INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIOMAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI TP PKK KECAMATAN

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai TP PKK Kecamatan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama TP-PKK Kecamatan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

TP PKK Kecamatan penggerak pemberdayaan masyarakat dalama asuhan mandiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan Akupresure pada kelompok asuhan mandiri

Pokok Pikiran

1. Melakukan pendampingan dalam pengembangan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan Akupresure di wilayahnya
2. Menggerakkan pemberdayaan masyarakat dalam asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan Akupresure di wilayahnya

INDIKATOR INPUT (20%)

N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomenda

O Penilaian Jawaban si
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. TP PKK Ketua TP Bukti dukungan Bukti No Dukungan TP PKK Nilai
Kecamatan PKK yang diberikan TP dokumentasi 1. Kecamatan kelompok
memberikan Kecamata PKK Kecamatan dukungan Asuhan Mandiri
dukungan n, anggota kepada kelompok dari TP PKK Kesehatan Tradisional
kepada TP PKK asuhan mandiri, Kecamatan (Pilih salah satu
kelompok Kecamata meliputi: kepada jawaban)
asuhan mandiri n 1.bibit tanaman kelompok Memberikan 3
2.peralatan Asman 1. dukungan atau lebih 100
tanaman, Memberikan kurang
3.pupuk,dll dari 3 dukungan
2. Tidak ada dukungan 50

3. 25
2. TP PKK Ketua TP Bukti kegiatan Bukti No Pendampingan ke Nilai
Kecamatan PKK pendampingan dokumen kelompok Asuhan
melakukan Kecamata yang dilakukan laporan Mandiri Kesehatan
pendampingan n, anggota oleh TP PKK kegiatan Tradisional
dalam TP PKK Kecamatan dalam pendamping 1. Ya, 1-3 bulan sekali 100
pengembangan Kecamata pengemabngan an atau Ya, 4-6 bulan sekali
asuhan mandiri n asuhan mandiri dokumentasi 2. Ya, >6 bulan sekali 50
kesehatan kesehatan kegiatan
tradisional tradisional pendamping 3. 25
kepada an kelompok
kelompok asuhan
mandiri
kesehatan
tradisional
3. TP PKK Ketua TP Bukti kegiatan Bukti No Pembinaan TP PKK Nilai
Kab/Kota PKK pembinaan yang dokumen Kabupate/Kota ke TP
melakukan Kecamata dilakukan oleh TP laporan PKK Kecamatan (Pilih
pendampingan n, anggota PKK kegiatan salah satu jawaban)
dalam TP PKK Kabupaten/Kota atau Ya, 1-3 bulan sekali
pengemabngan Kecamata kepada TP PKK dokumentasi Ya, 4-6 bulan sekali
asuhan mandiri n Kecamatan kegiatan Ya, >6bulan
kesehatan pembinaan 1. 100
tradisional
kepada 2. 50
kelompok
3. 25
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT
TOTAL NILAI INDIKATOR INPUT (NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT X20%)
Nama Penilai
No.HP/Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian
PENGAMATAN NILAI
4 Dapat menyajikan olahan ramuan dalam 25
bentuk langsung dikonsumsi (minum),
penggunaan luar (oles/balur) atau
penggunaan penguapan (ratus dan sauna)
12 Pengamatan keterampilan Tim Penilai dapat melihat keterampilan No Pengamatan Nil
terhadap Akupresure yang terhadap ketepatan menekan titik 1. Keluarga binaan dapat melakukan ai
sering dilakukan akupresure pada 2 (dua) tindakan pemanfaatan akupresure untuk mengatasi 10
akupresure yang dipilih. Jawaban pilih gangguan kesehatan ringan dengan benar 0
salah satu Keluarga binaan dapat melakukan
2. pemanfaatan akupresure untuk mengatasi
gangguan kesehatan ringan yang tepat
Keluarga binaan tidak dapat melakukan 50
pemanfaatan akupresure untuk mengatasi
 3. gangguan kesehatan ringan

25
JUMLAH NILAI PENGAMATAN (2)
NILAI TOTAL INDIKATOR OUTPUT (NILAI INDIKATOR OUTPUT (1) + NILAI PENGAMATAN (2) X 45%)
TOTAL NILAI GABUNGAN (INDIKATOR INPUT 20% + INDIKATOR PROSES 35% + INDIKATOR OUTPUT 45%)
Nama Penilai
No.HP/Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian

PENGAMATAN NILAI
10 Pengamatan terhadap No Pengamatan Nilai
. TOGA dirumah Keluarga Pengamatan tentang Tanaman Obat
Binaan yang ada dikeluarga binaan dan
Pemanfaatannya
1. Telah menanam dan memanfaatkkan ≥ 100
10 jenis tanaman obat dan berhubungan
dengan keluhan yang dialami dengan
Tim Penilai melihat jumlah jenis tanaman, keluarga
kesuburan, kerapihan dan keindahan 2. Telah menanam dan memanfaatkkan ≥ 50
10 jenis tanaman obat atau tidak
berhubungan dengan keluhan yang
dialami dengan keluarga
3. Telah menanam dan memanfaatkkan 25
kurang dari 10 jenis tanaman obat dan
berhubungan dengan keluhan yang
dialami dengan keluarga
2. Melihat kesuburan tanaman di keluarga
binaan
Batang dan akar kuat dan kokoh, terlihat 100
segar dan banyak menghasilakan daun
Batang dan akar tidak kuat dan kokoh, 50
terlihat segar dan banyak menghasilkan
daun
Batang dan akar tidak kuat dan kokoh, 25
tidak terlihat segar dan banyak
menghasilakn daun
Melihat keindahan tanaman sebagai
berikut:
1. Tertata dengan rapi dan indah 100
2. Tidak tertata dengan rapi dan indah 50
11 Terampil dalam No Terampil Nilai
. membuat ramuan untuk 1. Dapat memilih bahan ramuan yang akan 25
gangguan kesehatan digunakan seperti akar, rimpang, umbi,
ringan kulit, batang, batang kayu, daun, bunga,
buah atau seluruh tanaman (herbal)
2. Dapat menyiapkan alat yang akan 25

Keluarga binaan terlihat terampil dan benar
dalam memillih bahan, menyiapkan alat,
cara membuat ramuan dan cara
menyajikan, nilai diakumulasikan
3.
digunakan seperti periuk (kuali) dari
tanah liat, panci dari bahan gelas/kaca
atau stainless steel, pisau atau
spatula/pengaduk yang terbuat dari
bahan kayu, dan saringan dari bahan
plastik atau nilon
Dapat meramu dan mengolah tanaman 25
obat seperti rebusan/godogan, seduhan,
atau perasan

INDIKATOR OUTPUT (45%)

NO Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Pengetahuan 3keluarga 1.Bukti 1.Buku No Pilih salah satu Nilai
keluarag binaan pengetahuan Petunjuk 1. jawaban
terhadap keluarga binaan Praktis 100
khasiat, terhadap khasiat Pemanfaata Dapat menyebutkan
Tanaman obat tanaman obat n TOGA dan dengan benar lebih
2.Pengetahuan Akupresure. 2. dari 10 jenis tanaman
keluarga binaan 2.Buku obat dan khasiatnya 50
tentang pedoman Dapat menyebutkan
tanaman obat lain terkait dengan benar 5-10
yang berbahaya dengan 3. jenis tanaman obat
untuk pemanfaata dan khasiatnya 25
dikonsumsi (biji n Tanaman Dapat menyebutkan
saga, kecubung, Obat dengan benar kurang
kembang teleng, dari 5 jenis tanaman
tapak dara) obat dan khasiatnya
7. Pengetahuan 3keluarga Bukti keluarga 1.Buku No Pilih salah satu Nilai
keluarga binaan binaan Petunjuk 1. jawaban 100
terkait degan memahami cara Praktis Keluarga binaan dapat
peralatan yang pemilihan Pemanfaata menyebutkan lebih
digunakan peralatan yang n TOGA dan dari 3 jenis peralatan
dalam meramu boleh digunakan Akupresure yang tidak boleh
tanaman obat dalam membuat 2.Buku 2. digunakan dalam 50
ramuan Pedoman membuat ramuan
lain terkait Keluarga binaan dapat
dengantan menyebutkan 2-3 jenis
Tanaman peralatan yang tidak
Obat 3. boleh digunakan 25
dalam membuat
 ramuan
Keluarga binaan dapat
menyebutkan 1 jenis
peralatan atau tidak
dapat menyebutkan
alat yang tidak boleh
digunakan dalam
membuat ramuan
8. Pemanfaatan 3keluarga Bukti Produk No Keluarga Nilai
hasil TOGA pemanfaatn keluarga memanfaatkan TOGA
untuk hasil TOGA binaan untuk meningktakan
meningkatkan untuk dalam ekonomi keluarga
ekonomi meningkatkan pemanfaata 1. Memiliki ≥ 3 produk 100
keluarga ekonomi n TOGA atau lebih yang
keluarga untuk meningkatkan
meningkatka ekonomi keluarga
n ekonomi 2. Memiliki < 3 produk 50
keluarga yang meningkatkan
ekonomi keluarga
3. Tidak ada 25

INDIKATOR PROSES (35%)

