Instrumen Akreditasi 2023 (Pusk Lampasi)

g) Ada bukti TPCB 1) Bukti verifikasi evaluasi 1.
Bukti verifikasi

melakukan verifikasi dan kinerja Puskesmas evaluasi kinerja TPCB dinas
memberikan umpan balik 2) Bukti umpan balik Puskesmas kesehatan
hasil pemantauan dan pemantauan dan evaluasi Kab/Kota, Kepala 0
evaluasi penyelenggaraan kinerja Puskesmas Puskesmas, KTU
pelayanan di Puskesmas Wawancara TPCB dinas dan PJ pelayanan:
secara berkala (D, W). kesehatan Kab/Kota, Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ 2. Bukti umpan balik penggalian
pelayanan: pemantauan dan informasi tentang
penggalian informasi tentang evaluasi kinerja pelaksanaan 5
pelaksanaan verifikasi dan Puskesmas verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja umpan balik
Puskesmas evaluasi kinerja
Puskesmas
10
h) Puskesmas menerima 1) Bukti Puskesmas menerima 1. Bukti Puskesmas Kepala Puskesmas,
dan menindaklanjuti dan menindaklanjuti hasil menerima dan KTU dan PJ
umpan balik hasil umpan balik hasil pembinaan menindaklanjuti hasil pelayanan,
pembinaan dan evaluasi 2) Bukti Puskesmas menerima umpan balik hasil petugas 0
kinerja oleh TPCB (D, W). dan menindaklanjuti hasil umpan pembinaan Puskesmas:
balik hasil evaluasi kinerja
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ 2. Bukti Puskesmas penggalian
pelayanan, petugas Puskesmas: menerima dan informasi tentang
penggalian informasi tentang menindaklanjuti hasil pelaksanaan
pelaksanaan tindaklanjut hasil umpan balik hasil tindaklanjut hasil 5
pembinaan dan evaluasi kinerja evaluasi kinerja pembinaan dan
yang disampaikan oleh TPCB evaluasi kinerja
dinas yang disampaikan
kesehatan kab/kota. oleh TPCB dinas
kesehatan
kab/kota. 10
BAB II PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) YAN
INSTRUMEN AKREDITASI
Standar 2.1 pelayanan

Perencanaan PerencanaanUKMterpadu pelayanan
Puskesmas UKM.
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas denga
data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelak
a. Kriteria 2.1.1 Standar Pelayanan Minimal (SPM) d
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas denga
masyarakat, data hasil penilaian kinerja (capaian indikator kinerja) Puskesmas termasuk memperhatik
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS capaian target standar
R pelayanan minimal (
a) Dilakukan identifikasi 1. SK tentang identifikasi kebutuhan 1. SK tentang identifikasi
kebutuhan dan harapan dan harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan yang merupakan sasaran pelayanan masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan UKM individu yang merupakan
sasaran pelayanan UKM sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan 2. SOP identifikasi kebutuhan dan 2. SOP identifikasi
dan prosedur yang telah harapan masyarakat, kelompok kebutuhan dan harapan
ditetapkan (R, D, W). masyarakat, keluarga dan individu masyarakat, kelompok
yang merupakan sasaran pelayanan masyarakat, keluarga dan
UKM .3. Bukti hasil identifikasi individu yang merupakan
kebutuhan mamsyarakat, klp sasaran pelayanan UKM
masyarakat,keluarga, individu yg
merupakan sasaran UKM sesuai yg
ditetapkan oleh puskesmas, 4. Data
dukung identifikasi sesuai dg metode
yg dipilih untuk melakukan
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu, seperti yang
dituangkan dalam Pokok Pikiran 1.
Misal jika dalam bentuk pertemuan
dengan tokoh masyarakat, maka
minimal melampirkan: undangan,
daftar hadir, notula, dan foto yg
disertakan. WAWANCARA : Ka.
Pusk,PJ UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana UKM, PENGGALIAN
informasi terkait kebutuhan dan
harapan masyarakat.
b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil identifikasi

kebutuhan dan harapan 2. Rencana kegiatan berdasarkan
masyarakat dianalisis hasil analisis
bersama dengan lintas 3. Bukti dilakukan analisis bersama
program dan lintas sektor lintas program & lintas sektor,
sebagai bahan untuk
minimal melampirkan:
pembahasan dalam
menyusun rencana • Undangan
kegiatan UKM (D, W). • Daftar hadir
• Notula yang diserta dengan
foto kegiatan
Catatan:
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
dikerjakan dalam 1 form
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
Pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta lintas sektor:
kegiatan UKM (D, W). • Daftar hadir
foto kegiatan
Catatan:
dikerjakan dalam 1 form
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator
pelayanan UKM serta lintas sektor:
Penggalian informasi terkait
proses analisis yang sudah
dilakukan terhadap hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat yang
sudah diperoleh
c) Data capaian kinerja 1.SK Indikator Kinerja pelayanan UKM SK Indikator Kinerja
pelayanan UKM yang merupakan bagian pelayanan UKM yang
Puskesmas dianalisis dari SK Indikator Kinerja Puskesmas merupakan bagian dari
bersama lintas program (lihat kriteria 1.6.1) 2. SK Indikator Kinerja
dan lintas sektor dengan Capaian kinerja pelayanan UKM yang Puskesmas (lihat kriteria
memperhatikan hasil 1.6.1)
sudah dilengkapi dengan analisis,
pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk dengan
pembahasan dalam memperhatikan hasil PIS PK.
menyusun rencana Pelaksanaan analisis agar
kegiatan yang berbasis mengacu pada pedoman
wilayah kerja (R, D, W). manajemen Puskesmas.
3. Rencana kegiatan berdasarkan
hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan lintas program
&lintas sektor, minimal
melampirkan:
• Undangan
• Daftar hadir
foto kegiatan
Catatan:
dikerjakan dalam 1 form.
WAWANCARA Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:
proses analisis yang sudah
dilakukan berdasarkan
capaian kinerja dengan
memperhatikan hasil PIS PK
d) Tersedia rencana 1. RUK yang menunjukkan hasil
usulan kegiatan (RUK) rumusan dari EP b dan EP c .
UKM yang disusun secara WAWANCARA Kepala
terpadu dan berbasis Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
wilayah kerja Puskesmas Pelayanan UKM dan pelaksana
berdasarkan hasil analisis
pelayanan UKM:
kebutuhan dan harapan
masyarakat, hasil Penggalian informasi terkait
pembahasan analisis data hasil RUK yang
capaian kinerja pelayanan disusun.
UKM, dengan
memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS
PK (D, W)
b) Kriteria 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi
kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Pu
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS R
a) Terdapat kegiatan a. SK Kepala Puskesmas tentang 1. SK Kepala Puskesmas
fasilitasi Pemberdayaan fasilitasi pemberdayaan tentang fasilitasi
Masyarakat yang masyarakat pemberdayaan
dituangkan dalam RUK 2. SOP tentang fasilitasi masyarakat
dan RPK Puskesmas pemberdayaan masyarakat dalam
termasuk kegiatan
kegiatan Puskesmas.
Pemberdayaan
Masyarakat bersumber 3. KAK Kegiatan Fasilitasi
2. SOP tentangfasilitasi
dari swadaya masyarakat Pemberdayaan Masyarakat 4. pemberdayaan
dan sudah disepakati RUK & RPK, yang mengakomodir masyarakat dalam
bersama masyarakat kegiatan fasilitasi kegiatan Puskesmas.
sesuai dengan kebijakan pemberdayaan masyarakat 3. KAK Kegiatan Fasilitasi
dan prosedur yang telah mengacu pada pokok pikiran Pemberdayaan
ditetapkan (R, D, W). termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada
angka 1 bersama dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK
& RPK. WAWANCARA
Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, serta masyarakat:
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
& RPK. WAWANCARA
Kepala
pelayanan UKM, serta masyarakat:
isi RUK & RPK yang memuat
kegiatan fasilitasi pemberdayaan
masyarakat bersumber dari
swadaya masyarakat
b) Terdapat bukti 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan

keterlibatan masyarakat masyarakat:
dalam kegiatan 2. RPK yang memuat kegiatan
Pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
Masyarakat mulai dari 3. Bukti keterlibatan masyarakat
perencanaan,
dalam kegiatan pemberdayaan
pelaksanaan, perbaikan,
dan evaluasi untuk sesuai angka 1 mulai dari
mengatasi masalah perencanaan, pelaksanaan,
kesehatan di wilayahnya perbaikan dan evaluasi
(D, W). Catatan:
Bukti keterlibatan masyarakat
disesuaikan dengan
kegiatan yang dilakukan.
Misal, kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan minimal
melampirkan daftar hadir, dan notula
yang diserta dengan
foto kegiatan. WAWANCARA
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Pelayanan UKM,
dan pelaksana pelayanan UKM serta
masyarakat:
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan,
perbaikkan dan evaluasi.
c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

tindak lanjut terhadap pemberdayaan masyarakat.
kegiatan Pemberdayaan Untuk mengevaluasi dapat dilakukan
Masyarakat (D, W) dengan melihat KAK Pemberdayaan
Masyarakat dan
disandingkan dengan hasil
kegiatan.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA
Kepala
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
pelayanan UKM:
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
pelayanan UKM:
keterlibatan masyarakat
dalam pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut kegiatan pemberdayaan
c) Kriteria 2.1.3
masyarakat.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu pad
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi RPK pelayanan UKM yang
dalam RPK terintegrasi dalam RPK
a) Tersedia rencana Puskesmas. Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan
(RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam
rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
(R).
RPKB masing-masing pelayanan UKM
b) Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing

(RPKB) untuk masing- pelayanan UKM
masing pelayanan UKM
yang disusun setiap bulan
(R).
c) Tersedia kerangka
acuan kegiatan (KAK)
KAK sesuai dengan
untuk tiap kegiatan dari KAK sesuai dengan kegiatan di dalam kegiatan di dalam RPK
masing-masing pelayanan RPK pelayanan UKM
UKM sesuai dengan RPK pelayanan UKM
yang disusun (R).
d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada perubahan

rencana pelaksanaan yang disertai dengan dasar
pelayanan UKM dilakukanperubahan.
berdasarkan hasil Contoh dasar dilakukan
pemantauan, kebijakan perubahan:Pada tahun 2020
atau kondisi tertentu,
terjadi pandemic covid-19 dan
dilakukan penyesuaian
RPK (D, W) Puskesmas diminta untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang
berdasarkan hasil Contoh dasar dilakukan
pemantauan, kebijakan perubahan:Pada tahun 2020
atau kondisi tertentu,
terjadi pandemic covid-19 dan
dilakukan penyesuaian
RPK (D, W) Puskesmas diminta untuk menyusun
kegiatan terkait
dengan Covid-19, akan tetapi kegiatan
tersebut belum
teranggarkan. Sebagai dasar
melakukan perubahan,
Puskesmas menyertakan surat
misal dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19
yang harus dianggarkan oleh
Puskesmas sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK. WAWANCARA Kepala
dan pelaksanaPenggalian
informasi terkait proses
penyusunan perubahan RPK
Standar 2.2 Kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelayanan UKM.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan kemudahan aks
Pelayanan UKM Puskesmas mudah diakses oleh sasaran dan masyarakat, untuk mendapatkan informasi ke
a. Kriteria 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatik
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan sesuai dengan rencana.
a) Tersedia jadwal serta 1. Bukti ketersediaan jadwal dan
informasi pelaksanaan informasi pelayanan UKM
kegiatan UKM yang Puskesmas
disusun berdasarkan hasil 2. Bukti kesepakatan jadwal bersama
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat,
sasaran, masyarakat,
kelompok masyarakat, lintas
kelompok masyarakat,
lintas program dan lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait (D, W). Jika kegiatan dilakukan dalam
bentuk pertemuan, maka bukti
kegiatan minimal melampirkan daftar
hadir dan notula yang diserta dengan
foto kegiatan. WAWANCARA Kepala
pelayanan UKM serta lintas
sektor:
penyusunan jadwal kegiatan
UKM
sektor:
penyusunan jadwal kegiatan
UKM
b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan penyampaian

kegiatan UKM informasi jadwal pelaksanaan
diinformasikan kepada kegiatan UKM sesuai dengan
sasaran, masyarakat, regulasi yang ditetapkan oleh
kelompok masyarakat, Puskesmas. WAWANCARA
lintas program, dan lintas
Kepala
sektor melalui media
komunikasi yang sudah Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
ditetapkan (D, W). Pelayanan UKM dan pelaksana
sektor:
penyampaian informasi kegiatan UKM
yang dilakukan oleh Puskesmas
c) Tersedia bukti Bukti penyampaian informasi

