor dalam
pengembangan asuhan mandiri kesehatan tradisional? Perlihatkan bukti
kemitraan.
a. Ada
b. Tidak
3 Apakah Saudara mengeluarkan kebijakan terkait dengan pembinaan asuhan
mandiri kesehatan tradisional? (Bukti surat edaran atau kebijakan lainnya?
a. Ada
b. Tidak
4 Apakah Saudara menerbitkan SK Kelompok Asuhan mandiri pemanfaatan
TOGA dan akupresur? (lampirkan)
a. Ya
b. Tidak
INDIKATOR PROSES
5 Apakah disetiap RW di wilayah kerja Desa/Kelurahan sudah memiliki
kelompok asuhan mandiri?
a. Ya
b. Tidak
6 Berapa persen RW di wilayah saudara yang sudah memiliki kelompok Asuhan
Mandiri? Jumlah RW yang memiliki SK Asman x 100%
Jumlah seluruh RW di wilayah Desa/Kelurahan

a. lebih dari 25 %
b. 10% – 24%
c. kurang dari 10 %