NO Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Kegiatan 3keluarga Bukti adanya Dokumentas No Pembinaan kader ke Nilai
pembinaan dari pembinaan i dari keluarga binaan (Pilih
kader terkait kader kepada kegiatan salah satu jawaban)
dengan kegiatan keluarga binaan pembinaan 1. Ada, 1-3 bulan sekali 100
asuhan mandiri dalam yang diikuti 2. Ada, 4-6 bulan sekali 50
kesehatan pengembangan oleh 3. Ada, > 6 bulan sekali 25
tradisional asuhan mandiri keluarga
melalui binaan,
pemanfaatan dapat
toga dan berupa
Akupresure catatan
kehadiran
keluarga
binaan,
catatan
kegiatan
keluarga
binaan atau
dokumentasi
kegiatan.
3. Keterampilan 3keluarga Sumber Buku Dokumentas No Jawaban bisa lebih Nilai
akupresure yang pengetahuan catatan i sumber dari satu, nilai
diperoleh dari keluarga keluarga pengetahua diakumulasikan
keluarga binaan binaan tentang binaan dari n keluarga 1. 3 sumber 100
dalam pemanfaatan oerientasi binaan 2. pengetahuan 50
mengembangka akuoresure yang dalam 3. 2 sumber 25
n asuhan diselenggara pemanfaata pengetahuan
mandiri kan n 1 sumber
kesehatan puskesmas akupresure pengetahuan
tradisional atau catatan seperti buku
keluarga petunjuk
binaan pada praktis
saat pemanfaata
penyuluhan n TOGA dan
oleh kader akupresure,
video
akupresure
4. Pencatatan 3keluarga Bukti Pemanfaata No Pencatatan yang Nilai
pemanfaatan catatan/dokume n akupresur dilakukan keluarga
akupresur oleh ntasi oleh binaan dalam
keluarga binaan pemanfaatan keluarga Pemanfaatan
untuk akupresur oleh binaan Akupresur (pilih salah
memelihara keluarga binaan berupa 1. satu) 100
kesehatan atau untuk diri catatan 2. Ada pencatatan 25
mengatasi memelihara pemangfaat Tidak ada pencatatan
gangguan kesehatan atau an
kesehatan mengatasi
ringan gangguan
kesehatan
ringan
5. Pencatatan 3keluarga Bukti pencatatan Dokumen No Pencatatan yang Nilai
yang dilakukan yang dilakukan pencatatan dilakukan keluarga
oleh keluarga oleh keluarga yang binaan dalam
binaan dalam binaan terkait dilakukan Pemanfaatan TOGA
pemanfaatan tanaman obat oleh (pilih salah satu)
TOGA untuk apa saja yang keluarga 1. Ada pencatatan 100
mengatasi dimanfaatkan binaan 2. Tidak ada pencatatan 25
gangguan untuk terkait
kesehatan memelihara tanaman
ringan atau kesehatan dan obata pa
memelihara mengatasi saja yang
kesehatan di gangguan dimanfaatka
rumah kesehatan n untuk
ringan atau memelihara
memelihara kesehatan
kesehatan dan
mengatasi
gangguan
kesehatan
ringan atau
memelihara
kesehatan
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIOMAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI KELUARGA BINAAN

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai Keluarga Binaan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Keluarga Binaan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

Keluarga Binaan memanfaatkan dan mengembangkan asuhan amndiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan Taman Obat Keluarga dan Akupresur bagi diri sendiri dan keluarga

Pokok Pikiran

Keluarga Binaan melakukan pengelolaan dan pemanfaatan Taman Obat Keluarga dan Akupresur oleh keluarga binaan dalam memelihara kesehatannya dan mengatasi gangguan kesehatan
ringan

INDIKATOR INPUT (20%)

N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Ketersediaa 3keluarga Bukti adanya Dokumentasi No Jawaban dapat lebih Nilai
n Buku panduan yang buku panduan dari satu. (Pilih salah
Panduan digunakan yang satu jawaban)
yang sebagai acuan digunakan 1. Buku panduan dari 100
digunakan dalam sebagai acuan Kemenkes dari
sebagai melaksanakan dalam lembaga lain yang
acuan dalam asuhan mandiri melkasanakan 2. resmi 50
melkasanka bersumber dari asuhan Buku Panduan dari
n asuhan Kemenkes atau maandiri Kemenkes atau
mandiri sumber lain bersumber 3. lembaga lain yang 25
kesehatan dari resmi
tradisioanl Kemenkes Tidak ada
atau sumber
lain.
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT
TOTAL NILAI INDIKATOR INPUT (NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT X 20%)
N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Kegiatan Kepala Bukti Dokumen 1.PP No 103 No Kegiatan pembinaan Nilai
pembinaan Bidang pelaksanaan laporan tentang yang dilakukan (Pilih
yang terkaitdi kegiatan kegiatan Pelayanan 1. salah satu) 100
dilakukan Dinas pembinaan yang pembinaan, Kesehatan Dinkes Provinsi
untuk Kesehatan dilakukan oleh dokumentasi Tradisional melakukan ≥ 3
mengemban Provinsi. Dinas kegiatan 2.Permenkes kegiatan pembinaan
gkan asuhan Kepala Kesehatan No 9 Tahun asuhan mandiri
mandiri seksi Provisni dalam 2016 tentang 2. pemanfaatan TOGA 50
kesehatan terkait dan pembinaan Asuhan dan akupresur
tradsional pengelola asuhan mandiri Mandiri Dinkes Provinsi
program kesehatan Kesehatan melakukan < dari 3
yankestra tradisional Tradisional kegiatan pembinaan
d minimal 1 tahun 3. asuhan mandiri 25
terakhir, seperti : pemnafaatan TOGA
1. Pelatihan dan akupresur
Asuhan Mandii Dinkes Provinsi
Kastrad bagi melakukan 1 kegiatan
Fasilitator. 2. pembinaan asuhan
Sosialisasi mandiri pemanfaatan
Asuhan Mandiri. TOGA dan akupresur
3. Fasilitasi
Pembentukan
Kelompok
Asuhan Mandiri.
4. Penilaian
Asuhan Mandiri.
5.
Pendampingan
kelompok
Asuhan Mandiri
6. Dinas Kepala Bukti adanya Dokumen 1.PP No 103 No Pilih salah satu Nilai
Kesehatan Bidan data rekapitulasi rekapitulasi tentang jawaban
Provinsi terkait di penyakit/kasus penyakit/kasus Pelayanan 1. 100
mmempuny Dinas yang ditanagni yang ditangani Kesehatan 2. Ada 25
ai datan dan Kesehatan dengan asuhan dengan Tradisional Tidak ada
analisis provinsi, mandiri asuhan 2.Permenkes
penyakit/kas Kepala kesehatan mandiri No 9 Tahun
us yang seksi tardisional, kesehatan 2016 Tentang
ditanagani terkait dan beserta analisis tradisional Asuhan
dengan pengelola serta rencana beserta Mandiri
asuhan program tindak lanjut analisis serta Kesehatan
mandiri yankestra yang dilakukan rencana tindak Tradisonal
 kesehatan d lanjut yang
tradisional dilakukan
7. Persentase Kepala Bukti data Data 1.Permenkes No Persentase Nilai
Puskesmas Bidang jumlah rekapitulasi No.9 Tahun Kabupaten/Koya
yang terkait di Puskesmas jumlah 2016 tentang 1. ≥25% 100
membina Dinas yang sudah Puskesmas Asuhan 2. 10%-24% 502
kelompok Kesehatan membina yang membina Mandiri 3. Kurang dari 10% 25
asuhan provinsi, kelompok asuhan Kesehatan
mandiri Kepala Asman dibagi mandiri dibagi Tradisional
kesehatan seksi Seluruh Jumlah jumlah seluruh 2.SK
tradisional terkait dan seluruh Puskesmas Penetapan
diwiliayah peneglola puskesmas dikali 100% Puskesmas
program dikali 100% yang membina
yankestra yang dibuktikan Kelompok
d dengan SK dari Asuhan
Kepala Dinas mandiri dari
Kesehatan kepala
Kabupaten/Kota
JUMLAH NILAI
NILAI INDIKATOR PROSES (TOTAL NILAI X 35%)

PENGAMATAN
Kantor Dinas Kesehatan Yang dimaksud TOGA di Kantor Dinas Kesehatan Jawaban pilih Salah satu Nilai
Provinsi memiliki TOGA Provinsi adalah adanya tanaman obat yang ditanam Perolehan
di lingkungan Dinas Kesehatan Provisni. Yang
ditata indah dan berniali edukasi
TOGA di Kantor Dinkes Nilai
Provinsi
Memiliki Tanaman Obat 100
tertata rapi dan ada label
tanaman
Memiliki tanaman obat tidak 50
tertata rapi namun tidak ada
label atau memiliki tanaman
obat yang rapih tetapi tidak
memiliki label
Tidak Ada 25
NILAI PENGAMATAN
TOTAL NILAI (INDIKATOR INPUT 20% + INDIKATOR PROSES 35% + PENGAMATAN)
Nama Penilai
No.HP/Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian
INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIOMAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI TP PKK DESA/KELURAHAN
PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk menilai TP PKK Desa/Kelurahan
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama TP PKK Desa/Kelurahan :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

TP PKK Desa/Kelurahanmemanfaatkan dan mengembangkan asuhan amndiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan Akupresur pada kelompok asuhan mandiri

Pokok Pikiran

1. Melakukan pendampingan dalam pengembangan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur di wilayahnya
2. Menggerakkan pemberdayaan masyarakat dalam asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur di wilayahnya

INDIKATOR INPUT (20%)

N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. TP PKK Ketua TP Bukti dukungan Bukti No Dukungan TP PKK Desa Nilai
Desa/Kelura PKK yang diberikan TP dokumentasi kelompok Asuhan
han Desa/Kelu PKK dukungan dari Mandiri Kesehatan
memberikan rahan, Desa/Kelurahan TP PKK 1. Tradisional 100
dukungan anggota kepada kelompok Desa/Keluraha Memberikan 3 dukungan
kepada TP PKK asuhan mandiri n kepada 2. atau lebih 50
kelompok Desa/Kelu meliputi: kelompok Memberikan kurang dari
asuhan rahan 1.Bibit tanaman Asman 3. 3 dukungan 25
mandiri 2.Peralatan Tidak ada dukungan
tanaman
3.Pupuk, dll
2. TP PKK Ketua TP Bukti kegiatan Bukti dokumen No Pendampingan ke Nlai
Desa/Kelura PKK pendampingan laporan kelompok Asuhan
han Desa/Kelu yang dilakukan kegiatan Mandiri Kesehatan
melakukan rahan, oleh TP PKK pendampingan Tradisional (Pilih salah
pendamping anggota Desa/Kelurahan kelompok 1. satu jawaban) 100
an dalam TP PKK dalam asuhan 2. Ya, 1-3 buln sekali 50
pengemban Desa/Kelu pengembangan mandiri 3. Ya, 4-6 bulan sekali 25
 gan asuhan rahan asuhan mandiri kesehatan Ya, > 6 bulan
mandiri kesehatan tradisional
kesehatan tradisional
tradisional
3. TP PKK Ketua TP Bukti kegiatan Bukti dokumen No Pembinaan TP PKK Nilai
Kecamatan PKK pembinaan yang laporan Kecamatan ke TP PKK
melakukan Desa/Kelu dilakukan oleh TP kegiatan atau Desa (Pilih salah satu)
pembinaan rahan, PKK dokumentasi 1. Ya, 1-3 bulan sekali 100
kepada TP anggota Desa/Kelurahan kegiatan 2. Ya, 4-6 bulan sekali 50
PKK TP PKK pembinaan 3. Ya, > 6 bulan 25
Desa/Kelura Desa/Kelu
han terkait rahan
dengan
pengemban
gan asuhan
mandiri
kesehatan
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT
TOTAL NILAI INDIKATOR INPUT (NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT X 20%)

