INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI

PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI GUBERNUR

PETUNJUK
1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk melakukan penilaian Kepada Gubernur

2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk.

Nama Gubernur :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi

Kriteria
Gubernur sebagai penentu kebijakan pengembangan pemberdayaan melalui asuhan mandiri kesehatan tradisional di provinsinya

Pokok Pikiran
1. Gubernur sebagai kepala daerah
2. Gubernur memiliki Organisasi Perangkat Daerah terkait dalam pengembangan pemberdayaan masyarakat melalui asuhan mandiri kestrad
3. Gubernur mengeluarkan kebijakan di daerahnya
4. Gubernur menjalankan amanat undang-undang dalam mendukung upaya pemberdayaan masyarakat melalui Asman Kestrad

Telusur Dokumen
No Elemen Penilaian Kriteria Penilaian
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7
1 Gubernur mengeluarkan surat Gubernur, Sekda, Bukti dokumen yang Dokumen Surat keputusan SK Gubernur (Pilih salah satu
keputusan tentang tim Bappeda dikeluarkan oleh Gubernur Gubernur tentang tim No Nilai
jawaban)
penyelenggara/tim penilai asuhan terkait dengan pembetukan penyelenggara/tim penilai
mandiri kesehatan tradisional tim penyelenggara/tim asuhan mandiri kesehatan
penilai asuhan mandiri tradisional 1 Ada 100
kesehatan tradisional
2 Tidak 25

2 Gubernur mengeluarkan surat
keputusan tentang penetapan
pemenang penilaian asuhan mandiri
kesehatan tradisional
Gubernur, Sekda, Bukti dokumen yang Dokumen Surat keputusan
Bappeda dikeluarkan oleh Gubernur Gubernur tentang SK Gubernur (Pilih salah satu
No Nilai
terkait dengan penetapan penetapan pemenang jawaban)
pemenang penilaian penilaian asuhan mandiri
asuhan mandiri kesehatan kesehatan tradisional
tradisional

2
No GubernurElemen
mengeluarkan surat
Penilaian
keputusan tentang penetapan
pemenang penilaian asuhan mandiri
1 2
kesehatan tradisional
3 Gubernur mengeluarkan surat
keputusan atau surat edaran terkait Bappeda
kegiatan asuhan mandiri kesehatan
tradisional
4 Pemerintah daerah merencanakan
kegiatan terkait dengan
pengembangan asuhan mandiri
kesehatan tradisional
5 Gubernur memfasilitasi kemitraan
dengan lintas sektor dalam
pengembangan asuhan mandiri
kesehatan tradisional
Telusur Dokumen
Gubernur, Sekda, Bukti dokumen yang Dokumen Surat keputusan Kriteria Penilaian
Bappeda dikeluarkan oleh Gubernur Gubernur tentang
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
terkait dengan penetapan penetapan pemenang
3 4
pemenang penilaian 5 mandiri
penilaian asuhan 6 7
asuhan mandiri kesehatan kesehatan tradisional
tradisional 1 Ada 100
2 Tidak 25
Gubernur, Sekda, Bukti dokumen yang Dokumen Surat keputusan
dikeluarkan oleh Gubernur atau surat edaran terkait SK/SE Gubernur (Pilih salah satu
terkait dengan kegiatan kegiatan asuhan mandiri No Nilai
jawaban)
asuhan mandiri kesehatan kesehatan tradisional
tradisional. Misalnya,
SK/SE tentang setiap warga
harus memiliki TOGA
dihalamannya, atau setiap 1 Ada 100
institusi pemerintah
mewajibkan minum jamu
pada saat rapat, atau
semua hotel harus
menyediakan minuman 2 Tidak 25
jamu, dll
Gubernur, Sekda, Bukti adanya perencanaan Dokumen perencanaan
Bappeda kegiatan pengembangan kegiatan dari SKPD No Perencanaan Kegiatan Nilai
asuhan mandiri kesehatan Provinsi terkait pada tahun
tradisional berjalan seperti yang
tertuang pada RPJMD atau
dokumen Musrenbang
1 Ada bukti dokumen 100
2 Tidak ada perencanaan 25
Gubernur, Sekda, Bukti adanya kemitraan Dokumentasi surat
Bappeda dengan lintas sektor dalam perjanjian kerja sama, No Kemitraan dengan lintas sektor Nilai
pengembangan asuhan laporan kegiatan bersama,
mandiri kesehatan dokumen rencana
tradisional, seperti Dinas pelaksanaan kegiatan Kemitraan dengan 3 atau lebih
1 100
Pertanian, Dinas bersama institusi
Perdaganagan, Koperasi,
Perguruan Tinggi, dll 2 Kemitraan < dari 3 institusi 50
3 Tidak ada kemitraan 25
NILAI INDIKATOR INPUT
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT (TOTAL NILAI X 20%)
 Telusur Dokumen
No Elemen Penilaian Kriteria Penilaian
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7

6 Kantor Gubernur memiliki TOGA
PENGAMATAN
Yang dimaksud TOGA di Gubernur adalah Jawaban pilih salah satu
adanya tanaman obat yang ditanam di
lingkungan Kantor Gubernur, yang ditata indah Nilai Perole
dan mempunyai nilai edukasi TOGA di Kantor Gubernur Nilai

Memiliki Tanaman Obat

tertata rapi dan ada label
100

Memiliki tanaman obat tidak

tertata rapi namun tidak ada
label atau memiliki tanaman 50
obat yang rapih tetapi tidak
memiliki label

Tidak Ada tanaman obat 25

NILAI PENGAMATAN

TOTAL NILAI (INDIKATOR INPUT 20% + PENGAMATAN )

Nama Penilai :
No.HP/ Email :
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :
 KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI
NFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI GUBERNUR

kesehatan tradisional di provinsinya

Nilai
Jawaban
Observasi Rekomendasi

8 9 10
 Nilai
Jawaban
Observasi Rekomendasi

8 9 10
 Nilai
Jawaban
Observasi Rekomendasi

8 9 10

Nilai Perolehan