penyampaian informasi perubahan jadwal bilamana
perubahan jadwal terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
bilamana terjadi kegiatan, sesuai
perubahan jadwal dengan ketentuan yang ditetapkan
pelaksanaan kegiatan (D,
oleh Puskesmas, bisa
W).
melalui papan informasi, leaflet,
WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator
pelayanan UKM, serta lintas
sektor:Penggalian informasi terkait
penyampaian informasi perubahan
jadwal kegiatan UKM
b. Kriteria 2.2.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan a
Bukti hasil identifikasi umpan balik
sesuai dengan metode umpan balik
yang ditetapkan oleh Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi
terhadap umpan balik WAWANCARA Kepala Puskesmas,
yang diperoleh dari PjUKM, Koordinator Pelayanan UKM
masyarakat, kelompok dan pelaksana pelayanan UKM:
masyarakat dan sasaran. Penggalian informasi terkait
(D,W) identifikasi umpan balik yang
dilakukan Puskesmas
1. Bukti hasil analisis berdasarkan

identifikasi pada
EP "a"
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan EP 'a"
dan EP 'b" dapat dituliskan di dalam 1
form yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah) WAWANCARA :
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator
pelayanan UKM:
Penggalian informasi
terkait:
•identifikasi penyusunan
analisis s.d rencana tindaklanjut yang
akan dilakukan.
•Hasil evaluasi terhadap
b) Hasil identifikasi pelaksanaan rencanatindaklanjut
umpan balik dianalisis dan
disusun rencana
tindaklanjut untuk
pengembangan dan
perbaikan pelayanan.
(D,W)
1. Bukti hasil tindaklanjut
umpan balik dan keluhan
2. Bukti hasil evaluasi dari
c) Umpan balik dan tindaklanjut.
keluhan dari masyarakat, WAWANCARA : Kepala Puskesmas, Pj
kelompok masyarakat,
dan sasaran UKM, Koordinator
ditindaklanjuti dan Pelayanan UKM dan pelaksana
dievaluasi (D, W) pelayanan UKM:
tindaklanjut atas umpan balik dan
keluhan yang diterima.
Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan m
Penggerakan dan Pelaksanaan Pelayanan UKM dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedo
kerangka acuan yang disusun dan dikoordinasikan melalui forum lokakarya mini bulana
a. Kriteria 2.3.1
Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas
Elemen Penilaian R
1. SK Media komunikasi dan

a) Ditetapkan mekanisme koordinasi di Puskesmas (lihat
komunikasi dan bab I)
koordinasi untuk 2. SOP Komunikasi dan koordinasi
mendukung keberhasilan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan
pelayanan UKM kepada koordinasi sebagaimana yang
lintas program dan lintas disebutkan dalam pokir 2 dengan 1. SK Media komunikasi
sektor terkait (R). melihat implementasi berdasarkan
dan koordinasi di
b) Dilakukan Puskesmas (lihat bab I) 2.
komunikasi dan regulasi yang telah ditetapkan SOP Komunikasi dan
koordinasi kegiatan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala koordinasi
pelayanan UKM kepada Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
lintas program dan lintas Pelayanan UKM dan pelaksana
1. SK Media komunikasi dan
a) Ditetapkan mekanisme koordinasi di Puskesmas (lihat
komunikasi dan bab I)
koordinasi untuk 2. SOP Komunikasi dan koordinasi
mendukung keberhasilan Bukti Pelaksanaan komunikasi dan
pelayanan UKM kepada koordinasi sebagaimana yang
lintas program dan lintas disebutkan dalam pokir 2 dengan 1. SK Media komunikasi
sektor terkait (R). dan koordinasi di
melihat implementasi berdasarkan
b) Dilakukan Puskesmas (lihat bab I) 2.
komunikasi dan regulasi yang telah ditetapkan SOP Komunikasi dan
koordinasi kegiatan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala koordinasi
pelayanan UKM kepada Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
lintas program dan lintas Pelayanan UKM dan pelaksana
sektor terkait sesuai pelayanan UKM, serta lintas sektor:
kebijakan, dan prosedur Penggalian informasi terkait
yang ditetapkan. (D, W) pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang dilakukan
Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien d
Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk me

menganalisis masalah, merencanakan tindak lanjut sampai dengan evaluasi
a. Kriteria 2.4.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggu
penggunaan sumber daya
Elemen Penilaian R
1. Jadwal pembinaan
2. Bukti hasil pembinaan yang
a) Penanggung jawab UKM dilaksanakan, minimal melampirkan
melakukan pembinaan notula atau
kepada koordinator catatan hasil pembinaan..
pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM secara WAWANCARA : Pj UKM,
periodik sesuai dengan Koordinator Pelayanan UKM
jadwal yang disepakati (D, dan pelaksana pelayanan UKM:
W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan pembinaan yang
dilakukan
1. Hasil identifikasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
b) Penanggung
jawab UKM, hambatan pelaksanaan
koordinator kegiatan UKM yang telah
pelayanan dan dilaksanakan.
pelaksana kegiatan 3. Rencana tindaklanjut dari
UKM Puskesmas hasil analisis
mengidentifikasi, Catatan:
menganalisis Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat
permasalahan dan dituliskan di dalam 1
hambatan dalam form yang sama(tidak harus
pelaksanaan dibuatkan terpisah). WAWANCARA :Pj
kegiatan UKM, dan UKM,
menyusun rencana
tindaklanjut (D, W). Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
berdasarkan rencana tindak lanjut
c) Penanggung jawab yang telah dituliskan pada
UKM, koordinator angka 3 EP "b" . WAWANCARA:
pelayanan dan pelaksana Pj UKM,
kegiatan UKM
Koordinator Pelayanan UKM
melaksanakan tindak
lanjut untuk mengatasi dan pelaksana pelayanan UKM:
masalah dan hambatan Penggalian informasi terkait
dalam pelaksanaan tindaklanjut yang dilakukan
kegiatan UKM (D, W). berdasarkan rencana tindaklanjut
dari masalah dan
hambatan yang ditemukan.
d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil pelaksanaan

UKM, koordinator evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
pelayanan dan pelaksana 2. Bukti tindaklanjut atas hasil
kegiatan UKM melakukan evaluasi yang telah dilakukan.
evaluasi berdasarkan hasil WAWANCARA : Pj UKM,
pelaksanaan pada elemen
Koordinator Pelayanan UKM
penilaian huruf c dan
melakukan tindaklanjut dan pelaksana pelayanan UKM:
atas hasil evaluasi (D,W) Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP
"c" dan tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi
Standar 2.5 Penguatan pelayanan UKM dengan PIS PK.
Pelaksanaan pelayanan UKM diperkuat dengan PIS PK dalam upaya mewujudkan keluarga sehat dan m
kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) dan tatanan- tatanan sehat yang merupakan bentuk imple
a. Kriteria 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan tim
permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah disepakati
Elemen Penilaian R
SK tim pembina keluarga dan tim
a) Dibentuk Tim pengelola data PIS-PK yang dilengkapi SK tim pembina keluarga
Pembina Keluarga, dan tim pengelola data
dengan uraian tugas
dan tim pengelola
data PIS-PK dengan yang jelas PIS-PK yang dilengkapi
dengan uraian tugas yang
uraian tugas yang jelas
jelas (R).
1. Jadwal kegiatan
b) Tim pembina keluarga 2. Surat Tugas
melakukan kunjungan 3. Laporan hasil kegiatan disertai
keluarga dan intervensi dengan foto pelaksanaan kegiatan.
awal yang telah WAWANCARA : Kepala
direncanakan melalui Puskesmas, Pj UKM, Tim
proses persiapan dan Pembina Keluarga: Penggalian
mendokumentasikan informasi terkait
kegiatan tersebut (D, W). pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal
c) Tim pembina
keluarga melakukan
penghitungan indeks
keluarga sehat (IKS)
pada tingkat keluarga,
RT, RW,
desa/kelurahan, dan 1. Hasil IKS
Puskesmas secara
manual atau secara
elektronik (dengan
Aplikasi Keluarga
Sehat) (D).
1. Jadwal kegiatan
d) Tim pembina keluarga 2. Daftar Hadir
menyampaikan informasi 3. Laporan hasil analisis
masalah kesehatan kunjungan keluarga
kepada kepala Puskesmas, 4. Materi yang disampaikan,
penanggung jawab UKM, WAWANCARA : Kepala
koordinator pelayanan,
Puskesmas, Pj UKM, Tim
dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama- Pembina Keluarga,
sama melakukan analisis Koordinator pelayanan,
hasil kunjungan keluarga pelaksana dan PJ Mutu:
dan mengomunikasikan Penggalian informasi terkait
dengan penanggung jawab pelaksanaan kegiatan
mutu (D, W) pertemuan sampai dengan
analisa yang dihasilkan.
1. Rencana intervensi lanjut sesuai

dengan permasalahan kesehatan pada
e) Tim pembina keluarga tingkat keluarga
bersama penanggung 2. Bukti pelaksanaan proses
jawab UKM, koordinator penyusunan intervensi lanjut
pelayanan, dan pelaksana minimal melampirkan:daftar hadir
kegiatan UKM menyusun dan notula yang diserta dengan foto
intervensi lanjut kepada kegiatan. WAWANCARA :
keluarga sesuai Kepala
permasalahan kesehatan Puskesmas, Pj UKM, Tim
pada tingkat keluarga (D, Pembina Keluarga, Koordinator
W). pelayanan, pelaksana:
Penggalian nformasi terkait
dengan penyusunan intervensi lanjut
keluarga sesuai Kepala
permasalahan kesehatan Puskesmas, Pj UKM, Tim
pada tingkat keluarga (D, Pembina Keluarga, Koordinator
W). pelayanan, pelaksana:
Penggalian nformasi terkait
dengan penyusunan intervensi lanjut
Bukti dilakukan koordinasi

pelaksanaan intervensi lanjut
f) Penanggung jawab UKM dengan pihak terkait sesuai dengan
mengkoordinasikan media koordinasi yang
pelaksanaan intervensi ditetapkan oleh Puskesmas.
lanjut bersama dengan WAWANCARA : Pj UKM:
pihak terkait (D, W) Penggalian informasi terkait
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
b. Kriteria 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah d
Elemen Penilaian R
a) Tim pembina keluarga

bersama dengan
penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS Bukti analisis IKS awal dan pemetaan
awal dan pemetaan masalah di tiap
masalah di tiap tingkatan tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim
wilayah, sebagai dasar pembina
dalam menyusun rencana keluarga Penggalian informasi terkait
intervensi lanjut secara analisis IKS awal dan pemetaan
terintegrasi lintas masalah di tingkatan wilayah
program dan dapat
melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi
b) Rencana intervensi rencana intervensi lanjut yang
lanjut dikomunikasikan dituangkan dalam notula pertemuan
dan dikoordinasikan lokakarya mini
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
bulanan dan lokakarya triwulanan. WAWANCARA :
triwulanan Puskesmas.(D, Tim pembina keluarga
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
dan dikoordinasikan lokakarya mini
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
bulanan dan lokakarya triwulanan. WAWANCARA :
triwulanan Puskesmas.(D, Tim pembina keluarga
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut
c) Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan rencana intervensi

lanjutan sesuai dengan lanjut. WAWANCARA : Tim pembina
rencana yang disusun (D, keluarga Penggalian informasi terkait
W). pelaksanaan rencana intervensi lanjut
d) Penanggung jawab
UKM Puskesmas Bukti koordinasi perbaikkan dari
berkoordinasi dengan intervensi lanjut yang dilakukan,
penanggung jawab UKP, WAWANCARA : Pj UKM,
laboratorium, dan penanggung jawab UKP,
kefarmasian, penanggung kefarmasian dan laboratorium,
jawab jaringan pelayanan penanggung jawab jaringan
dan jejaring Puskesmas pelayanan dan jejaring Puskesmas
dalam melakukan Penggalian informasi terkait
perbaikan pelaksanaan pelaksanaan koordinasi
intervensi lanjutan yang perbaikkan dari rencana intervensi
dilakukan (D,W).
1. Bukti hasil evaluasi perbaikkan
pada setiap tahapan PIS PK yang
dapat dituangkan dalam laporan
e) Dilakukan evaluasi dan seperti laporan supervisi, notula
tindak lanjut perbaikan lokmin dan pertemuan lainnya yg
pada setiap tahapan PIS dilaksanakan oleh Puskesmas.
PK antara lain melalui 2. Bukti hasil tindaklanjut dari
supervisi, laporan, pelaksanaan evaluasi.
lokakarya mini dan WAWANCARA : Tim Pembina
pertemuan- pertemuan keluarga, Pj UKM
penilaian kinerja (D, W). Penggalian informasi tentang
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut pada setiap tahapan
PIS PK
f) Koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan 1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
UKM melaksanakan 2. Bukti pemuktahiran / update .
intervensi lanjut dan WAWANCARA : Koordinator &
melaporkan hasil yang pelaksana kegiatan UKM
telah dilaksanakan kepada Penggalian informasi tentang
tim pembina keluarga dan pelaksanaan intervensi lanjut
selanjutnya dilakukan dan pemuktahiran data yang
pemuktahiran/upda te dilakukan
dokumentasi (D, W).
c. Kriteria 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervensi lanjut dalam
Elemen Penilaian R
1. Sasaran Germas yang

dapat diuraikan dalam
a) Ditetapkan sasaran dokumen RUK/RPK
Germas dalam 1. Sasaran Germas yang dapat
pelaksanaan kegiatan diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
UKM Puskesmas oleh 2. KAK kegiatan Germas.
kepala Puskesmas (R).
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas

2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
b) Dilaksanakan minimal melampirkan daftar hadir
penyusunan perencanaan notula yang diserta
pembinaan Germas secara dengan foto kegiatan, WAWANCARA :
terintegrasi dalam Kepala
kegiatan UKM Puskesmas Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
(D, W). pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
perencanaan pembinaan Germas.
Bukti pelaksanaan pembinaan

minimal melampirkan:
- Undangan
c) Dilakukan upaya - Daftar Hadir
pelaksanaan pembinaan - Laporan hasil
Germas yang melibatkan pembinaan (disertai
lintas program dan lintas foto bukti pelaksanaan kegiatan.
sektor terkait untuk WAWANCARA : Puskesmas, Pj
mewujudkan perubahan UKM, Koordinator Pelayanan UKM
perilaku sasaran Germas dan pelaksana pelayanan UKM serta
(D, W). lintassektor. Penggalian informasi
terkait
dengan pelaksanaan pembinaan
Germas
1. Jadwal kegiatan pemberdayaan
masyarakat
2. Laporan hasil kegiatan
pemberdayaan masyarakat,
keluarga dan individu dalam
d) Dilakukan mewujudkan gerakan masyarakat
pemberdayaan hidup sehat (disertai
masyarakat, keluarga dan dengan foto bukti pelaksanaan
individu dalam kegiatan). WAWANCARA :
mewujudkan gerakan Kepala
masyarakat hidup sehat Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
(D, W). Pelayanan UKM dan pelaksana
pelayanan UKM:Penggalian
informasi terkait kegiatan
pemberdayaan masyarakat yang
diupayakan berpengaruh pada
peningkatan IKS.
1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

pembinaan germas
2. Bukti hasil tindaklanjut terhadap
e) Dilakukan evaluasi dan hasil evaluasi, WAWANCARA : Kepala
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan pembinaan Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
gerakan masyarakat hidup Pelayanan UKM dan pelaksana
sehat (D,W) pelayanan UKM:
pelaksanaan evaluasi pembinaan
Germas
Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dilaksanakan dengan mengutamakan upaya prom
a. Kriteria 2.6.1
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
Elemen Penilaian R
1. SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan target Kinerja
a) Tercapainya indikator Pelayanan UKM Promosi Kesehatan SK Kepala Puskesmas
kinerja pelayanan UKM sebagai bagian dari indikator kinerja tentang Indikator dan
Esensial Promosi target Kinerja Pelayanan
Kesehatan sesuai dengan Puskesmas, 2.
UKM Promosi Kesehatan
yang diminta dalam pokok Bukti pencapaian target indikator sebagai bagian dari
pikiran disertai dengan kinerja promosi kesehatan indikator kinerja
analisisnya (R, D). 3. Analisipencapaian target Puskesmas
indikator kinerja
promosi kesehatan
kinerja pelayanan UKM sebagai bagian dari indikator kinerja tentang Indikator dan
Esensial Promosi target Kinerja Pelayanan
Puskesmas, 2.
Kesehatan sesuai dengan UKM Promosi Kesehatan
yang diminta dalam pokok Bukti pencapaian target indikator sebagai bagian dari
pikiran disertai dengan kinerja promosi kesehatan indikator kinerja
analisisnya (R, D). 3. Analisipencapaian target Puskesmas
indikator kinerja
promosi kesehatan
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.

2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4.
SOP sesuai dengan pelayanan UKM
kesehatan promosi
b) Dilaksanakan upaya- kesehatan , 5.
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM 1. RPK tahunan dan RPK
upaya promotif dan
preventif untuk mencapai esensial promosi Bulanan. 2.
kesehatan sesuai dengan pokok KAK pelayanan UKM
kinerja pelayanan UKM esensial promosi
Esensial Promosi pikiran minimal. 6.
Kesehatan sebagaimana Bukti kesehatan. 3.
SK tentang pelayanan
pokok pikiran, dan pelaksanaan disesuaikan dengan UKM di Puskesmas
tertuang di dalam RPK, jenis kegiatan. Misal, apabila 4. SOP sesuai dengan
sesuai dengan kebijakan, kegiatan dalam bentuk pertemuan,
prosedur dan kerangka pelayanan UKM
minimal melampirkan kesehatan promosi
acuan kegiatan yang telah 1. Undangan kesehatan
ditetapkan (R, D, W)
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir WAWANCARA:PJ
UKM, Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan
promosi
kesehatan
1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian
c) Dilakukan pemantauan indikator promosi kesehatan
secara periodik dan yang disertai dengan analisis.
berkesinambungan WAWANCARA : PJ UKM, Koordinator
terhadap capaian Promosi Kesehatan
indikator dan upaya yang dan pelaksana promkes :
telah dilakukan (D, W) Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian pelayanan
promosi kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan

promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
d) Disusun rencana tindak atau RPK bulanan
lanjut dan dilakukan 2. Bukti hasil tindaklanjut yang
tindaklanjut berdasarkan
promosi kesehatan
berupa RUK atau RPK perubahan
d) Disusun rencana tindak atau RPK bulanan
lanjut dan dilakukan 2. Bukti hasil tindaklanjut yang
tindaklanjut berdasarkan
disusun di nomer 1, WAWANCARA :
hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam PJ UKM, Koordinator Promosi
dokumen perencanaan (D, Kesehatan
W) dan pelaksana promosi
kesehatan :Penggalian informasi
upaya menyusun rencana tindak
lanjut promosi kesehatan yang
dilakukan
1. SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I), 2.
Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai
mekanisme yang
telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja
promosi kesehatan yang terintegrasi
e) Dilaksanakan dengan pelaporan
pencatatan dan dilakukan kinerja Puskesmas kepada Dinas
pelaporan kepada kepala Kesehatan.
puskesmas dan dinas Catatan:Pencatatan pelaporan SOP Pencatatan dan
kesehatan daerah mengikuti regulasi, jika ada sistem Pelaporan (lihat bab I)
kabupaten/kota sesuai pelaporan elektronik
dengan prosedur yang yang ditetapkan oleh Kemenkes maka
telah ditetapkan (R, D, W) pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan
elektronik mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan
survei. WAWANCARA : Kepala
promosi kesehatan dan pelaksana :
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi kesehatan
b. Kriteria 2.6.2
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Penyehatan Lingkungan
Elemen Penilaian R
1. SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja
Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja
Puskesmas. 2.
a) Tercapainya indikator Bukti pencapaian target indikator SK Kepala Puskesmas
kinerja pelayanan UKM kinerja penyehatan tentang Indikator dan
Esensial Penyehatan lingkungan target Kinerja Pelayanan
Lingkungan sesuai dengan 3. Analisis pencapaian target UKM Penyehatan
pokok pikiran disertai indikator kinerja penyehatan lingkungan sebagai
dengan analisisnya (R, D, lingkungan. WAWANCARA : bagian dari indikator
W). PJ UKM, kinerja Puskesmas
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
analisisnya.
1.RPK tahunan danRPK Bulanan

2 KAK pelayanan UKM penyehatan
lingkungan
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM
penyehatan lingkungan,
b) Dilaksanakan upaya- 5. Bukti pelaksanaan
upaya promotif dan pelayanan UKM esensial penyehatan
lingkungan sesuai 1. RPK tahunan dan RPK
preventif untuk mencapai Bulanan 2.
kinerja pelayanan UKM dengan pokok pikiran minimal. Bukti
KAK pelayanan UKM
Esensial Penyehatan pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
penyehatan lingkungan 3.
Lingkungan sebagaimana kegiatan.Misal, apabilakegiatan dalam
pokok pikiran, dan SK tentang pelayanan
bentuk pertemuan, minimal UKM di Puskesmas 4.
tertuang di dalam RPK, melampirkan: SOP sesuai dengan
sesuai dengan kebijakan, 1. Undangan
prosedur dan kerangka pelayanan UKM
2. Notula dan/ atau laporan yang penyehatan lingkungan
acuan kegiatan yang telah disertai dengan foto kegiatan
ditetapkan (R, D, W)
3. Daftar hadir. WAWANCARA :
PJ UKM,
upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
UKM pelayanan penyehatan
lingkungan
indikator penyehatan lingkungan yang
c) Dilakukan pemantauan disertai dengan analisis.
secara periodik dan WAWANCARA : PJ UKM,
berkesinambungan
terhadap capaian Koordinator penyehatan
indikator dan upaya yang lingkungan dan pelaksana
telah dilakukan (D, W). penyehatan lingkungan
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan penyehatan lingkungan

penyehatan
lingkungan sesuai hasipemantauan
dapat berupa RUK atau RPK
d) Disusun rencana tindak perubahan atau
lanjut dan dilakukan RPK bulanan
tindaklanjut berdasarkan 2. Bukti hasil tindaklanjut,
hasil pemantauan yang WAWANCARA : PJ UKM,
terintegrasi ke dalam Koordinator penyehatan
dokumen perencanaan (D, Kesehatan dan pelaksana penyehatan
W). lingkungan :
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan yang
dilakukan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan
(lihat bab I) 2.
pelayanan UKM
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada Kepala
Puskesmasesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti
regulasi, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah
e) Dilaksanakan melaksanakan. Pencatatan pelaporan
pencatatan, dan dilakukan terkait penyehatan
pelaporan kepada kepala lingkungan secara elektronik
puskesmas dan dinas misalnya. SOP Pencatatan dan
kesehatan daerah • e-monev HSP Pelaporan (lihat bab I)
kabupaten/kota sesuai (Hygiene Sanitasi
dengan prosedur yang Pangan)
telah ditetapkan (R, D, W) • e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei.
WAWANCARA :Kepala
dan pelaksana penyehatan
lingkungan :
pencatatan dan pelaporan penyehatan
lingkungan
c. Kriteria 2.6.3
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga
Elemen Penilaian R
1. SK Kepala Puskesmas tentang
Indikator dan target Kinerja
a) Tercapainya indikator Pelayanan UKM kesehatan keluarga SK Kepala Puskesmas
tentang Indikator dan
kinerja pelayanan UKM sebagai bagian dari
target Kinerja Pelayanan
Esensial Kesehatan indikator kinerja Puskesmas . 2.
Keluarga sesuai dengan UKM kesehatan keluarga
Bukti pencapaian target indikator sebagai bagian dari
pokok pikiran disertai kinerja kesehatan indikator kinerja
dengan analisisnya (R, D) keluarga
Puskesmas
3. Analisispencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga
1. RPK tahunan dan RPK

Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan
keluarga
Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan
b) Dilaksanakan upaya- UKM kesehatan keluarga. 5.Bukti
upaya promotif dan pelaksanaan pelayanan UKM esensial 1. RPK tahunan dan RPK
preventif untuk mencapai kesehatan keluarga sesuai dengan Bulanan 2. KAK
kinerja pelayanan UKM pokok pikiran
Esensial Kesehatan pelayanan UKM
minimal. kesehatan keluarga
Keluarga sebagaimana 3. SK tentang
pokok pikiran, dan Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila pelayanan UKM di
tertuang di dalam RPK, Puskesmas 4. SOP
sesuai dengan kebijakan, kegiatan dalam bentuk pertemuan,
prosedur dan kerangka minimal melampirkan: sesuai dengan pelayanan
UKM kesehatan keluarga
acuan kegiatan yang telah 1. Undangan
ditetapkan (R, D, W) 2. Notula dan/atau laporan yang
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ
UKM,
kesehatan keluarga
pelayanan kesehatan keluarga.
kesehatan keluarga
c) Dilakukan pemantauan indikator kesehatan keluarga
secara periodik dan yang disertai dengan analisis,
berkesinambungan WAWANCARA : PJ UKM,
terhadap capaian Koordinator dan pelaksana
indikator dan upaya yang kesehatan keluarga :
telah dilakukan (D, W). Penggalian informasi upaya

kesehatan keluarga
d) Disusun rencana tindak berupa RUK atau RPK perubahan
lanjut dan dilakukan atau RPK bulanan
tindaklanjut berdasarkan 2. Bukti hasil indaklanjut.
hasil pemantauan yang WAWANCARA : PJ UKM,
terintegrasi ke dalam Koordinator dan pelaksana
dokumen perencanaan (D, kesehatan keluarga:
W). Penggalian informasi upaya
menyusunrencana tindak
lanjut kesehatan keluarga yang
dilakukan
1.SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat
bab I), 2.
pelayanan UKM kesehatan keluarga
pelayanan UKM
kesehatan keluarga kepada Kepala
Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang
e) Dilaksanakan ditetapkan oleh Kemenkes maka
pencatatan, dan dilakukan pastikan Puskesmas sudah
pelaporan kepada kepala melaksanakan Pencatatan pelaporan
puskesmas dan dinas kinerja kesga secara SOP Pencatatan dan
kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I)
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
kabupaten/kota sesuai
dengan prosedur yang Jenis pelaporan elektronik mengikuti
telah ditetapkan (R, D, W) pemberlakukan saat
dilaksanakan survei, WAWANCARA:
Kepala
dan pelaksana kesehatan
keluarga: Penggalian informasi terkait
pencatatan dan
pelaporan kesehatan keluarga
d. Kriteria 2.6.4
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi
Elemen Penilaian R
1) SK Kepala Puskesmas tentang
Pelayanan UKM gizi sebagai bagian SK Kepala Puskesmas
a) Tercapainya indikator dari indikator kinerja tentang Indikator dan
kinerja pelayanan UKM Puskesmas target Kinerja Pelayanan
esensial Gizi sebagaimana 2) Bukti pencapaian UKM gizi sebagai bagian
yang diminta dalam pokok target indikator kinerja gizi dari indikator kinerja
pikiran disertai dengan Puskesmas
analisisnya (R, D). Analisis pencapaian target
indikator kinerja gizi
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan

2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan
b) Dilaksanakan UKM gizi
upaya- upaya
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
promotif dan
preventif untuk esensial sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan 1. RPK tahunan dan RPK
mencapai kinerja
pelayanan UKM disesuaikan dengan jenis kegiatan. Bulanan 2.
Misal, apabila kegiatan dalam KAK pelayanan UKM gizi
Esensial Gizi 3. SK
sebagaimana pokok bentuk pertemuan, minimal
tentang pelayanan UKM di
pikiran dan tertuang melampirkan
Puskesmas 4.
di dalam RPK, sesuai a) Undangan
dengan kebijakan, SOP sesuai dengan
b) Notula dan/ atau laporan yang pelayanan UKM gizi
prosedur dan disertai dengan foto kegiatan
kerangka acuan c) Daftar hadir
kegiatan yang telah Wawancara PJ UKM,
ditetapkan (R, D, W).
Koordinator dan pelaksana gizi :
penggalian informasi pelayanan gizi
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian
c) Dilakukan pemantauan indikator gizi yang disertai dengan
secara periodik dan analisis
berkesinambungan
terhadap capaian Wwancara PJ UKM,
indikator dan upaya yang Koordinator dan pelaksana gizi :
telah dilakukan (D, W). Penggalian informasi upaya
pelayanan gizi
1) Rencana tindak lanjut pelayanan

gizi sesuai hasil
d) Disusun rencana tindak pemantauan dapat berupa RUK atau
lanjut dan dilakukan RPK perubahan atau RPK bulanan
gizi sesuai hasil
d) Disusun rencana tindak pemantauan dapat berupa RUK atau
lanjut dan dilakukan RPK perubahan atau RPK bulanan
tindaklanjut berdasarkan 2) Bukti hasil tndak lanjut
hasil pemantauan yang Wawancara PJ UKM,
terintegrasi ke dalam Koordinator dan pelaksana gizi :
dokumen perencanaan (D,
W). penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak lanjut
yang dilakukan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan

(lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator
pelayanan UKM Gizi kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja
Gizi yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas, kpd
Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
e) Dilaksanakan Pencatatan pelaporan mengikuti
pencatatan dan pelaporan regulasi jika ada sistem pelaporan
kepada kepala puskesmas elektonik yang ditetapkan oleh
dan dinas kesehatan Kemenkes maka pastikan Puskesmas SOP Pencatatan dan
daerah kabupaten/kota sudah melaksanakan. Pelaporan (lihat bab I)
sesuai dengan prosedur Pencatatan pelaporan program gizi
yang telah ditetapkan (R, misal aplikasi sigizi terpadu
D, W)
survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator gizi dan pelaksana :
pencatatan dan pelaporan gizi
e. Kriteria 2.6.5
Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Elemen Penilaian R
1. SK Kepala Puskesmas tentang

Pelayanan UKM Pencegahan dan SK Kepala Puskesmas
a) Tercapainya indikator Pengendalian Penyakit sebagai bagian
kinerja pelayanan UKM tentang Indikator dan
dari indikator kinerja Puskesmas target Kinerja Pelayanan
esensial Pencegahan dan UKM Pencegahan dan
2) Bukti
Pengendalian Penyakit
sesuai dengan pokok pencapaian Pengendalian Penyakit
target indikator kinerja Pencegahan sebagai bagian dari
pikiran disertai dengan indikator kinerja
analisisnya (R, D). dan Pengendalian Penyakit
3) Analisis pencapaian target Puskesmas
indikator kinerja Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
1. RPK tahunan dan

1) RPK tahunan dan RPK Bulanan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit
3) SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM
Pencegahan dan Pengendalian
b) Dilaksanakan upaya- Penyakit 2. KAK pelayanan
upaya promotif dan 5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM UKM Pencegahan dan
preventif untuk mencapai esensial pencegahan dan Pengendalian
kinerja pelayanan UKM pengendalian penyakit sesuai dengan Penyakit
Esensial Pencegahan dan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di kegiatan. Misal, apabila kegiatan
dalam RPK, sesuai dengan dalam bentuk pertemuan,minimal
kebijakan, prosedur dan melampirkan: Undangan
kerangka acuan kegiatan Notula dan/ atau laporan yang
yang telah ditetapkan (R, disertai dengan foto kegiatan
D, W). dan Daftar hadir
Wawancara PJ UKM,
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis
sebagaimana pokok
pikiran, dan tertuang di kegiatan. Misal, apabila kegiatan
dalam RPK, sesuai dengan dalam bentuk pertemuan,minimal
kebijakan, prosedur dan melampirkan: Undangan
kerangka acuan kegiatan Notula dan/ atau laporan yang 3. SK tentang
yang telah ditetapkan (R, disertai dengan foto kegiatan pelayanan UKM di
D, W). dan Daftar hadir Puskesmas
Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana 4. SOP sesuai dengan
Pencegahan dan Pengendalian pelayanan UKM
Penyakit : Pencegahan dan
Penggalian informasi pelayanan Pengendalian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Penyakit
1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian
indikator Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit yang disertai
c) Dilakukan pemantauan dengan analisis
secara periodik dan Wwancara PJ UKM,
berkesinambungan Koordinator dan pelaksana
terhadap capaian Pencegahan dan Pengendalian
indikator dan upaya yang Penyakit :
telah dilakukan (D, W).
pelayanan Pencegahan dan
Penyakit sesuai hasil pemantauan
dapat berupa RUK atau RPK
d) Disusun rencana tindak perubahan atau RPK bulanan
lanjut dan dilakukan 2) Bukti hasil tindaklanjut
tindaklanjut berdasarkan Wwancara PJ UKM,
hasil pemantauan yang Koordinator dan pelaksana
terintegrasi ke dalam Pencegahan dan Pengendalian
dokumen perencanaan (D, Penyakit :
W).
menyusun rencana tindak lanjut
Penyakit yang dilakukan
1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2)
pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian
penyakit
pelayanan UKM pencegahan dan
pengendalian penyakit kepada
e) Dilaksanakan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
pencatatan, dan dilakukan yang telah ditetapkan.
pelaporan kepada kepala 4) Bukti pelaporan indikator kinerja
puskesmas dan dinas
pencegahan dan pengendalian SOP Pencatatan dan
kesehatan daerah Pelaporan (lihat bab I)
kabupaten/kota sesuai penyakit yang terintegrasi dengan
dengan prosedur yang pelaporan kinerja
telah ditetapkan (R, D, O, Pengamatan tentang.
W) pencatatan dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ
UKM, Koordinator dan pelaksana
penyakit:

pencatatan dan pelaporan
Penyakit
puskesmas dan dinas SOP Pencatatan dan
kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai penyakit yang terintegrasi dengan Pelaporan (lihat bab I)
dengan prosedur yang pelaporan kinerja
telah ditetapkan (R, D, O, Pengamatan tentang.
W) pencatatan dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ
penyakit:

pencatatan dan pelaporan
Penyakit
Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan dilaksanakan dengan mengutamaka
Puskesmas melaksanakan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan untuk me
a. Kriteria 2.7.1
Cakupan dan pelaksanaan UKM Pengembangan dilakukan untuk mencapai tujuan pembangunan ke
Elemen Penilaian R
a) Ditetapkan jenis - jenis 1) SK Jenis-jenis Pelayanan SK Jenis Pelayanan UKM

pelayanan UKM UKM pengembangan yang terintegrasi pengembangan yang
Pengembangan sesuai dengan SK Jenis pelayanan yang terintegrasi dengan SK
dengan hasil analisis telah ditetapkan oleh Puskesmas Jenis pelayanan yang
permasalahan di wilayah 2) Hasil analisis telah ditetapkan oleh
kerja Puskesmas (R, D). penetapan UKM Pengembangan Puskesmas
1) SK Kepala Puskesmas tentang

Indikator dan target Kinerja UKM SK Kepala Puskesmas
b) Tercapainya
indikator kinerja pengembangan yang tentang Indikator dan
target Kinerja UKM
pelayanan UKM terintegrasi dengan indikator kinerja
pengembangan yang
Pengembangan Puskesmas 2) Bukti
disertai dengan terintegrasi dengan
capaian kinerja UKM pengembangan indikator kinerja
analisisnya (R,D). Puskesmas
1. RPK tahunan dan RPK