Nama Penilai
No.HP/Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian
 INOVASI
Definisi Operasional NILAI
1. Adanya kegiatan memanfaatkan tanaman Yang dimaksud kegiatan memanfaatkan tanaman obat kearifan lokal adalah
obat yang merupakan kearifan lokal keluarga binaan dan kader mengolah dan memanfaatkan tanaman asli daerah
setempat untuk dimanfaatkan sbagai produk rumahan ataupun sebagai asuhan
mandiri untuk mengatasi keluhan ringan, jika ada nilai 100 point, tidak ada nilai 0
2. Adanya pemanfaatan teknologi tepat guna Menggunakan cara atau alat tertentu untuk mempermudah/mendukung
dalam pengemabnagn dan pemanfaatan pengembangan Asuhan Mandiri yang mudah dibuat, mudah digunakan dan
TOGA harganya murah. Jika ada nilai 100 tidak ada nilai 0
3. Menjadi tempat edukasi/ wisata kesehatan Menjadi tempat edukasi/wisata kesehatan adalah kebun kelompok asuhan mandiri
atau desa dimanfaatkan sebagai tempat wisata atau tempat belajar tentang
tanaman obat, jika ada nilai 100 tidak ada nilai 0
4. Adanya KUB (Kelompok Usaha Bersama) Adanya KUB adalah Usaha bersama dalam hasil pengolahan TOGA (benih,
simplisia, produk jadi siap konsumsi, dll), jika ada nilai 100 tidak ada nilai 0
5. Menjadi pemasok bahan baku industri Menjadi pemasok bahan baku adalah Kelompok asuhan mandiri menyediakan
bahan baku dari tanaman obat untuk produksi industri skala kecil, sedang maupun
besar, ada nilai 100, tidak ada nilai 0
TOTAL NILAI INOVASI

TOTAL NILAI KADER (TOTAL NILAI GABUNGAN + NILAI INOVASI)

Nama Penilai
No.HP/Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian

PENGAMATAN
3. Dapat meramu dan mengolah tanaman obat 25
seperti rebusan/godogan, seduhan, atau perasan
4. Dapat menyajikan olahan ramuan daam bentuk 25
langsung dikonsumsi (minum), penggunaan luar
(oles/balur) atau penggunaan penguapan
(ratus/sauna)
16. Pengamatan keterampilan Tim Penilai dapat melihat keterampilan No Pengamatan Nilai
terhadap Akupresur yang terhadap ketepatan menekan titik
sering dilakukan akupresure pada 5 (lima) tindakan
akupresur yang dipilih. Jawaban pilih
salah satu
1. Kader dapat melakukan pemanfaatan akupresur 100
untuk mengatasi gangguan kesehatan ringan
dengan benar
2. Kader tidak tepat dalam melakukan pemanfaatan 50
akupresur untuk mengatasi gangguan kesehatan
ringan
4. Kader tidak dapat melakukan pemanfaatan 25
 akupreusre untuk mengatasi gangguan kesehatan

JUMLAH NILAI PENGAMATAN (2)

NILAI TOTAL INDIKATOR OUTPUT (NILAI SUBTOTAL INDIKATOR OUTPUT (1) + NILAI PENGAMATAN (2)
TOTAL INDIKATOR OUTPUT (NILAI TOTAL INDIKATOR OUTPUT X 45%)
TOTAL NILAI GABUNGAN (INDIKATOR INPUT 20% + INDIKATOR PROSES 35% + INDIKATOR OUTPUT 45%)

PENGAMATAN
No Pengamatan Nilai
1. Jenis tanaman di Kelompok Asuhan Mandiri
16. >dari 25 jenis tanaman 100
15-25 jenis tanaman obat 50
<dari 15 jenis tanaman 25
2. Melihat kesuburan tanaman di keluarga binaan
Pengamatan terhadap Tim penilai dapat melihat jumlah jenis Batang dan akar kuat dan kokoh, terlihat segar 100
TOGA di Kelompok tanaman, kesuburan, kerapihan dan dan banyak menghasilakn daun
Asuhan Mandiri keindahan
Batang dan akar tidak kjuat dan kokoh, terlihat 50
segar dan banyak menghasilkan daun
batang 25
Melihat keindahan tanaman sebagai berikut:
1. Tertata dengan rapi dan indah menurut siklus 100
hidup
2. Tertata rapi tidak ditaat sesuai dengan siklus 50
hidup
2. Tidak tertata dengan rapi dan indah dan tidak 25
menurut siklus hidup
No Nilai jawaban diakumulasikan, jika tidak memenuhi Nilai
maka nilai 0
15. Terampil dalam membuat Kader terlihat terampil dan benar dalam 1. Dapat memilih bahan ramuan yang akan 25
ramuan untuk gangguan memilih bahan, menyiapkan alat, cara digunakan seperti akar, rimpang, umbi, kulit,
kesehatan ringan membuat ramuan dan cara menyajikan batang, batang kayu, daun, bunga, buah atau
nilai diakumulasikan seluruh tanaman (herbal)
2. Dapat menyiapkan alat yang akan digunakan 25
seperti periuk (kuali) dari tanah liat, panci dari
bahan gelas/kaca atau stainless steel, pisau atau
bahan spatula/pengaduk yang terbuat dari bahan
kayu, dan saringan dari bahan plastik atau nilon.
INDIKATOR OUTPUT (45%)
N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Pengetahuan kader 1.Bukti Dokumentasi No Pilih salah satu Nilai
kader terhadap pengetahuan pada saat 1. jawaban
khasiat, kader terhadap wawancara Dapat menyebutkan 100
Tanaman obat khasiat tanaman terkait dengan dengan benar lebih
obat pengetahuan dari 15 jenis
2.Pengetahuan kader 2. tanaman obat dan
kader tentang terhadap khasiatnya 50
tanaman obat khasiat obat Dapat menyebutkan
yang berbahaya dengan benar 10-15
untuk dikonsumsi 3. jenis tanaman obat
(biji saga, dan khasiatnya 25
kecubung, Dapat menyebutkan
kembang teleng, dengan benar
tapak dara) kurang dari 10 jenis
tanaman obat dan
khasiatnya
10 Pengetahuan kader Bukti kader Dokumen No Pilih salah satu Nilai
. kader terkait memahami cara pada saat 1. jawaban 100
degan peralatan pemilihan wawancara Kader dapat
yang digunakan peralatan yang terkait dengan menyebutkan lebih
dalam meramu boleh digunakan pemilihan dari 3 jenis
tanaman obat dalam membuat peralatan yang peralatan yang tidak
ramuan tidak boleh 2. boleh digunakan 50
digunakan dalam membuat
ramuan
Kader dapat
menyebutkan 2-3
3. jenis peralatan yang 25
tidak boleh
digunakan dalam
membuat ramuan
Kader dapat
menyebutkan 1 jenis
peralatan atau tidak
dapat menyebutkan
alat yang tidak boleh
digunakan dalam
membuat ramuan
11 Pemanfaatan Kader Bukti pemanfaatn Dokumentasi Izin edar No Keluarga Nilai
. hasil TOGA hasil TOGA untuk catatan dan produk hasil memanfaatkan
untuk meningkatkan produk kader pemanfaatan TOGA untuk
meningkatkan ekonomi keluarga dalam TOGA dari meningktakan
ekonomi kelompok lembaga yang 1. ekonomi keluarga 100
keluarga asuhan berwenang Memiliki ≥ 3 produk
 mandiri dalam(Dinas atau lebih yang
pemanfaatan Kesehatan meningkatkan
TOGA untuk Provinsi/Kabu 2. ekonomi keluarga 50
meningkatkan paten Kota Memiliki < 3 produk
ekonomi atau Badan yang meningkatkan
kelurga POM/Balai 3. ekonomi keluarga 25
POM Tidak ada
Setempat)
12 Pemanfaatan kader Bukti upaya Dokumentasi No Koperasi dalam Nilai
. koperasi memasarkan upaya upaya memasarkan
sebagai upaya produk hasil koperasi yang hasil TOGA
memasarkan olahan TOGA di memasarkan 1. Ada 100
produk hasil Koperasi produk hasil 2. Tidak 25
olahan TOGA olahan TOGA
NILAI SUBTOTAL INDIKATOR OUTPUT (1)

INDIKATOR PROSES (35%)

NO Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Kegiatan 2 kader Bukti Dokumentasi No (Pilih salah satu Nilai
pembinaan penyelenggaraan laporan jawaban)
dari kader kegiatan kegiatan 1. Ada, 1-3 bulan 100
terkait dengan pembinaan yang pembinaan 2. sekali 50
kegiatan dilakukan oleh yang 3. Ada, 4-6 bulan 25
asuhan kader kepada dilakukan oleh sekali
mandiri keluarga binaan kader kepada Ada, > 6 bulan
kesehatan keluarga sekali
tradisional binaan pada
kepada kegiatan
keluarga asuhan
binaan mandiri
kesehatan
tradisional
5. Kelompok 2 kader Bukti pencatatan Dokumen No (Pilih salah satu Nilai
memiliki buku yang dilakukan pencatatan jawaban)
catatan oleh kelompok kader dalam 1. Ada buku 100
terhadap asuhan mandiri kelompok pencatatan
pemanfaatan terkait dengan asuhan pemanfaatan TOGA
TOGA dan pemanfaatan mandiri 2. dan akupresur 50
akupresur TOGA tentang dikelompok
untuk pemanfaatan Ada buku
mengatasi TOGA untuk pencatatan
gangguan mengatasi 3. pemanfaatan TOGA 25
 kesehatan gangguan atau akupresur di
ringan dan kesehatan kelompok
memelihara ringan dan Tidak ada
kesehatan memelihara pencatatan di
kesehatan kelompok Asuhan
mandiri kesehatan
tradisional
6. Kegiatan yang 2 kader Bukti kegiatan Bukti kegiatan No (pilih salah satu) Nilai
dilakukan oleh yang dilakukan yang 1. Ada 100
kader dalam oleh kader dalam dilakukan oleh 2. Tidak ada 25
memotivasi memotivasi kader dalam
keluarga keluarga binaan memotivasi
binaan agar agar keluarga
memanfaatkan memanfaatkan binaan agar
asuhan asuhan mandiri memanfaatkan
mandiri kesehatan asuhan
kesehatan tradisional mandiri
tradisional kesehatan
tradisional
(sebutkan
kegiatan yang
dilakukan)
7. Kegiatan 2 kader Bukti Dokumentasi No (pilih salah satu) Nilai
pembinaan penyelenggaraan laporan 1. Ada, 1-3 bulan 100
yang kegiatan kegiatan atau 2. sekali 50
dilakukan oleh pembinaan yang catatan 3. Ada, 4-6 bulan 25
Puskesmas dilakukan oleh pembinaan sekali
kepada Puskesmas yang >6 bulan
kelompok kepada kelompok dilakukan oleh
Asuhan Asuhan Mandiri Puskesmas
Mandiri kepada
Kelompok
Asuhan
Mandiri
8. Kegiatan 2 kader Bukti kegiatan Dokumentasi No Pilih salah satu Nilai
pembinaan pembinaan yang kegiatan atau 1. jawaban 100
yang dilakukan oleh catatan 2. Ada 25
dilakukan oleh sektor lain kepada pembinaan Tidak ada
sektor lain kelompok Asuhan yang
kepada Mandiri dilakukan oleh
kelompok sektor lain
Asuhan kepada
Mandiri kelompok
(sebutkan) Asuhan
Mandiri
NILAI INDIKATOR PROSES
TOTAL NILAI INDIKATOR PROSES (NILAI INDIKATOR TOTAL PROSES X 35%)
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIOMAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI KEPALA DESA/LURAH

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk melakukan penilaian Kepada Kepala Desa/Lurah
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Kepala Desa/Lurah :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

Kepala Desa/Lurahmelakukan pembinaanpemberdayaan masyarakat melalui asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan Akupresur

Pokok Pikiran

1. Kepala Desa/Lurah menetapkan kebijakan terkait dengan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur
2. Kepala Desa/Lurah mengkoordinasikan kegiatan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur di wilayahnya
3. Kepala Desa/Lurah melakukan pembinaan kegiatan asuhan mandiri pemanfaatan TOGA dan akupresur di wilayahnya

N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Internal Eksternal
Telusur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Sumber Kepala Bukti rencana Dokumen RAB No Jawaban dapat Nilai
pembiayaan Desa/Lurah anggaran dan dan atau diakumulasikan
dalam biaya (RAB) rencana Sumber pembiayaan
kegiatan terkait atau pelaksanaan (Pilih salah satu
asuhan rencana kegiatan 1. jawaban) 100
mandiri pelaksanaan asuhan Ada pembiayaan
kesehatan kegiatan mandiri yang berasal dari
tradisional asuhan kesehatan 2. pemerintah dan 50
mandiri tradisional swasta
kesehatan yang berasal Ada pembiayaan
tradisional dari 3. yang berasal dari 25
pemerintah pemerintah atau
dan/atau swasta
swasta Tidak ada anggaran
2. Kepala Kepala Bukti adanya Dokumentasi No Pilih salah satu Nilai
Desa/Lurah Desa/Lurah kemitraan surat perjajian 1. Jawaban 100
 menjalin dengan lintas kerja sama, 2. Ada 25
kemitraan sektor dalam laporan Tidak ada kemitraan
dengan lintas pengembanga kegiatan
sektor dalam n asuhan bersama,
pengembang mandiri dokimen
an asuhan kesehatan renacana
mandiri tradisional pelaksanaan
kesehatan kegiatan
tradisional bersama
3. Kepala Kepala Bukti adanya Dokumentasi No Pilih salah satu Nilai
Desa/Lurah Desa/Lurah surat edaran surat edaran 1. Jawaban 100
mengeluarka yang yang 2. Ada 25
n kebijakan dikeluarkan dikeluarkan Tidak ada kemitraan
terkait oleh Kepala oelh Kepala
dengan Desa/Lurah Desa/Lurah
pembinaan minimal 6 meninimal 6
asuhan bulan sebelum bulan sebelum
mandiri waktu waktu
kesehatan penilaian
4. Kepala Kepala Bukti adanya Dokumentasi No Pilih salah satu Nilai
Desa/Lurah Desa/Lurah kelompok data SK 1. Jawaban 100
mengeluarka asuhan Kepala 2. Ada 25
n SK mandiri yang Desa/Lurah Belum
kelompok dibentuk oleh yang telah mengeluarkan SK
asuhan Kepala dikeluarkan Kelompok Asuhan
mandiri Desa/Lurah Mandiri
NILAI INDIKATOR INPUT
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT (TOTAL NILAI X 20%)
INDIKATOR PROSES 35%

N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. RW di Kepala Bukti adanya Adanya No Adanya SK Kelompok Nilai
wilaysh Desa/Lurah kelompok dokumen SK Asman TOGA disetiap
desa yang asuhan mandiri Kelompok RW diwilayahnya
telah setiap RW di Asuhan 1. Semua RW memiliki 100
memiliki wilayah Desa Mandiri yang kelompok asuhan
kelompok dikeluarkan 2. mandiri 50
asuhan oleh Kepala Tidak semua RW
mandiri Desa/Lurah 3. memiliki kelompok 25
kesehatan di setiap RW asuhan mandiri
tradisional di wilayah Tidak ada kelompok
Desa asuhan mandiri di RW
wilayah kelurahan
6. Persentase Kepala Jumlah RW Adanya No Persentase RW yang Nilai
RW di Desa/Lurah yang sudah dokumen SK telah memiliki SK
wilayah memiliki SK Kelompok Kelompok Asuhan
desa yang kelompok Asuhan 1. Mandiri 100
telah Asuhan Mandiri Mandiri di 2. Lebih dari 25% 50
memiliki dibagi jumlah RW yang 3. 10%-24% 25
kelompok seluruh RW di dikeluarkan Kurang dari 10%
asuhan wilayah Desa oleh Kepala
mandiri dikali 100 Desa/Lurah
kesehatan persen dibandingka
tradisional n dengan
jumlah RW
di wilayah
Desa
JUMLAH NILAI
NILAI INDIKATOR PROSES (TOTAL NILAI X 35%)
 PENGAMATAN
7. Kantor Jawaban pilih Salah satu Nilai
Desa/Kelurahanmemiliki Perolehan
TOGA
Memiliki Tanaman Obat 100
tertata rap dan label
yang dimaksud TOGA di Kantor Desa/Kelurahan adalah Memiliki tanaman obat 50
adanya tanaman obat yang ditanam di lingkungan Desa, tidak tertata rapi namun
yang di data indah dan memiliki nilai luas tidak ada label atau
memiliki tanaman obat
yang rapih tetapi tidak
memiliki label
tidak ada tanaman obat 25
NILAI PENGAMATAN
TOTAL NILAI (INDIKATOR INPUT 20% + INDIKATOR PROSES 35% + PENGAMATAN)

Nama Penilai
No.HP/Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIOMAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI CAMAT

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk melakukan penilaian Kepada Kepala Camat
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Camat :
No. HP Camat :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

Camat sebagai koordinator pemberdayaan masyarakat melalui asuhan mandiri kesehatan tradisional

Pokok Pikiran

1. Camat mengkoordinasikan kegiatan pembinaan pemberdayaan masyarakat melalui asuhan mandiri kesehatan pemanfaatan TOGA dan akupresur
2. Camat mengkoordinasikan penerapan peraturan perundang-undangan dalam asuhan mandiri kesehatan tradisional