Bulanan
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM
pengembangan
pengembangan. 4) Bukti
c) Dilaksanakan upaya- pelaksanaan pelayanan UKM
upaya promotif dan pengembangan sesuai kebijakan
preventif untuk mencapai Puskesmas minimal. Bukti
kinerja pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di jenis kegiatan Misal, apabila kegiatan
dalam RPK, sesuai dengan dalam bentuk pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur dan melampirkan: a) 2. KAK pelayanan UKM
kerangka acuan kegiatan Undangan pengembangan
yang telah ditetapkan (R, b) Notula dan/ atau laporan yang
D, W). disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir
Wwancara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof
pengembangan. 4) Bukti
c) Dilaksanakan upaya- pelaksanaan pelayanan UKM
upaya promotif dan pengembangan sesuai kebijakan
preventif untuk mencapai Puskesmas minimal. Bukti
kinerja pelayanan UKM pelaksanaan disesuaikan dengan
Pengembangan yang telah
ditetapkan dan tertuang di jenis kegiatan Misal, apabila kegiatan
dalam RPK, sesuai dengan dalam bentuk pertemuan, minimal
kebijakan, prosedur dan melampirkan: a) 2. KAK pelayanan UKM
kerangka acuan kegiatan Undangan pengembangan
yang telah ditetapkan (R, b) Notula dan/ atau laporan yang
D, W). disertai dengan foto kegiatan
c) Daftar hadir
Wwancara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof
dan preventif UKM pengembangan 3. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM
pengembangan.
1) Bukti pemantauan UKM

pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana
d. Dilakukan pemantauan tindak lanjut UKM pengembangan
secara periodik dan Pengamatan
berkesinambungan terhadap upaya pemantauan capaian
terhadap capaian indikator
indikator dan upaya yang Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
telah dilakukan (D, O, W). pelaksana UKM pengembangan:
pemantauan dan penilaian UKM
pengembangan
1) Rencana tindak lanjut UKM

e. Disusun rencana tindak pengembangan berdasarkan hasil
lanjut berdasarkan hasil pemantauan
pemantauan yang Wwancara PJ UKM,
terintegrasi ke dalam Koordinator dan pelaksana UKM
dokumen perencanaan (D, pengembangan:
W) Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
e. Disusun rencana tindak pengembangan berdasarkan hasil
lanjut berdasarkan hasil pemantauan
pemantauan yang Wwancara PJ UKM,
terintegrasi ke dalam Koordinator dan pelaksana UKM
dokumen perencanaan (D, pengembangan:
W) Penggalian informasi terhadap proses
1) SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I) 2)
Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
pelayanan UKM pengembangan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja
UKM pengembangan yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik mengikuti
dengan jenis pelayanan UKM
pengembangan yang ditetapkan oleh
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan oleh
f. Dilaksanakan Kemenkes maka pastikan Puskesmas
pencatatan, dan dilakukan sudah melaksanakan)
pelaporan kepada kepala Kepala
puskesmas dan dinas Puskesmas, PJ UKM, Koordinator SOP Pencatatan dan
kesehatan daerah dan pelaksana Wwancara UKM Pelaporan (lihat bab I)
kabupaten/kota sesuai pengembangan:
dengan prosedur yang Penggalian informasi pencatatan dan
telah ditetapkan (R, D, W)
pelaporan UKM Pengembangan
Standar 2.8 Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja pelayanan UKM.
Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunak
Pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja dilakukan untuk menilai efektivitas dan efisiensi penyel
harapan masyarakat. Pengawasan, pengendalian, penilaian kinerja pelayanan UKM dilaksanakan dalam be
a. Kriteria 2.8.1
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi untuk pengawasan
sewaktu-waktu.
Elemen Penilaian R
a) Penanggung 1) Kerangka acuan kegiatan supervisi
jawab UKM 2) Jadwal
menyusun kerangka
kegiatan supervisi
acuan dan jadwal Kerangka acuan
supervisi kegiatan supervisi
pelaksanaan
pelayanan UKM
Puskesmas (R,D).
1) Bukti penyampaian informasi KAK

b) Kerangka acuan dan dan jadwal supervisi kepada
jadwal supervisi koordinator pelayanan dan
pelaksanaan pelayanan pelaksana, sesuai dengan media
UKM Puskesmas
diinformasikan kepada informasi yang ditetapkan
koordinator pelayanan Wwancara
dan pelaksana kegiatan pelaksana UKM
UKM (D, W). Penggalian informasi mengenai
pelaksanaan supervisi
c) Koordinator pelayanan 1) Hasil analisis mandiri
dan pelaksana kegiatan dari koordinator dan pelaksana
UKM Puskesmas pelayanan UKM sebelum disupervisi
melaksanakan analisis
Wwancara
mandiri terhadap proses
pelaksanaan kegiatan koordinator dan
UKM Puskesmas sebelum pelaksana UKM Penggalian informasi
supervisi dilakukan (D, terkait pelaksanaan analisis mandiri
W). kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
d) Kepala Puskesmas dan supervisi minimal terdiri dari :
penanggung jawab UKM a) surat tugas
Puskesmas melakukan b)laporan supervisi beserta
supervisi sesuai dengan dokumentasi. Wawancara
kerangka acuan kegiatan Kepala
supervisi dan jadwal yang Puskesmas dan PJ UKM
disusun (D, W). Penggalian informasi terkait
pelaksanaan supervisi
e) Kepala Puskesmas dan 1) Bukti penyampaian hasil supervisi

penanggung jawab UKM minimal berupa
Puskesmas catatan atau rekomendasi hasil
menyampaikan hasil supervisi
supervisi kepada Wwancara Kapus, PJ UKM,
koordinator pelayanan Koordinator dan pelaksana:
dan pelaksanan kegiatan Penggalian informasi terkait
(D, W). penyampaian hasil supervisi
f) Koordinator pelayanan 1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP
dan pelaksana kegiatan 'e"
UKM menindaklanjuti
Wawancara Koordinator
hasil supervisi dengan
tindakan perbaikan sesuai pelayanan dan pelaksana Penggalian
dengan permasalahan informasi tentang tindak lanjut hasil
yang ditemukan (D, W) supervisi berupa upaya perbaikan
b. Kriteria 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya pelaksanaan kegiatan UKM ses
perbaikan.
Elemen Penilaian R
a) Dilakukan pemantauan
kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap
kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan
UKM (D, W). 1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan
kegiatan sesuai jadwal
wawancara PJ UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana :
pemantauan pelaksanaan kegiatan
sesuai kerangka acuan dan jadwal
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan
lokakarya mini triwulanan.
2) Bukti pembahasan terhadap hasil
pemantauan dan hasil capaian (lihat
bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir,
Notula yang diserta dengan foto
kegiatan
Lokakarya mini triwulanan minimal

terdiri dari:
b) Dilakukan pembahasan a) Surat undangan
terhadap hasil b) Daftar hadir
pemantauan dan hasil c) Notula yang diserta dengan foto
capaian kegiatan kegiatan
pelayanan UKM oleh Wawancara Kepala
kepala Puskesmas, Puskesmas, PJ UKM,koordinator
penanggung jawab UKM pelayanan dan pelaksana
Puskesmas, koordinator Penggalian informasi terkait
pelayanan, dan pembahasan hasil pemantauan hasil
capaian kegiatan UKM
pelaksana kegiatan
UKM dalam
lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan (D, W).
lokakarya mini
bulanan dan
lokakarya mini
triwulanan (D, W).
1) Bukti tindak lanjut perbaikan

sesuai hasil pemantauan
Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana.
c) Penanggung Penggalian informasi terkait
jawab UKM pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas, berdasarkan hasil pemantauan
koordinator
pelayanan, dan
pelaksana
melakukan tindak
lanjut perbaikan
berdasarkan hasil
pemantauan (D, W).
1) Bukti penyesuaian rencana
kegiatan berdasarkan hasil
pemantauan yang dituangkan ke
dalam dokumen perencanaan seperti
RUK atau RPK Perubahan atau
RPKB.
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
b) Notula dan/atau laporan yang
c) Daftar hadir Wawancara
Kepala
puskesmas dan PJ UKM, Lintas
d) Kepala Program, Lintas Sektor
Puskesmas dan Penggalian informasi terkait
penanggung jawab penyesuaian rencana
UKM bersama lintas
program dan lintas
sektor terkait
melakukan
penyesuaian
rencana kegiatan
berdasarkan hasil
perbaikan dan
dengan tetap
mempertimbangkan
kebutuhan dan
harapan masyarakat
atau sasaran (D, W)
1) Bukti penyampaian informasi
penyesuaian rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan. Wawancara
PJ UKM ,
koordinator pelayanan, pelaksana
kegiatan, sasaran, LP dan LS
informasi penyesuaian rencana
kegiatan
e) Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
menginformasikan
penyesuaian
rencana kegiatan
kepada koordinator
pelayanan,
pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan,
lintas program dan
lintas sektor terkait
(D,W)
c. Kriteria 2.8.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaia
Elemen Penilaian R
1) SK Indikator kinerja
pelayanan UKM yang terintegrasi SK Indikator kinerja
dengan SK indikator kinerja pelayanan UKM yang
Puskesmas (lihat di bab I) terintegrasi dengan SK
indikator kinerja
a) Ditetapkan Puskesmas (lihat di
indikator kinerja
pelayanan UKM (R).
bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I
3) Bukti pengumpulan data capaian
sesuai periode sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan di Puskesmas.
Wwancara Koordinator
b) Koordinator pelayanan dan pelaksana:
pelayanan dan Penggalian informasi kegiatan
pelaksana kegiatan mengumpulkan data capaian
UKM melakukan indikator kinerja pelayanan UKM
pengumpulan data sesuai periode 1. SK pencatatan dan
capaian indikator
kinerja pelayanan pelaporan
UKM sesuai dengan
periodisasi
pengumpulan yang
telah ditetapkan. (R,
D,W)
2. SOP Pencatatan

dan pelaporan
Lihat di bab I
1) Bukti pembahasan capaian kinerja
dengan lintas program minimal terdiri
dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto
c) Penanggung kegiatan
jawab UKM dan Wawancara PJ UKM dan
Koordinator koordinator pelayanan
pelayanan serta Penggalian informasi terkait
pelaksana kegiatan pembahasan capaian kinerja dengan
melakukan lintas program
pembahasan
terhadap capaian
kinerja bersama
dengan lintas
program. (D,W)
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai

hasil pembahasan
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut
Wawancara PJ UKM,
koordinator, pelaksana
sesuai hasil pembahasan capaian
kinerja.
d) Disusun rencana
tindak lanjut dan
dilakukan
tindaklanjut
berdasarkan hasil
pembahasan capaian
kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
pembahasan capaian
kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
Bukti pelaporan data capaian kinerja

UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai
e) Dilakukan dengan ketentuan yang ditetapkan di
pelaporan data Puskesmas.
capaian kinerja
kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota. (D)
Bukti umpan balik

f) Ada bukti umpan dari Dinas Kesehatan terhadap
balik (feedback) dari laporan kinerja Puskesmas
dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
terhadap laporan
upaya perbaikan
capaian kinerja
pelayanan UKM
Puskesmas secara
periodik. (D)
Bukti hasil tindak
g) Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik hasil
lanjut terhadap
kinerja dari Dinas
umpan balik dari
dinas kesehatan Kesehatan Kabupaten/Kota.
daerah
kabupaten/kota. (D)
d. Kriteria 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk m
Elemen Penilaian R
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3)
Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b) Notula yang diserta dengan foto
a) Kepala kegiatan
Puskesmas, Wawancara Kapus, PJ UKM,
penanggung Jawab koordinator dan pelaksana
UKM , koordinator Penggalian informasi terkait
1. SK tentang
pelayanan dan pembahasan kinerja penilaian kinerja
pelaksana kegiatan
UKM melakukan
pembahasan
penilaian kinerja
paling sedikit dua
2. SOP pelaksanaan

penilaian kinerja
kali dalam setahun

(R, D, W).
1) Bukti rencana tindak
lanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM
Wawancara Kapus, PJ
UKM,
koordinator dan pelaksana

untuk indikator yang tidak tercapai
b) Disusun rencana
tindak lanjut
terhadap hasil
pembahasan
penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,
W).
1) Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