N Pertanyaa Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

O n Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Camat Camat/Se Bukti dokumen Dokumen No SK Camat (Pilih salah Nilai
mengeluar kretaris yang surat satu jawaban)
kan surat Camat dikeluarkan oleh keputusan 1. Ada 100
keputusan Camat terkait Camat tentang 2.. Tidak 25
tentang tim dengan tim
penyeleng pembetukan tim penyelenggara
gara/tim penyelenggara/ti /tim penilai
penilai m penilai asuhan
asuhan asuhan mandiri mandiri
mandiri kesehatan kesehatan
kesehatan tradisional tradisional
tradisional
2. Camat Camat/Se Bukti dokumen Dokumen No SK Camat (Pilih salah Nilai
mengeluar kretaris yang surat satu jawaban)
kan surat Camat dikeluarkan oleh keputusan 1. Ada 100
keputusan Camat terkait Camat tentang 2.. Tidak 25
tentang dengan penetapan
 penetapan penetapan pemenang
pemenang pemenang penilaian
penilaian penilaian asuhan
asuhan asuhan mandiri mandiri
mandiri keseatan kesehatan
kesehatan tradisional tradisional
tradisional
3. Camat Camat/Se Bukti dokumen Dokumen No Kebijakan Nilai
mengeluar kretaris yang berupa surat pengembangan
kan Camat dikeluarkan oleh edaran atau Asuhan Mandiri di
kebijakan Camat terkait surat 1. wilayah kecamatan 100
terkait dengan keputusan 2. Ada 25
dengan pengembangan terkait dengan Tidak
pengemba asuhan mandiri pengembanga
ngan kesehatan n asuhan
asuhan tradisional di mandiri di
mandiri wilayah wilayah
kesehatan kecamatan kecamatan
tradisional
di wilayah
kecamatan
4. Sumber Camat/Se Buktii rencana Dokumen RAB No Sumber pembiayaan Nilai
pembiayaa kretaris anggaran dan dan atau 1. Ada 100
n untuk Camat biaya (RAB) rencana 2. Tidak 25
mendukun terkait atau pelaksanaan
g kegiatan rencana kegiatan
asuhan pelaksanaan asuhan
mandiri kegiatan asuhan
kesehatan mandiri
tradisional
5. Camat Camat/Se Bukti adanya Dokumentasi No Kemitraan dengan Nilai
menjalin kretaris kemitraan surat lintas sektor
kemitraan Camat dengan lintas perjanjian 1. Kemitraan dengan 100
dengan sektor dalam kerja sama, lebih dari 3 institusi 50
lintas pengembangan laporan 2. Kemitraan dengan dari 25
sektor asuhan mandiri kegiatan 3 institusi
dalam kesehatan bersama, 3. Tidak ada kemitraan
pengemba tradisional, dokumen
ngan seperti Dinas rencana
asuhan Pertanian, Dinas pelaksanaan
mandiri Perdagangan, kegiatan
kesehatan Koperasi, bersama
tradisional Perguruan
Tinggi, dll
NILAI INDIKATOR INPUT
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT (TOTAL NILAI X 20%)
INDIKATOR PROSES (35%)

NO Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Setiap Desa di Camat / Bukti adanya Adanya No SK Kelompok Nilai
wilayah Sekretar kelompok asuhan dokumen SK Asuhan Mandiri di
kecamatan is Camat mandiri setiap Kelompok setiap Desa di
memiliki Desa di wilayah Asuhan wilayah kecamatan
kelompok kecamatan Mandiri di 1. Ada 100
Asuhan setiap Desa di 2. Tidak ada 25
Mandiri wilayah
kecamatan

7. Jumlah SK Camat / Bukti data jumlah Dokumen No Jumlah SK Nilai

Kelompok Sekretar SK Kelompok rekapitulasi Kelompok Asuhan
Asuhan is Camat Asuhan Mandiri SK Kelompok Mandiri 100
Mandiri yang Kesehatan Asuhan 1. 5 kelompok atau
dikeluarkan Tradisional yang Mandiri di lebih
oleh kepala dikeluarkan oleh wilayah 2. 3-4 krlompok 50
Desa di Kepala Desa di kecamatan 3. 1-2 krlompok 25
wilayah wilayah
Kecamatan Kecamatan
8. Persentase Camat / Data jumlah Desa Data jumlah No Jumlah SK Nilai
kelurahan/Des Sekretar yang sudah desa yang Kelompok Asuhan
a di wilayah is Camat memiliki SK memiliki Mandiri
kecamatan Kelompok Asuhan kelompok 1. ≥25% 100
yang sudah Mandiri Kesehatan asuhan 2. 10-24% 75
memiliki Tradisional dibagi dibandingkan 3. Kurang dari 10% 50
kelompok jumlah seluruh dengan data
asuhan desa dikali 100% jumlah seluruh
mandiri desa
kesehatan
tradisional
 PENGAMATAN
6. Kantor Kecamatan Yang dimaksud TOGA di Kecamatan adalah adanya Jawaban pilih Salah satu Nilai
memiliki TOGA tanaman obat yang ditanam di lingkungan kantor Perolehan
Kecamatan, yang ditata indah dan bernilai edukasi
TOGA di Kantor Nilai
Kecamatan
Memiliki tanaman obat 100
tertata rapi dan ada label
Memiliki tanaman obat 50
tidak tertata rapi namun
tidak ada label atau
memiliki tanaman obat
yang rapi tetapi tidak
memiliki label
Tidak ada tanaman obat 25
NILAI PENGAMATAN
TOTAL NILAI (INDIKATOR INPUT 20% + INDIKATOR PROSES 35% + PENGAMATAN)

Nama Penilai
No.HP/Email
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIOMAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI KEPALA PUSKESMAS

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk melakukan penilaian Kepada Kepala Puskesmas
(* kepala puskesmas tidak dapat digantikan oleh pengelola program
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Kepala Puskesmas :

Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

Puskesmasmenyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional di UKP dan UKM melalui kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam bentuk Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional pemanfaatan
TOGA dan akupresure

Pokok Pikiran

1. Puskesmas memebrdayakan masyarakat untuk mengidentifikasi maslaah kesehatan yang ada di wilayah kerjanya.
2. Puskesmas bekerja sama dengan Mitra dibawah koordinasi Lurah/Camat untuk mendukung upaya pemberdayaan masyarakat dalam bentuk Asman Kastrad
3. Puskesmas menyelenggarakan pelayanan kesehatan tradisional

N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Nilai Observasi Rekomendasi

O Penilaian Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Sumber Kepala 1.Rencana RUK dan RPK RUK dan No Sumber Nilai
pembiayaan Puskesma pelaksanaan kegiatan berjalan RPK Pembiayaan
dalam s dan tahun berjalan berjalan 1. 3 sumber 100
kegiatan pengelola berdasarkan RUK 3.CSR pemberdayaan
asuhan program tahun berjalan yang 2. 2 sumber 50
mandiri disusun pemberdayaan
kesehatan 3. 1 sumber 25
tradisional 2. penyusunan pembiayaan
Rencana Usulan
Kegiatan tahun yang
akan
2. Tenaga Pengelola Adanya tenaga Sertifikat No Tenaga Nilai
yang program penanggung jawab pelatihan kesehatan yang
memiliki Yankestrad kesehata tradisional dibidang memiliki
pengetahua yang memiliki kesehatan pengetahuan
 n dan persyaratan tradisional kastrad
ketrampilan kompetensi 1. 100
di bidang Ada nakestrad
Yankestrad atau nakes lain
yang memiliki
sertifikat
2. kompetensi 50
bidang kastrad
3. Ada, tapi belum 25
terlatih
Tidak ada
3. Kepala Kepala Adanya bukti SK Bukti dokumen PMK No 9 No SK/dokumen Nilai
Puskesmas Puskesma petugas puskesmas surat tahun 2016 tertulis
menunjuk s sebagai fasilitator penunjukan atau tentang Fasilitator
petugas asuhan mandiri surat tugas dari asman 1. Asman 100
puskesmas kesehatan tardisional kepala kestrad
sebagai puskesmas Ada fasilitator
fasilitator kepada petugas dibuktikan
asuhan yang menjadi denganSK/doku
mandiri fasilitator 2. men tertulis 50
kesehatan asuhan andiri penunjukan dar
tradisional kestrad (SK Kepala
Penugasan) Puskesmas
Ada fasilitator
3. tetapi tidak ada 25
SK/dokumen
tertulis
penunjukan dari
Kepala
Puskesmas
Tidak ada
4. Penyedia Pengelola Tersedia buku Bukti PMK No 9 No Jawaban dapat Nilai
buku program pedoman: dokumentasi tahun 2016 lebih dari satu.
pedoman yankestrad -PMK No 9 Tahun panduan/pedom tentang Nilai jawaban
dalam 2016 tentang upaya an yang asman diakumulasikan
pengemban asman digunakan kestrad
gan asuhan -buku lembar balik sebagai acuan Buku 1. Buku Panduan 100
mnadiri asman dalam Panduan dari kemenkes
kesehatan -buku saku petunjuk pengembangan dari dan lembaga
tradisional praktis toga dan asuhan amndiri lembaga lain lain yang resmi
akupresur kesehatan yang resmi 2. Buku Panduan 50
-buku kurmod tradisional Buku dari kemenkes
pelatihan asman dan petunjuk atau lembaga
akupresur (cat: Daftar inventaris praktis lain yang resmi
ditanyakan juga dokumen Pemanfaata 3. Tidak ada 25
ketersediaan phantom n
akupresur dan alat
bantu tekan akupresur
 untuk pengayaan)
5. Puskesmas Kepala Ada sosialisasi Dokumentasi Dokumen No Kemitraan Nilai
melakukan Puskesma program asman surat perjanjian terkait dengan lintas
kemitraan s pengelola kastrad kepada kerja sama, kemitraan sektor (pilih
dengan program pemangku laporan kegiatan dibuktikan salah satu
lintas sektor yankestrad kepentingan dan lintas bersama dengan 1. jawaban) 100
dalam sektor (adanya daftar
pengemban Pemangku undangan/surat undangan 2. Ada, kemitraan 50
gan asuhan kepentinga Bukti adanya tugas/ daftar yang ≥ 3 lintas sektor
asuhan n: kemitraan dengan hadir/ notulen mengundan 3. Ada kemitraan < 25
mandiri 1.camat lintas sektor dalam pertemua), g minimal 3 lintas sektor
kesehatan 2.lurah/kad pengembangan dokumen institusi Tidak ada
tradisional es asuhan mandiri rencana berbeda kemitraan lintas
3.lintas kesehatan tradisional, pelaksanaan (camat/kepal sektor
sektor dengan kejelasan kegiatan a desa,
4.tokoh peran dari amsing- bersama danramil,
agama dan masing pihak terkait polsek,
masyaraka Rincian peran PKK/Posyan
t Pertemuan koordinasi masing-masing du)
pihak dalam
pengembangan
asuhan mandiri
dalam
masyraakat
JUMLAH NILAI
NILAI INDIKATOR INPUT (TOTAL NILAI X 20%)
N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 Puskesmas Pengelola Bukti pembinaan Data penyehat No Puskesmas Nilai
melakukan program penyehat tradisional di tradisional dan melakukan
pembinaan yankestrad wilayah kerja atau laporan pembinaan
terhadap puskesmas, baik pembinaan penyehat tradisional
penyehat dalam bentuk penyehat di wilayah kerjanya
tradisional pendataan penyehat tradisional di (pilih salah satu
di wilayah tradisional dan laporan wilayah kerja jawaban)
kerjanya pembinaan penyehat puskesmas 1 Ada 100
tradisional 2 Tidak 25
12 Puskesmas Kepala 1. Pelayanan 1. Catatan Permenkes No Puskesmas Nilai
menyelengg Puskesmas, akupresur oleh kunjungan No. 37 menyelenggarakan
arakan pengelola tenaga kesehatan pasien Tahun 2017 yankestrad (pilih
pelayanan program (bidan, perawat, 2. Kartu status tentang salah satu jawaban)
kesehatan yankestrad dokter) pasien Pelayanan 1 Ada 100
tradisional 2. Pelayanan 3. Sertifikat Kesehatan 2 Tidak 25
(UKP) akupunktur (dokter) kompetensi Tradisional
dari Integrasi
kolegium
4. SOP
Pelayanan
kestrad
(akupresur,
akupunktur)
5. SK Kepala
Puskesmas
tentang
Pelayanan
Kesehatan
Tradisional
Integratif
13 Puskesmas Kepala 1. Usulan permintaan Dokumen PMK No 2 No Puskesmas Nilai
menggunak Puskesmas obat tradisional Usulan Tahun 2019 menggunakan Obat
an Obat permintaan tentang Tradisional (pilih
Tradisional obat Juknis salah satu jawaban)
dalam tradisional Penggunaan 1 Ada 100
pelayanan DAK Fisik 2 Tidak 25
kesehatan
tradisional
JUMLAH NILAI
NILAI INDIKATOR PROSES (TOTAL NILAI X 35%)
N Elemen Telusur DOKUMEN Cara Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INDIKATOR PROSES 35%
N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 Pembinaan Pengelola Pelaksanaan kegiatan Kerangka Surat No Kegiatan pembinaan Nilai
yang program pembinaan yang acuan edaran yang dilakukan
dilakukan yankestrad dilakukan oleh kegiatan dari dirjen/surat 1 Puskesmas 100
untuk Puskesmas sebagai Laporan edaran melakukan lebih dari
mendukung berikut: Kegiatan dinkes 3 kegiatan
kegiatan 1. Orientasi dan kab/kota/ pembinaan asuhan
asuhan Sosialisasi Kader dokumen mandiri
mandiri untuk kemampuan tertulis/PMK pemanfaatan TOGA
kesehatan fasilitas asuhan No 9 tahun dan akupresur
tradisional mandiri pada 2016 2 Puskesmas 50
kelompok keluarga melakukan 2-3
binaan. kegiatan pembinaan
2. Pendampingan asuhan mandiri
kader dalam pemanfaatan TOGA
sosialisasi asuhan 3 Puskesmas 25
mandiri kepada melakukan 1
keluarga binaan. kegiatan pembinaan
3. Pembinaan kader asuhan mandiri
dan keluarga pemanfaatan TOGA
binaan bersama dan akupresur
dengan mitra:
a.Mengelola TOGA
b.Mengenal
keluhan-keluhan
yang dapat diaatsi
dengan Asman.
c. Pemanfaatan
hasil TOGA
d.Kemampuan
akupresur mandiri
untuk Asman
4. Penilaian
keberhasilan
pembinaan (cross
cek dengan
pasien/pengunjung
di puskesmas).
5. Catatan
pemanfaatan
 Asman oleh kader
dan keluarga
binaan
7 Puskesmas Kepala Pembinaan kelompok Dokumen No Pembinaan Nilai
melakukan Puskesmas asman lain, seperti: laporan kelompok asman
pembinaan dan 1. Pramuka kegiatan kesehatan
di kelompok pengelola 2. Karang Taruna pembinaan, tradisional lain
asuhan program 3. Ponkestren dokumentasi 1  3 kelompok 100
mandiri yankestrad 4. UKS, dll kegiatan 2 < 3 kelompok 50
lainnya dalam 1 tahun 3 Tidak ada 25
catatan: terakhir
menghadirkan dan
melakukan cross
check kelompok
asuhan mandiri lain
8 Puskesmas pengelola Bukti data rekapitulasi laporan Permenkes No Adanya pencatatan Nilai
memiliki program jenis gangguan rekapitulasi No 9 tahun jenis gangguan
dokumen yankestrad kesehatan yang jenis 2016 kesehatan yang
pencatatan diatasi di kelompok gangguan diatasi dengan
dan asuhan mandiri yang kesehatan asman
pelaporan dibinanya yang diatasi di 1 Ada 100
jenis wilayah binaan 2 Tidak ada 25
gangguan
kesehatan
yang diatasi
dengan
asuhan
mandiri
Kestrad di
Kelompok
Asuhan
Mandiri
yang
dibinanya
9 Puskesmas pengelola Bukti pelaksaan Dokumentasi No Dokumen laporan Nilai
melakukan program kegiatan asuhan laporan kegiatan (pilih salah
kegiatan yankestrad mandiri yang betujuan kegiatan, data satu jawaban)
yang untuk mengurangi penyakit 1 Ada 100
bertujuan penyakit terbanyak d terbanyak di 3 Tidak 25
mengurangi Puskesmas bak puskesmas
penyakit berupa edukasi,
terbanyak di sosialisasi maupun
Puskesmas penyuluhan
dengan
intervensi
Asuhan
Mandiri
yang
 dibinanya
10 Puskesmas pengelola Data pelaksanaan Dokumentasi No Pelayanan Nilai
menyelengg program edukasi asman oleh data pasien Konseling Asuhan
arakan yankestrad puskesmas pada yang Mandiri di
pelayanan pengunjung mendapatkan Puskesmas (pilih
edukasi puskesmas pelayanan salah satu jawaban)
asuhan edukasi 1 Ada 100
mandiri asuhan 2 Tidak 25
kesehatan mandiri
tradisional kesehatan
terhadap tradisional
pasien di atau SOP
puskesmas edukasi
Asuhan
Mandiri
Kesehatan
Tradisional
INDIKATOR OUTPUT 45%

N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi

O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
13 Puskesmas Kepala 1. Identifikasi masalah Dokumen No Kegiatan intervensi Nilai
melakukan Puskesmas, aktivitas dalam laporan (pilih salah satu
intervensi pengelola kelompok asman kegiatan jawaban)
terhadap program 2. Identifikasi pembinaan, 1 Ya 100
masalah yankestrad, penyebab masalah dokumentasi 2 Tidak 25
yang ada di kepala 3. Rumusan intervensi kegiatan
kelompok desa/lurah, berdasarkan
asuhan kader dan penyebab
mandiri keluarga 4. Tindakan intervensi
yang binaan (RTL)
dibinanya

14 Puskesmas pengelola adanya laporan Dokumen 1.Permenkes No Kegiatan bersama Nilai

melakukan program kegiatan: laporan No 9 tahun Mitra (pilih salah
evaluasi yankestrad, 1. Adanya evaluasi kegiatan 2016 satu jawaban)
untuk Kepala kegiatan tentang 1 Ada 100
perencanaa Puskesmas, berdasarkan Asman 2 Tidak ada 25
n kegiatan Mitra lintas rencana yang Kestrad
ke depan sektor, disusun 2.Permenkes
bersama kepala 2. Adanya identifikasi No44 tahun
dengan desa/lurah, masalah dan 2016
Mitra camat kendala yang tentang
dihadapi Manajemen
3. Adanya RTL Puskesmas
3.Permenkes
No75 tahun
2014
tentang
Puskesmas
15 Jumlah pengelola 1. Adanya kader aktif Dokumen No Kegiatan intervensi Nilai
kader aktif program membina keluarga laporan 1 >15 orang kader 100
yang sudah yankestrad binaan kegiatan, 2 10-15 orang kader 50
mendapatk 2. Keluarga binaan pembinaan/ 3 <10 orang kader 25
an orientasi memanfaatkan dokumen
asuhan Asman TOGA dan rekapitulasi
mandiri akupresur jumlah kader
kesehatan yang telah
tradisional mendapatka
n orientasi
asuhan
mandiri
kestrad
16 Jumlah Kepala Bukti data rekapitulasi Dokumen 1.Permenkes No Jumlah kelompok Nilai
kelompok Puskesmas jumlah kelompok SK No 9 tahun asuhan mandiri
asuhan dan asuhan mandiri Kelompok 2016tentan 1 >5 kelompok asman 100
mandiri pengelola kesehatan tradisional Asuhan g Asman 2 3-5 kelompok 50
yang dibina program Mandiri yang Kestrad asman
oleh yankestrad ditandatang 2.Permenkes 3 <3 kelompok asman
puskesmas ani oleh No44 tahun
kepala 2016
desa/lurah tentang
Manajemen
Puskesmas
3.Permenkes
No75 tahun
2014
tentang
Puskesmas
JUMLAH NILAI OUTPUT (1)
 PENGAMATAN
17 Adanya TOGA di Yang dimaksud TOGA di Puskesmas TOGA di Puskesmas
Puskesmas adalah puskesmas memiliki tanaman Diatur berdasarkan jenis dan manfaatnya dan ada
obat yang ditanam di lingkungan label pada tanaman
Puskesmas, yang ditata indah dan Diatur berdasarkan jenis dan manfaatnya dan
bernilai edukasi disesuaikan dengan tidak ada label pada tanaman
siklus hidup Tidak diatur berdasarkan jenis dan manfaatnya
NILAI PENGAMATAN (2)
TOTAL NILAI INDIKATOR OUTPUT (NILAI OUTPUT (1)+ NILAI PENGAMATAN (2))
NILAI INDIKATOR OUTPUT (NILAI OUTPUT (1)+ NILAI PENGAMATAN (2)) X 45%
TOTAL NILAI GABUNGAN (INPUT (20%) + PROSES (35%) + OUTPUT (45%) )

Nama Penilai :
No. HP/Email :
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI BUPATI/WALIKOTA

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk melakukan penilaian Kepada Bupati/Walikota
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Bupati/Walikota :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