Kesehatan Kab/ Kota
c) Hasil penilaian
kinerja dilaporkan
kepada dinas
kesehatan daerah
kabupaten/kota (D).
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/

d) Ada bukti umpan Kota atas laporan
balik (feedback) dari

dinas kesehatan
daerah
kabupaten/kota
terhadap laporan
hasil penilaian
kinerja pelayanan
UKM (D).
1) Bukti hasil tindak lanjut umpan
e) Hasil umpan balik balik dari Dinas Kesehatan Daerah
(feedback) dari dinas Kab/Kota
kesehatan daerah
kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)
SYARAKAT (UKM) YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
RUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
erja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan masyarakat,
perhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian target
nan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota
rja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan dan harapan
rmasuk memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) dan
r pelayanan minimal (SPM) D daerah kabupaten/kota
O W S
1. Bukti hasil identifikasi Kepala
kebutuhan dan harapan Puskesmas,
masyarakat, kelompok PJ UKM,
masyarakat, keluarga dan Koordinator
individu yang merupakan Pelayanan
sasaran pelayanan UKM, UKM dan
sesuai dengan yang pelaksana
ditetapkan oleh Puskesmas. pelayanan
2. Data dukung identifikasi UKM:
disesuaikan dengan metode Penggalian
yang dipilih untuk informasi
melakukan identifikasi terkait
kebutuhan dan harapan identifikasi
masyarakat, kelompok kebutuhan
masyarakat, keluarga dan dan harapan
individu, seperti yang masyarakat,
dituangkan dalam Pokok kelompok
Pikiran 1. Misal jika dalam masyarakat,
bentuk pertemuan dengan keluarga dan
tokoh masyarakat, maka individu
minimal melampirkan: yang
merupakan
sasaran
pelayanan
UKM
· Undangan
· Daftar hadir
· Notula yang diserta
dengan foto kegiatan
1. Bukti analisis hasil
identifikasi Kepala
2. Rencana kegiatan Puskesmas,
berdasarkan hasil analisis PJ UKM,
Koordinator
3. Bukti dilakukan analisis Pelayanan
bersama lintas program & UKM, dan
lintas sektor, minimal pelaksana
melampirkan: pelayanan
UKM serta
· Undangan lintas sektor:
· Daftar hadir Penggalian
informasi
terkait
proses
analisis yang
sudah
dilakukan
terhadap
pelayanan
UKM serta
lintas sektor:
Penggalian
informasi
· Notula yang diserta terkait
dengan foto kegiatan proses
Catatan: Pemenuhan angka analisis yang
1dan 2 dapat dikerjakan sudah
dalam 1 form dilakukan
terhadap
hasil
identifikasi
kebutuhan
dan harapan
masyarakat
yang sudah
diperoleh
1. Capaian kinerja Kepala

pelayanan UKM yang sudah Puskesmas,
dilengkapi dengan analisis, PJ UKM,
dengan memperhatikan hasil Koordinator
PIS PK. Pelaksanaan analisis Pelayanan
agar mengacu pada pedoman UKM dan
manajemen Puskesmas. pelaksana
pelayanan
UKM, serta
lintas sektor:
2. Rencana kegiatan Penggalian

berdasarkan hasil analisis. informasi
terkait
3. Bukti keterlibatanlintas proses
program & lintas sektor, analisis yang
sudah
minimal melampirkan:·
Undangan,Daftar hadir, dilakukan
berdasarkan
Notula yang diserta dengan capaian
foto kegiatan kinerja
dengan
Catatan: Pemenuhan angka memperhati
1dan 2 dapat kanhasil PIS
dikerjakan dalam 1 form. PK
RUK yang menunjukkan hasil Kepala
rumusan dari EP b dan EP c Puskesmas,
PJ UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
pelaksana
pelayanan
UKM:
Penggalian
informasi
terkait hasil
RUK yang
disusun
akat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat yang proses
gan difasilitasi oleh Puskesmas
D O W S
1. RUK & RPK, yang Kepala
mengakomodir kegiatan Puskesmas,
fasilitasi pemberdayaan Pj UKM,
masyarakat mengacu Koordinator
padapokok pikiran termasuk Pelayanan
kegiatan Pemberdayaan UKM dan
Masyarakat bersumber dari pelaksana
swadaya masyarakat pelayanan
2. Bukti kesepakatan UKM, serta
kegiatan pada angka 1 masyarakat:
bersama dengan masyarakat. Penggalian
Catatan: Bukti kesepakatan informasi
disesuaikan dengan kegiatan terkait isi
yang dilakukan saat RUK & RPK
menyusun RUK & RPK. yang
memuat
kegiatan
fasilitasi
pemberdaya
an
masyarakat
bersumber
dari
swadaya
masyarakat
dari
swadaya
masyarakat
1. Bukti pelaksanaan Kepala

keterlibatan masyarakat: Puskesmas,
Pj UKM,
2. RPK yang memuat Koordinator
kegiatan pemberdayaan Pelayanan
masyarakat. UKM, dan
3. Bukti keterlibatan pelaksana
masyarakat dalam kegiatan pelayanan
pemberdayaan sesuai angka UKM serta
1 mulai dari perencanaan, masyarakat:
pelaksanaan, perbaikan dan Penggalian
evaluasi informasi
terkait
keterlibatan
masyarakat
Catatan: Bukti keterlibatan dalam
masyarakat disesuaikan kegiatan
dengan kegiatan yang pemberdaya
dilakukan. Misal, kegiatan an
dilakukan dalam bentuk masyarakat
pertemuan minimal mulai dari
melampirkan daftar hadir, perencanaan
dan notula yang diserta ,
dengan foto kegiatan. pelaksanaan,
perbaikkan
dan evaluasi.
Misal, kegiatan dilakukan
dalam bentuk pertemuan
minimal melampirkan daftar
hadir, dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
1. Bukti hasil evaluasi Kepala

kegiatan pemberdayaan Puskesmas,
masyarakat. Untuk Pj UKM,
mengevaluasi dapat Koordinator
dilakukan dengan melihat Pelayanan
KAK Pemberdayaan UKM, dan
Masyarakat dan pelaksana
disandingkan dengan hasil pelayanan
kegiatan. UKM
dari pelaksanaan evaluasi. Penggalian
informasi
terkait
keterlibatan
masyarakat
dalam
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
kegiatan
pemberdaya
an
informasi
terkait
keterlibatan
masyarakat
dalam
pelaksanaan
evaluasi dan
tindaklanjut
kegiatan
pemberdaya
ram dan mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)an
Puskesmas.
masyarakat.
D O W S
RPK Perubahan jika ada Kepala

perubahan yang disertai Puskesmas,
dengan dasar dilakukan PJ UKM,
perubahan. Koordinator
dan
pelaksana
Contoh dasar dilakukan Penggalian
perubahan: informasi
terkait
proses
penyusunan
perubahan
RPK
Penggalian
informasi
Pada tahun 2020 terjadi terkait
proses
pandemic covid-19 dan penyusunan
Puskesmas diminta untuk
menyusun kegiatan terkait perubahan
RPK
dengan Covid-19, akan tetapi
kegiatan tersebut belum
teranggarkan.
Sebagai dasar
melakukan
perubahan, Puskesmas
menyertakan surat misal
dari Dinas Kesehatan tentang
kegiatan covid-19 yang harus
dianggarkan oleh Puskesmas
sebagai dasar dilakukan
perubahan RPK.
tikan kemudahan akses sasaran dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan UKM.
dapatkan informasi kegiatan serta penyampaian umpan balik dan keluhan.
dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat,

uai dengan rencana.
D O W S
1. Bukti ketersediaan jadwal Kepala
dan informasi pelayanan Puskesmas,
UKM Puskesmas Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
2. Bukti kesepakatan jadwal pelaksana
bersama sasaran, pelayanan
masyarakat, kelompok UKM serta
masyarakat, lintas program lintas sektor:
dan lintas sektor. Jika Penggalian
kegiatan dilakukan dalam informasi
bentuk pertemuan, maka terkait
bukti kegiatan minimal penyusunan
melampirkan daftar hadir jadwal
dan notula yang diserta kegiatan
dengan foto kegiatan. UKM
dan notula yang diserta kegiatan
dengan foto kegiatan. UKM
Bukti dilakukan Kepala

penyampaian informasi Puskesmas,
jadwal pelaksanaan kegiatan Pj UKM,
UKM sesuai dengan regulasi Koordinator
yang ditetapkan oleh Pelayanan
Puskesmas. Bukti UKM dan
penyampaian pelaksana
pelayanan
UKM serta
lintas sektor:
Penggalian
informasi
terkait
penyampaia
n informasi
kegiatan
UKM yang
dilakukan
oleh Kepala
Puskesmas
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
informasi perubahan pelaksana
jadwal bilamana terjadi pelayanan
perubahan jadwal UKM, serta
pelaksanaan kegiatan, lintas sektor:
sesuai dengan ketentuan Penggalian
yang ditetapkan oleh informasi
Puskesmas, bisa melalui terkait
papan informasi, leaflet, dll penyampaia
n informasi
perubahan
jadwal
kegiatan
UKM
an UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
Kepala
D O Puskesmas,
W S
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
Bukti hasil identifikasi pelaksana
pelayanan
umpan balik sesuai dengan UKM:
metode umpan balik yang
ditetapkan oleh Puskesmas. Penggalian
informasi
terkait
identifikasi
umpan balik
yang
dilakukan
Puskesmas.
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
pelaksana
1. Bukti hasil analisis pelayanan
berdasarkan identifikasi UKM:
pada EP "a" Penggalian
informasi
terkait
identifikasi
umpan balik
yang
dilakukan
Puskesmas.
·
identifikasi
penyusunan
analisis s.d
rencana
tindaklanjut
yang akan
dilakukan.
·
Hasil
evaluasi
terhadap
pelaksanaan
2. Bukti rencana rencana
tindaklanjut dari hasil tindaklanjut
analisis. Catatan: Pemenuhan
EP 'a" dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
tindaklanjut dari hasil tindaklanjut
analisis. Catatan: Pemenuhan
EP 'a" dan EP 'b" dapat
dituliskan di dalam 1 form
yang sama (tidak harus
dibuatkan terpisah)
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
1. Bukti hasil tindaklanjut Pelayanan
umpan balik dan keluhan UKM dan
pelaksana
pelayanan
UKM:
Penggalian
informasi
terkait
tindaklanjut
2. Bukti hasil evaluasi dari atas umpan
tindaklanjut. balik dan
keluhan
yang
diterima.
ordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait.

engan kebijakan, pedoman/ panduan, prosedur, dan
okakarya mini bulanan dan triwulanan
M Puskesmas
D O W S
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
Bukti Pelaksanaan UKM dan
pelaksana
komunikasi dan koordinasi pelayanan
sebagaimana yang
disebutkan dalam pokir 2 UKM, serta
lintas sektor:
dengan melihat Penggalian
implementasi berdasarkan
informasi
regulasi yang telah terkait
ditetapkan Puskesmas.
pelaksanaan
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
Bukti Pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi pelaksana
pelayanan
sebagaimana yang UKM, serta
disebutkan dalam pokir 2
dengan melihat lintas sektor:
Penggalian
implementasi berdasarkan informasi
regulasi yang telah terkait
ditetapkan Puskesmas.
pelaksanaan
komunikasi
dan
koordinasi
yang
dilakukan
rjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan.
berjenjang untuk mengidentifikasi masalah dan hambatan,

evaluasi
Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM, dan
D O W S
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
pelaksana
1. Jadwal pembinaan 2. pelayanan
Bukti hasil pembinaan yang UKM:
dilaksanakan, minimal Penggalian
melampirkan notula atau informasi
catatan hasil pembinaan. terkait
pelaksanaan
pembinaan
yang
dilakukan Pj
UKM,
Koordinator
1. Hasil identifikasi masalah Pelayanan
dan hambatan dalam UKM dan
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksana
pelayanan
UKM:
Penggalian
informasi
terkait
identifikasi
dan analisa
terhadap
masalah dan
hambatan
pelaksanaan
kegiatan
UKM
2. Hasil analisis terhadap

identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
dilaksanakan.
3. Rencana tindaklanjut dari

hasil analisis
Catatan:
Pemenuhan poin 1, 2
dan 3 dapat dituliskan di
dalam 1 form yang sama
(tidak harus dibuatkan
terpisah)
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
pelaksana
pelayanan
UKM:
Penggalian
Bukti pelaksanaan informasi
tindaklnajut berdasarkan terkait
rencana tindak lanjut yang tindaklanjut
telah dituliskan pada angka 3 yang
EP "b" dilakukan
berdasarkan
rencana
tindaklanjut
dari masalah
dan
hambatan
yang
ditemukan.
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
1. Bukti hasil pelaksanaan pelaksana
evaluasi terhadap pelayanan
pelaksanaan di EP c UKM:
Penggalian
informasi
terkait
dengan
pelaksanaan
evaluasi atas
EP "c" dan
tindaklanjut
terhadap
hasil
evaluasi
tindaklanjut
terhadap
hasil
evaluasi
2. Bukti tindaklanjut atas