Bupati/Walikotasebagai penentu kebijakan pengembangan melalui asuhan mandiri kesehatan tradisional di wilayahnya

Pokok Pikiran

1. Bupati/Walikotasebagai kepala daerah

2. Bupati/Walikota memiliki Organisasi Perangkat Daerah terkait dalam pengembangan pemberdayaan masyarakat melalui asuhan mandiri kestrad
3. Bupati/Walikota mengeluarkan kebijakan di daerahnya

N Telusur Kriteria Nilai Observasi Rekomendasi

Pertanyaan DOKUMEN
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Bupati/Walik Bupati/Wali Bukti dokumen yang Dokumen Surat No SK Bupati (pilih Nilai
ota kota, dikeluarkan oleh keputusan salah satu
mengeluark Sekda Bupati/Walikota terkait Bupati/Walikota jawaban)
an surat dengan pembentukan tentang tim 1. Ada 100
keputusan tim penyelenggara/tim penyelenggara/ti 2. Tidak 25
tentang tim penilai asuhan mandiri m penilai
penyelengg kesehatan asuhan mandiri
ara/tim kesehatan
penilai tradisional
asuhan
mandiri
kesehatan
tradisional
2. Bupati/Walik Bupati/Wali Bukti dokumen yang Dokumen Surat No SK Bupati (pilih Nilai
ota kota, dikeluarkan oleh keputusan salah satu
mengeluark Sekda Bupati/Walikota terkait Bupati/Walikota jawaban)
an dengan penetapan tentang 1. Ada 100
 keputusan pemenang penilaian penetapan 2. Tidak 25
tentang asuhan mandiri pemenang
penetapan kesehatan tradisional penilaian
pemenang asuhan mandiri
penilaian kesehatan
asuhan tradisional
mandiri
kesehatan
tradisional
3. Bupati/Walik Bupati/Wali Bukti perencanaan Dokumen No Perencanaan Nilai
ota kota, kegiatan terkait perencanaan Kegiatan
merencanak Sekda dengan kegiatan dalam
an kegiatan pengembangan bentuk dokumen 1. Ada bukti 100
terkait asuhan mandiri perencanaan dokumen
dengan dalam kegiatan perencanaan
pengemban Musrenbang 2. Tidak ada bukti 25
gan asuhan atau RPJMD dokumen
mandiri perencanaan
4. Bupati/Walik Bupati/Wali Bukti dokumen yang Dokumen Surat No SK Bupati Nilai
ota kota, dikeluarkan oleh keputusan/ 1. Ada 100
menerbitkan Sekda Bupati/Walikota terkait Surat Edaran 2. Tidak 25
Surat dengan asuhan terkait dengan
keputusan/ mandiri kesehatan asuhan mandiri
Surat tradisional kesehatan
Edaran yang tradisional
terkait
dengan
asuhan
mandiri
kesehatan
tradisional
5. Bupati/Walik Bupati/Wali Bukti adanya Dokumen surat No Kemitraan Nilai
ota kota, kemitraan dengan perjanjian dengan Lintas
memfasiliats Sekda lintas sektor dalam kerjasama, Sektor
i kemitraan pengembangan laporan kegiatan
dengan asuhan mandiri bersama, 1. kemitraan 100
lintas sektor kesehatan tradisional dokumen dengan ≥ 3
dalam seperti Dinas rencana institusi
pengemban Pertanian, Dinas pelaksanaan 2. kemitraan 50
gan asuhan Perdagangan, kegiatan dengan < 3
mandiri Koperasi, Swasta, bersama institusi
kesehatan Perguruan Tinggi, dll 3. Tidak ada 25
tradisional kemitraan
Fasilitasi Griya Sehat di Kab/Kota
6 Bupati/Walik Bupati/Wali Bukti adanya Surat Permenkes No Surat Nilai
ota kota, kebijakan tentang kebijakan/Surat No 15 kebijakan/Surat
mengeluark Sekda pembentukan Griya edaran Tahun 2018 edaran
an kebijakan Sehat berupa surat tentang 1. Ada 100
 tentang kebijakan/surat edaran Pelayanan 2. Tidak ada 25
pendirian Kesehatan
Griya Sehat Tradisional
di Komplement
Kabupaten/ er
Kota
NILAI MAKSIMAL INDIKATOR INPUT
TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN X 20%)

7 Kantor Bupati/Walikota
memiliki TOGA
PENGAMATAN
Yang dimaksud TOGA di Kantor
Bupati/Walikota adalah adanya tanaman
obat yang ditanam di lingkungan Kantor
Bupati/Walikota, yang ditata indah dan
bernilai edukasi
NILAI PENGAMATAN
Jawaban pilih salah satu Nilai Perolehan
TOGA di Kantor Bupati Nilai
Memiliki Tanaman Obat tertata
rapi dan diberi label keterangan 100
tanaman
Memiliki Tanaman Obat tetapi
tidak tertata rapi dan tidak diberi
label atau memiliki tanaman 50
obat yang rapi tetapi tidak diberi
label
Tidak memiliki tanaman obat 25

TOTAL NILAI (INDIKATOR OUTPUT 20% + PENGAMATAN )

Nama Penilai :
No. HP/Email :
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI DINAS KESEHATAN
KABUPATEN/KOTA

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk melakukan penilaian Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Kepala Dinas Kesehatan :

Kabupaten/Kota :
No.HP Kepala Dinas Kesehatan :
Email :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamelakukan pembinaan pelayanan kesehatan tradisional

Pokok Pikiran

1. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamelakukan pembinaan dalam mengembangkan kegiatan asuhan mandiri kesehatan tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan akupesur.
2. Dinas Kesehatan merupakan Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Kabupaten/Kota
3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotamemberikan dukungan dalam bentuk kebijakan maupun dalam bentuk sumber daya dalam mengembangkan kegiatan asuhan mandiri kesehatan
tradisional melalui pemanfaatan TOGA dan akupesur.

INDIKATOR INPUT 20%

N Telusur Kriteria Nilai Observasi Rekomendasi

Pertanyaan DOKUMEN
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kebijakan Kepala Bukti kebijakan Dokumen yang 1.PP No 103 No Kebijakan (Pilih Nilai
yang dibuat Dinas, tentang asuhan dapat berupa Tahun 2014 salah satu
oleh Kepala Kepala mandiri kesehatan surat tentang jawaban)
Dinkes Bidang tradisional edaran/surat Pelayanan 1. Ada 100
Kabupaten/ terkait di keputusan/ surat Kesehatan 2. Tidak Ada 25
Kota Dinas pemberitahuan Tradisional
berkaitan Kesehatan 2.Permenkes
dengan Kabupaten/ No 9 Tahun
kegiatan Kota 2016
asuhan tentang
mandiri Asuhan
Mandiri
 Kesehatan
Tradisional
2. Dukungan Kepala Bukti rencana Dokumen RAB Dokumen RKA No Sumber Nilai
anggaran Dinas anggaran dan biaya dan atau APBN/APBD Pembiayaan
dalam Kesehatan (RAB) terkait atau rencana atau anggaran (Pilih salah satu
kegiatan Kabupaten, rencana pelaksanaan lain yang tidak jawaban)
asuhan Kepala pelaksanaan kegiatan asuhan mengikat 1. Ada 100
mandiri Bidang kegiatan asuhan mandiri 2. Tidak Ada 25
kesehatan terkait di mandiri kesehatan kesehatan anggaran
tradisional Dinas tradisional tradisional
Kesehatan
Kabupaten,
Kepala
seksi
terkait
3. Dinas Kepala Bukti menjalin Dokumen 1.PP No 103 No Kemitraan (Pilih Nilai
Kesehatan Dinas kemitraan dengan perjanjian Tahun 2014 salah satu
Kabupaten/ Kesehatan lintas sektor terkait kerjasama atau tentang jawaban)
Kota Kabupaten, dalam dokumentasi Pelayanan 1. Ada kemitraan 100
melakukan Kepala mengembangkan kegiatan Kesehatan 2. Tidak Ada 25
kemitraan Bidang asuhan mandiri bersama yang Tradisional emitraan
dengan terkait di kesehatan dilakukan dalam 2.Permenkes
lintas sektor Dinas tradisional, seperti mengembangka No 9 Tahun
terkait Kesehatan Dinas Pertanian, n asuhan 2016 tentang
dalam Kabupaten, Dinas Perdagangan, mandiri Asuhan
mengemban Kepala Swasta, Dunia kesehatan Mandiri
gkan seksi Usaha, dll tradisional Kesehatan
asuhan terkait Tradisional
mandiri
kesehatan
tradisional
4. Dinas Kepala Bukti adanya Bukti tertulis Permenkes No No Kebijakan Nilai
Kesehatan Dinas kebijakan pendirian berupa 15 Tahun Pendirian Griya
Kabupaten/ Kesehatan Griya Sehat di Kerangka Acuan 2018 tentang Sehat
Kota Kabupaten, tingkat pendirian Griya Pelayanan 1. Ada 100
mengeluark Kepala Kabupaten/Kota Sehat dan RPK Kesehatan 2. Tidak ada 25
an kebijakan Bidang Tradisional
tentang terkait di Komplementer
pendirian Dinas
Griya Sehat Kesehatan
di Kabupaten,
Kabupaten/ Kepala
Kota seksi
terkait
NILAIINDIKATOR INPUT
TOTAL NILAI TERCAPAI INDIKATOR INPUT (NILAI GABUNGAN X 20%)
 INDIKATOR PROSES 35%
N Elemen Telusur DOKUMEN Kriteria Penilaian Nilai Observasi Rekomendasi
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
5 Kegiatan Kepala Bukti pelaksanaan Dokumen 1.PP No 103 No Kegiatan pembinaan Nilai
pembinaan Bidang kegiatan pembinaan laporan Tahun 2014 yang dilakukan (pilih
yang terkait di yang dilakukan oleh kegiatan tentang salah satu jawaban)
dilakukan Dinas Dinas Kesehatan pembinaan, Pelayanan 1 Dinkes Kabupaten/ 100
untuk Kesehatan Kabupaten/ Kota dokumentasi Kesehatan Kota melakukan  3
mengemba Kabupaten/ dalam pembinaan kegiatan Tradisional kegiatan pembinaan
ngkan Kota, Kepala asuhan mandiri 2.Permenkes asuhan mandiri
asuhan Seksi terkait kesehatan tradisional No 9 Tahun pemanfaatan TOGA
mandiri dan minimal 1 tahun 2016 tentang dan akupresur
kesehatan pengelola terakhir, seperti: 1. Pe- Asuhan 2 Dinkes Kabupaten/ 50
tradisional program latihan Asuhan Mandiri Kota melakukan <
yankestrad Mandiri Kesehatan Kesehatan dari 3 kegiatan
Tradisional bagi Tradisional pembinaan asuhan
fasilitator, 2. Sosialisa- mandiri
si Asuhan Mandiri, 3. pemanfaatan TOGA
Fasilitasi pembentu- dan akupresur
kan Kelompok Asuhan 3 Dinkes Kabupaten/ 25
Mandiri, 4. Penilaian Kota melakukan 1
Kelompok Asuhan kegiatan pembinaan
Mandiri, 5. Pendampi- asuhan mandiri
ngan Kelompok pemanfaatan TOGA
Asuhan Mandiri dan akupresur

6 Dinas Kepala Bukti adanya data Dokumen 1.PP No 103 No pilih salah satu Nilai
Kesehatan Bidang rekapitulasi penyakit/ rekapitulasi Tahun 2014 jawaban
Kabupaten/ terkait di kasus yang ditangani penyakit/ tentang 1 Ada 100
Kota Dinas dengan asuhan kasus yang Pelayanan 2 Tidak ada 25
mempunyai Kesehatan mandiri kesehatan ditangani Kesehatan
data dan provinsi, tradisional dan analisis dengan Tradisional
analisis Kepala serta rencana tindak asuhan 2.Permenkes
penyakit/ Seksi terkait lanjut mandiri No 9 Tahun
kasus yang dan kesehatan 2016 tentang
ditangani pengelola tradisional, Asuhan
dengan program beserta Mandiri
asuhan yankestrad analisis dan Kesehatan
mandiri tindak Tradisional
kesehatan lanjutnya,
tradisional dapat
di berbentuk
wilayahnya dokumen
laporan
15 Persentase Kepala Bukti data jumlah 1.Data Permenkes No No pilih salah satu Nilai
Puskesmas Bidang Puskesmas yang rekapitulasi 9 Tahun 2016 jawaban
yang terkait di sudah membina jumlah tentang 1 ≥25% 100
membina Dinas kelompok asuhan Puskesmas Asuhan 2 10%-24% 50
kelompok Kesehatan mandiri dibagi Seluruh yang Mandiri 3 <10 % 25
asuhan Kabupaten/ jumlah Puskesmas membina Kesehatan
mandiri Kota, Kepala dikali 100% yang kelompok Tradisional
kesehatan Seksi terkait dibuktikan dengan SK asuhan
tradisional dan dari Kepala Dinas mandiri
di wilayah pengelola Kesehatan kesehatan
Kabupaten/ program Kabupaten/ Kota tradisional
Kota yankestrad di wilayah
Kabupaten/
Kotadibagi
jumlah
Seluruh
Puskesmas
dikali 100%
2.SK Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
Kota
tentang
Puskesmas
yang
membina
kelompok
asuhan
mandiri
JUMLAH NILAI
NILAI INDIKATOR PROSES (TOTAL NILAI X 35%)
 PENGAMATAN
7 Kantor Dinas Kesehatan Yang dimaksud TOGA di Kantor Dinas Jawaban pilih salah satu Nilai Perolehan
Kabupaten/ Kota memiliki Kesehatan Kabupaten/ Kota adalah
TOGA adanya tanaman obat yang ditanam di TOGA di Kantor Dinas Kesehatan Nilai
lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kabupaten/ Kota
Kota yang ditata indah dan bernilai Memiliki Tanaman Obat tertata rapi
100
edukasi dan diberi label tanaman
Memiliki Tanaman Obat tetapi tidak
tertata rapi dan tidak diberi label
50
atau memiliki tanaman obat yang
rapi tetapi tidak diberi label
Tidak ada TOGA di Dinas
25
Kesehatan Kabupaten/ Kota
NILAI PENGAMATAN
TOTAL NILAI (INDIKATOR OUTPUT 20% +INDIKATOR PROSES 35% + PENGAMATAN )

Nama Penilai :
No. HP/Email :
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :
 INSTRUMEN PENILAIAN KELOMPOK ASUHAN MANDIRI KESEHATAN TRADISIONAL MELALUI PEMANFAATAN TOGA DAN AKUPRESUR BAGI GUBERNUR

PETUNJUK

1. Instrumen penilaian ini digunakan oleh Tim Penilai untuk melakukan penilaian Kepada Gubernur
2. Jawaban responden atas setiap pertanyaan mendapat nilai sesuai petunjuk

Nama Gubernur :
Nama Kelompok Asuhan Mandiri :
Desa/Kelurahan :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Kriteria

Gubernursebagai penentu kebijakan pengembangan melalui asuhan mandiri kesehatan tradisional di provinsinya

Pokok Pikiran

1. Gubernursebagai kepala daerah

2. Gubernurmemiliki Organisasi Perangkat Daerah terkait dalam pengembangan pemberdayaan masyarakat melalui asuhan mandiri kestrad
3. Gubernurmengeluarkan kebijakan di daerahnya
4. Gubernur menjalankan amanat undang-undang dalam mendukung upaya pemberdayaan masyarakat melalui asuhan mandiri kestrad

N Telusur Kriteria Nilai Observasi Rekomendasi

Pertanyaan DOKUMEN
O Penilaian Jawaban
Sasaran Materi Telusur Internal Eksternal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Gubernurme Gubernur, Bukti dokumen yang Dokumen Surat No SK Gubernur Nilai
ngeluarkan Sekda, dikeluarkan oleh keputusan (pilih salah satu
surat Bappeda Gubernurterkait Gubernurtentan jawaban)
keputusan dengan pembentukan g tim 1. Ada 100
tentang tim tim penyelenggara/tim penyelenggara/ti 2. Tidak 25
penyelengg penilai asuhan mandiri m penilai
ara/tim kesehatan asuhan mandiri
penilai kesehatan
asuhan tradisional
mandiri
kesehatan
tradisional
2. Gubernurme Gubernur, Bukti dokumen yang Dokumen Surat No SK Gubernur Nilai
ngeluarkan Sekda, dikeluarkan oleh keputusan (pilih salah satu
Surat Bappeda Gubernurterkait Gubernurtentan jawaban)
keputusan dengan penetapan g penetapan 1. Ada 100
 tentang pemenang penilaian pemenang 2. Tidak 25
penetapan asuhan mandiri penilaian
pemenang kesehatan tradisional asuhan mandiri
penilaian kesehatan
asuhan tradisional
mandiri
kesehatan
tradisional
3. Gubernur Gubernur, Bukti dokumen yang Dokumen Surat No SK/SEGubernur Nilai
mengeluark Sekda, dikeluarkan oleh keputusan / (pilih salah satu
an Surat Bappeda Gubernur terkait Surat Edaran jawaban)
keputusan / dengan kegiatan terkait kegiatan 1. Ada 100
Surat asuhan mandiri asuhan mandiri 2. Tidak 25
Edaran kesehatan tradisional. kesehatan
terkait Misalnya, SK/SE tradisional
kegiatan tentang setiap warga
asuhan harus memiliki TOGA
mandiri di halamannya, atau
kesehatan setiap institusi
tradisional pemerintah
mewajibkan minum
jamu pada saat rapat
atau semua hotel
harus menyediakan
jamu
4. Pemerintah Gubernur, Bukti adanya Dokumen No Perencanaan Nilai
daerah Sekda, perencanaan kegiatan perencanaan Kegiatan
merencanak Bappeda pengembangan kegiatan dari 1. Ada bukti 100
an kegiatan asuhan mandiri SKPD Provinsi dokumen
terkait kesehatan tradisional terkait pada 2. Tidakada 25
dengan tahun berjalan perencanaan
pengemban seperti yang
gan asuhan tertuang pada
mandiri RPJMD atau
kesehatan dokumen
tradisional Musrenbang
5. Gubernurme Gubernur, Bukti adanya Dokumen surat No Kemitraan Nilai
mfasiliatsi Sekda, kemitraan dengan perjanjian dengan Lintas
kemitraan Bappeda lintas sektor dalam kerjasama, Sektor
dengan pengembangan laporan kegiatan
lintas sektor asuhan mandiri bersama, 1. kemitraan 100
dalam kesehatan tradisional dokumen dengan ≥ 3
pengemban seperti Dinas rencana institusi
gan asuhan Pertanian, Dinas pelaksanaan 2. kemitraan 50
mandiri Perdagangan, kegiatan dengan < 3
kesehatan Koperasi, Swasta, bersama institusi
tradisional Perguruan Tinggi, dll 3. Tidak ada 25
kemitraan
 NILAIINDIKATOR INPUT
NILAI TOTAL INDIKATOR INPUT (TOTAL NILAI X 20%)

PENGAMATAN
6 Kantor Gubernur memiliki Yang dimaksud TOGA di Kantor Gubernur
TOGA adalah adanya tanaman obat yang ditanam
di lingkungan Kantor Gubernur, yang ditata
indah dan bernilai edukasi
NILAI PENGAMATAN
Jawaban pilih salah satu Nilai Perolehan
TOGA di Gubernur Nilai
Memiliki Tanaman Obat tertata rapi
100
dan diberi label keterangan tanaman
Memiliki Tanaman Obat tetapi tidak
tertata rapi dan tidak diberi label
50
atau memiliki tanaman obat yang
rapi tetapi tidak diberi label
Tidak ada tanaman obat 25

TOTAL NILAI (INDIKATOR OUTPUT 20% + PENGAMATAN )

Nama Penilai :
No. HP/Email :
Tanggal/Bulan/Tahun Penilaian :