hasil evaluasi yang telah
dilakukan.
keluarga sehat dan masyarakat sehat melalui pengorganisasian masyarakat dengan terbentuknya upaya-upaya
upakan bentuk implementasi Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas)
bersama dengan tim pembina keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi kesehatan berdasarkan
D O W S
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM, Tim
Pembina
1. Jadwal kegiatan 2. Keluarga:
Surat Tugas 3. Penggalian
Laporan hasil kegiatan informasi
disertai dengan foto terkait
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan
kunjungan
awal dan
intervensi
awal
1. Hasil IKS
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM, Tim
Pembina
Keluarga,
Koordinator
1. Jadwal kegiatan 2. pelayanan,
pelaksana
Daftar Hadir 3. dan PJ Mutu:
Laporan hasil analisis
kunjungan keluarga Penggalian
informasi
4. Materi yang terkait
disampaikan
pelaksanaan
kegiatan
pertemuan
sampai
dengan
analisa yang
dihasilkan.
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM, Tim
1. Rencana intervensi lanjut Pembina
sesuai dengan permasalahan Keluarga,
kesehatan pada tingkat Koordinator
keluarga pelayanan,
2. Bukti pelaksanaan proses pelaksana:
penyusunan intervensi lanjut Penggalian
minimal melampirkan: informasi
daftar hadir dan notula yang terkait
diserta dengan foto kegiatan. dengan
penyusunan
intervensi
lanjut
penyusunan intervensi lanjut Penggalian
minimal melampirkan: informasi
daftar hadir dan notula yang terkait
diserta dengan foto kegiatan. dengan
penyusunan
intervensi
lanjut
Pj UKM:
Penggalian
Bukti dilakukan koordinasi informasi
pelaksanaan intervensi terkait
lanjut dengan pihak terkait dengan
sesuai dengan media koordinasi
koordinasi yang ditetapkan pelaksanaan
oleh Puskesmas. intervensi
lanjut yang
dilakukan
salahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas
D O W S
Tim
pembina
keluarga
Penggalian
informasi
Bukti analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap terkait
analisis IKS
tingkatan wilayah awal dan
pemetaan
masalah di
tingkatan
wilayah
Tim
pembina
1. Rencana intervensi lanjut. keluarga
2. Bukti komunikasi dan Penggalian
koordinasi rencana informasi
intervensi lanjut yang terkait
dituangkan dalam notula komunikasi
pertemuan lokakarya mini dan
bulanan dan lokakarya koordinasi
triwulanan rencana
intervensi
lanjut
koordinasi rencana informasi
intervensi lanjut yang terkait
dituangkan dalam notula komunikasi
pertemuan lokakarya mini dan
bulanan dan lokakarya koordinasi
triwulanan rencana
intervensi
lanjut
Tim
Bukti pelaksanaan rencana pembina
intervensi lanjut
keluarga
Pj UKM,
penanggung
jawab UKP,
kefarmasian
dan
laboratoriu
m,
penanggung
jawab
Bukti koordinasi perbaikkan jaringan
dari intervensi lanjut yang pelayanan
dilakukan dan jejaring
Puskesmas
Penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
koordinasi
perbaikkan
dari rencana
intervensi
Tim
1. Bukti hasil evaluasi Pembina
perbaikkan pada setiap keluarga, Pj
tahapan PIS PK yang dapat UKM
dituangkan dalam laporan Penggalian
seperti laporan supervisi, informasi
notula lokmin dan tentang
pertemuan lainnya yang pelaksanaan
dilaksanakan oleh evaluasi dan
Puskesmas. 2. tindaklanjut
Bukti hasil tindaklanjut dari pada setiap
pelaksanaan evaluasi tahapan PIS
PK
Koordinator
& pelaksana
kegiatan
UKM
Penggalian
1. Bukti pelaksanaan informasi
intervensi lanjut 2. tentang
Bukti pemuktahiran / update pelaksanaan
intervensi
lanjut dan
pemuktahira
n data yang
dilakukan
ntervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat terhadap masalah-masalah kesehatan
D O W S
1. Jadwal kegiatan germas Kepala

Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
pelayanan
UKM, dan
pelaksana
2. Bukti pelaksanaan pelayanan
UKM.
penyusunan perencanaan Penggalian
pembinaan, minimal
melampirkan daftar hadir informasi
terkait
notula yang diserta dengan perencanaan
foto kegiatan
pembinaan
Germas.
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
Bukti pelaksanaan UKM dan
pembinaan minimal
melampirkan: - pelaksana
pelayanan
Undangan - UKM serta
Daftar Hadir -
Laporan hasil pembinaan lintas sektor.
Penggalian
(disertai foto bukti
pelaksanaan kegiatan) informasi
terkait
dengan
pelaksanaan
pembinaan
Germas
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
UKM dan
pelaksana
1. Jadwal kegiatan pelayanan
pemberdayaan masyarakat UKM:
2. Laporan hasil
kegiatan pemberdayaan Penggalian
informasi
masyarakat, keluarga dan terkait
individu dalam mewujudkan
gerakan masyarakat hidup kegiatan
pemberdaya
sehat (disertai dengan foto an
bukti pelaksanaan kegiatan).
masyarakat
yang
diupayakan
berpengaruh
pada
peningkatan
IKS
Kepala
Puskesmas,
Pj UKM,
Koordinator
Pelayanan
1. Bukti hasil evaluasi UKM dan
pelaksana
pelaksanaan pembinaan pelayanan
germas
UKM:
2. Bukti hasil tindak lanjut Penggalian
terhadap hasil evaluasi
informasi
terkait
pelaksanaan
evaluasi
pembinaan
Germas
utamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.
D O W S
1. Bukti pencapaian target

indikator kinerja promosi
kesehatan
2. Analisis pencapaian target
kesehatan
kesehatan
kesehatan
Bukti pelaksanaan pelayanan

UKM esensial promosi PJ UKM,
Koordinator
kesehatan sesuai dengan Promosi
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan Kesehatan
dan
dengan jenis kegiatan. Misal, pelaksana
apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal promkes :
melampirkan 1. Penggalian
informasi
Undangan 2. pelayanan
Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto promosi
kesehatan
kegiatan 3. Daftar hadir
PJ UKM,
Koordinator
Promosi
Kesehatan
dan
pelaksana
1. Jadwal pemantauan promkes :
2. Hasil pemantauan capaian Penggalian
indikator promosi kesehatan informasi
yang disertai dengan analisis upaya
pemantauan
dan
penilaian
pelayanan
promosi
kesehatan
PJ UKM,
Koordinator
Promosi
Kesehatan
dan
1. Rencana tindak lanjut pelaksana
pelayanan promosi promosi
kesehatan sesuai hasil kesehatan :
PJ UKM,
Koordinator
Promosi
Kesehatan
dan
pelayanan promosi promosi
kesehatan sesuai hasil kesehatan :
pemantauan dapat berupa Penggalian
RUK atau RPK perubahan informasi
atau RPK bulanan 2. upaya
Bukti hasil tindaklanjut yang menyusun
disusun di nomer 1 rencana
tindak lanjut
promosi
kesehatan
yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan

indikator kinerja pelayanan
UKM promosi kesehatan.
2. Bukti pelaporan capaian
indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan kepada Kepala
Puskesmas,
Kepala Puskesmas sesuai PJ UKM,
mekanisme yang telah Koordinator
ditetapkan. 3. Bukti
pelaporan indikator kinerja promosi
kesehatan
promosi kesehatan yang dan
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja pelaksana :
Penggalian
Puskesmas kepada Dinas informasi
Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan terkait
pencatatan
mengikuti regulasi, jika ada dan
sistem pelaporan elektronik
pelaporan
yang ditetapkan oleh promosi
Kemenkes maka pastikan
Puskesmas sudah kesehatan
melaksanakan. Jenis
pelaporan elektronik
mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
D O W
PJ UKM, Koordinator dan
1. Bukti pencapaian target pelaksana penyehatan
indikator kinerja penyehatan lingkungan Penggalian
lingkungan 2. Analisis informasi terkait
pencapaian target indikator pencapaian indikator
kinerja penyehatan pelayanan penyehatan
lingkungan lingkungan dan
analisisnya.

UKM esensial penyehatan
lingkungan sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti PJ UKM, Koordinator dan
pelaksanaan disesuaikan pelaksana penyehatan
dengan jenis kegiatan. Misal, lingkungan Penggalian
apabila kegiatan dalam informasi terkait upaya
bentuk pertemuan, minimal promotif dan preventif
melampirkan: 1. UKM pelayanan
Undangan 2. penyehatan lingkungan
Notula dan/ atau laporan
yang disertai dengan foto
kegiatan 3. Daftar hadir
PJ UKM, Koordinator
1. Jadwal pemantauan 2. dan pelaksana
Hasil pemantauan capaian
indikator penyehatan penyehatan lingkungan
lingkungan yang disertai upaya pemantauan dan
dengan analisis
penilaian pelayanan
1. Rencana tindak lanjut PJ UKM, Koordinator

Promosi Kesehatan dan
pelayanan penyehatan
lingkungan sesuai hasil pelaksana promkes :
pemantauan dapat berupa upaya menyusun rencana
RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan tindak lanjut penyehatan
lingkungan yang
2. Bukti hasil tindaklanjut dilakukan
1. Bukti pencatatan
UKM penyehatan lingkungan
kepada Kepala Puskesmas
sesuai mekanisme yang telah
ditetapkan. 3. Bukti
pelaporan indikator kinerja
penyehatan lingkungan yang
terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan. Catatan:
Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik Kepala Puskesmas, PJ
yang ditetapkan oleh UKM, Koordinator dan
Kemenkes maka pastikan pelaksana penyehatan
Puskesmas sudah lingkungan : Penggalian
melaksanakan. Pencatatan informasi terkait
pelaporan terkait pencatatan dan pelaporan
penyehatan lingkungan penyehatan lingkungan
secara elektronik misalnya.
· e-monev HSP

(Hygiene Sanitasi
Pangan)
· e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
· Sikelim(Laporan
Limbah)
· e-STBM
Jenis pelaporan elektronik

saat dilaksanakan survei
D O W S
indikator kinerja kesehatan
keluarga 2.
Analisis pencapaian target
indikator kinerja kesehatan
keluarga

UKM esensial kesehatan
keluarga sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan PJ UKM,
dengan jenis kegiatan. Koordinator
dan
pelaksana
kesehatan
keluarga
Penggalian
informasi
pelayanan
kesehatan
keluarga
Misal, apabila
kegiatan dalam bentuk
pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
3. Daftar hadir
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
kesehatan
1. Jadwal pemantauan keluarga :
2 . Hasil pemantauan Penggalian
capaian indikator kesehatan informasi
keluarga yang disertai upaya
dengan analisis pemantauan
dan
penilaian
pelayanan
kesehatan
keluarga
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
1. Rencana tindak lanjut kesehatan
pelayanan kesehatan keluarga:
Penggalian
keluarga sesuai hasil
pemantauan dapat berupa informasi
upaya
RUK atau RPK perubahan menyusun
atau RPK bulanan 2.
Bukti hasil tindaklanjut rencana
tindak lanjut
kesehatan
keluarga
yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan
UKM kesehatan keluarga
kesehatan keluarga kepada
Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan. 3.
Bukti pelaporan indikator
kinerja kesehatan keluarga
yang terintegrasi dengan Kepala
pelaporan kinerja Puskesmas,
Puskesmas kepada Dinas PJ UKM,
Kesehatan. Koordinator
dan
pelaksana
kesehatan
keluarga:
Penggalian
informasi
terkait
pencatatan
Catatan: dan
Pencatatan pelaporan pelaporan
mengikuti regulasi saat ini, kesehatan
jika ada sistem pelaporan keluarga
elektonik yang
ditetapkan oleh
Puskesmas sudah
melaksanakan.
kinerja kesga secara
elektronik misalnya e-
kohort, SIGA.
D O W S
indikator kinerja gizi
2. Analisis
pencapaian target indikator
kinerja gizi
Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial
sesuai dengan pokok
pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan PJ UKM,
dengan jenis kegiatan. Koordinator
Misal, apabila kegiatan dan
dalam bentuk pertemuan, pelaksana
minimal melampirkan gizi :
penggalian
informasi
pelayanan
gizi
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan

yang disertai dengan foto
kegiataN 3. Daftar hadir
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
1. Jadwal pemantauan 2. gizi :
penggalian
Hasil pemantauan capaian informasi
indikator gizi yang disertai
dengan analisis upaya
pemantauan
dan
penilaian
pelayanan
gizi
PJ UKM,
Koordinator
dan
gizi :
pelayanan gizi sesuai hasil
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
1. Rencana tindak lanjut gizi :
pelayanan gizi sesuai hasil
pemantauan dapat berupa penggalian
informasi
RUK atau RPK perubahan upaya
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut menyusun
rencana
tindak lanjut
yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan

UKM Gizi
Kepala
Puskesmas,
PJ UKM,
2. Bukti pelaporan capaian Koordinator
indikator pelayanan UKM gizi dan
Gizi kepada Kepala pelaksana :
Puskesmas sesuai Penggalian
mekanisme yang telah informasi
ditetapkan. terkait
pencatatan
dan
pelaporan
gizi
3. Bukti pelaporan indikator

kinerja Gizi yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Kesehatan.
Catatan:
mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik
yang ditetapkan oleh
Puskesmas sudah
melaksanakan.
program gizi misal aplikasi
sigizi terpadu
kit.
D O W S

indikator kinerja Pencegahan

indikator kinerja Pencegahan

UKM esensial pencegahan
dan pengendalian penyakit
sesuai dengan pokok pikiran
minimal. Bukti pelaksanaan PJ UKM,
disesuaikan dengan jenis Koordinator
kegiatan. Misal, apabila dan
kegiatan dalam bentuk pelaksana
pertemuan, minimal Pencegahan
melampirkan dan
Pengendalia
n Penyakit :
penggalian
informasi
pelayanan
kesehatan
lingkungan
melampirkan dan
Pengendalia
n Penyakit :
penggalian
informasi
pelayanan
kesehatan
lingkungan
1. Undangan
2. Notula dan/ atau

laporan yang disertai
3. Daftar hadir
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
Pencegahan
dan
Pengendalia
1. Jadwal pemantauan 2. n Penyakit :
Hasil pemantauan capaian Penggalian
indikator Pencegahan dan informasi
Pengendalian Penyakit yang upaya
disertai dengan analisis pemantauan
dan
penilaian
pelayanan
Pencegahan
dan
Pengendalia
n Penyakit
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
1. Rencana tindak lanjut Pencegahan
pelayanan Pencegahan dan dan
Pengendalian Penyakit Pengendalia
sesuai hasil pemantauan n Penyakit :
dapat berupa RUK atau RPK Penggalian
perubahan atau RPK bulanan informasi
upaya
menyusun
rencana
tindak lanjut
Pencegahan
dan
Pengendalia
n Penyakit
yang
dilakukan
1. Bukti pencatatan indikator

kinerja pelayanan UKM Kepala
pencegahan dan Puskesmas,
pengendalian penyakit PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
pencegahan
2. Bukti pelaporan capaian dan
indikator pelayanan UKM pengendalia
pencegahan dan n penyakit:
pengendalian penyakit Pengamatan
kepada Kepala Puskesmas tentang
sesuai mekanisme yang telah pencatatan
ditetapkan. dan pelaporan
tentang
pencatatan
dan pelaporan
Penggalian
informasi
3. Bukti pelaporan indikator terkait
pencatatan
kinerja pencegahan dan dan
pengendalian penyakit yang
pelaporan
terintegrasi dengan Pencegahan
pelaporan kinerja
dan
Pengendalia
n Penyakit

Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan pada
standar ini mengikuti target
yang diprioritaskan oleh
Puskesmas.
mengikuti regulasi, jika ada
sistem pelaporan elektonik
Puskesmas sudah
melaksanakan.
Beberapa pencatatan
pelaporan elektronik pada
program P2
Menular sbb:
· Sihepi
(hepatitis,sipilis,HIV
)
· SIHA (HIV/IMS)
· ARK (Register kohor
PDP).
· SITB ( pemeriksaan
TCM TB)
· SMILE( Penginputan
masuk keluarx vaksin
rutin dan covid)
· Silantor (pelaporan
DBD , lepto dan malaria)
saat
dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerja Puskesmas.

gembangan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
uan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya

D O W S
Hasil analisis penetapan

UKM Pengembangan
Bukti capaian kinerja UKM

pengembangan

UKM pengembangan sesuai
kebijakan Puskesmas
minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis
kegiatan.
PJ UKM,
Misal, apabila kegiatan Koordinator
dalam bentuk pertemuan, dan
minimal melampirkan. pelaksana
UKM
Pengembang
an :
minimal melampirkan.
Penggalian
informasi
upaya
promotof
dan
preventif
UKM
pengembang
an
1. Undangan
2. Notula dan/ atau
laporan yang disertai
3. Daftar hadir
PJ UKM,
Koordinator
dan
1. Bukti pemantauan UKM pelaksana
pengembangan UKM
pengembang
2. Bukti penilaian serta an:
rencana tindak lanjut UKM Pengamatan
pengembangan terhadap
upaya
pemantauan Penggalian
capaian informasi
indikator upaya
pemantauan
dan
penilaian
UKM
pengembang
an
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
Rencana tindak lanjut UKM UKM
pengembangan berdasarkan pengembang
hasil pemantauan an:
Rencana tindak lanjut UKM
pengembangan berdasarkan
hasil pemantauan
Penggalian
informasi
terhadap
proses
penyusunan
rencana
tindak lanjut
1. Bukti pencatatan indikator

kinerja pelayanan UKM
pengembangan.
Kepala
Puskesmas,
PJ UKM,
Koordinator
dan
pelaksana
UKM
pengembang
an:
Penggalian
2. Bukti pelaporan capaian informasi
indikator pelayanan UKM pencatatan
pengembangan Kepala dan
Puskesmas sesuai pelaporan
mekanisme yang telah UKM
ditetapkan. Pengembang
an
3. Bukti pelaporan indikator

kinerja UKM pengembangan
yang terintegrasi
dengan pelaporan kinerja
Kesehatan.
Catatan:
Sistem pelaporan eletronik

mengikuti dengan jenis
pelayanan UKM
pengembangan yang
ditetapkan oleh Puskesmas,
(ika ada sistem pelaporan
elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
melaksanakan)
an dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM.
s dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, kesesuaian dengan rencana, dan pemenuhan terhadap kebutuhan dan
ilaksanakan dalam bentuk pemantauan dan supervisi pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM dengan menggunakan
isi untuk pengawasan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang dapat dilakukan secara terjadwal atau
D O W S
Jadwal kegiatan supervisi
Koordinator
Bukti penyampaian dan
informasi KAK dan jadwal pelaksana
supervisi kepada UKM
koordinator pelayanan dan Penggalian
pelaksana, sesuai dengan informasi
media informasi yang mengenai
ditetapkan pelaksanaan
supervisi
koordinato
r dan
pelaksana
UKM
Hasil analisis mandiri dari Penggalian
koordinator dan pelaksana informasi
pelayanan UKM sebelum terkait
disupervisi pelaksanaa
n analisis
mandiri
kegiatan
UKM
Kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan supervisi
minimal terdiri dari : 1. dan PJ UKM
Penggalian
surat tugas 2. laporan informasi
supervisi beserta
dokumentasi terkait
pelaksanaan
supervisi
Kapus, PJ
UKM,
Koordinato
r dan
Bukti penyampaian hasil pelaksana
supervisi minimal berupa
catatan atau rekomendasi Penggalian
informasi
hasil supervisi
terkait
penyampai
an hasil
supervisi
Koordinato
r
pelayanan
dan
pelaksana
Penggalian
Bukti hasil tindak lanjut informasi
sesuai EP 'e" tentang
tindak
lanjut hasil
supervisi
berupa
upaya
perbaikan
aan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah disusun agar dapat mengambil langkah tindak lanjut untuk
D O W S
PJ UKM,
1. Jadwal pemantauan koordinator
pelayanan
dan
pelaksana :
2. Bukti
pemantauan
pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
Penggalian
informasi
terkait
pemantauan
pelaksanaan
3. Bukti pemantauan kegiatan
pelaksanaan kegiatan sesuai sesuai
jadwal kerangka
acuan dan
jadwal
Kepala
Puskesmas,
1. Jadwal lokakarya mini PJ UKM,
bulanan dan lokakarya mini koordinator
triwulanan. pelayanan
dan
pelaksana
2. Bukti
Penggalian
informasi
pembahasan terhadap hasil terkait
pemantauan dan hasil pembahasan
capaian (lihat bab 1): hasil
Lokakarya mini bulanan pemantauan
minimal hasil capaian
kegiatan
UKM
terdiri dari :
a. Daftar Hadir

b. Notula yang diserta
Lokakarya mini triwulanan

minimal terdiri dari:
a. Surat undangan
b. Daftar hadir
c. Notula yang diserta
PJ UKM,
Bukti tindak lanjut perbaikan

sesuai hasil pemantauan
koordinator,
pelaksana.
Penggalian
informasi
terkait
pelaksanaan
tindak lanjut
berdasarkan
hasil
pemantauan
1. Bukti penyesuaian Kepala
rencana kegiatan
berdasarkan hasil puskesmas
dan PJ UKM,
pemantauan yang Lintas
dituangkan ke dalam
Program,
dokumen perencanaan Lintas
seperti RUK atau RPK
Perubahan atau RPKB. Sektor
2. Bukti pelaksanaan

kegiatan sesuai dengan
jenis kegiatan yang
dilakukan, misal jika
dalam bentuk
pertemuan,
Penggalian
informasi
minimal terkait
penyesuaian
rencana
menyertakan:
· Undangan
· Notula dan/
atau laporan yang
disertai dengan foto
kegiatan
· Daftar hadir
PJ UKM ,
Bukti penyampaian
informasi penyesuaian
rencana kegiatan sesuai
mekanisme penyampaian koordinator
informasi yang ditetapkan. pelayanan,
pelaksana
kegiatan,
sasaran, LP
dan LS
Penggalian
informasi
terkait
informasi
penyesuaian
rencana
kegiatan
erhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM.

D O W S
Koordinator
pelayanan
dan
pelaksana
Bukti pengumpulan data

capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai
periode sesuai dengan
regulasi yang ditetapkan di
Puskesmas.
Penggalian
informasi
kegiatan
mengumpul
kan data
capaian
indikator
kinerja
pelayanan
UKM
sesuai
periode
Bukti pembahasan capaian
PJ UKM dan
kinerja dengan lintas koordinator
program minimal terdiri dari
: pelayanan
1. Daftar hadir
Penggalian
informasi
terkait
pembahasan
2. Notula yang diserta capaian
kinerja
dengan
lintas
program
1. Bukti rencana tindak

lanjut sesuai hasil
PJ UKM,
pembahasan capaian
kinerja
koordinator,
pelaksana
2. Bukti hasil
tindaklanjut
Penggalian
informasi
terkait
penyusunan
rencana
tindak lanjut
sesuai hasil
pembahasan
capaian
kinerja
Bukti pelaporan data capaian
kinerja UKM kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
sesuai dengan ketentuan
yang ditetapkan di
Puskesmas.
Bukti umpan balik dari Dinas

Kesehatan terhadap laporan
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

terhadap umpan balik hasil
kinerja dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
cara periodik untuk menunjukan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM.
D O W S
Kapus, PJ
Bukti pembahasan UKM,
penilaian kinerja minimal koordinator
terdiri dari : dan
pelaksana
· Daftar hadir
Penggalian
informasi
· Notula yang diserta terkait
dengan foto kegiatan pembahasa
n kinerja
Kapus, PJ
UKM,
koordinator
dan
pelaksana
Bukti rencana tindak lanjut

berdasarkan hasil
pembahasan capaian
kinerja pelayanan UKM
Penggalian
informasi
terkait
penyusuna
n rencana
tindak
lanjut
untuk
indikator
yang
tidak
tercapai
Bukti pelaporan kinerja ke

Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Buki umpan balik
dari Dinkes Kab/ Kota atas

laporan
kinerja Puskesmas
Bukti hasil tindak lanjut

umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah
Kab/Kota
alisis kebutuhan masyarakat,
(PIS PK) dan capaian target
alisis kebutuhan dan harapan
tan Keluarga (PIS-PK) dan
NILAI
10
10
0
10
0
10
ersih dan sehat yang proses
NILAI
10
0
10
10
NILAI
5
10
5
10
0
10
0
5
10
M.
NILAI
5
10
5
10
10
k dan keluhan
NILAI
0
5
10
5
10
10
NILAI
10
0
10
aksanaan kegiatan UKM, dan
NILAI
0
10
0
5
0
10
0
5
10
n terbentuknya upaya-upaya
hatan berdasarkan
NILAI
0
10
10
0
10
10
0
5
10
10
Puskesmas
NILAI
10
0
5
10
10
10
0
10
10
ehatan
NILAI
10
10
10
0
10
10
NILAI
10
0
10
10
0
5
10
10
S NILAI
0
10
10
0
10
10
0
10
NILAI
0
10
10
0
10
10
0
10
NILAI
0
5
10
10
0
10
0
5
10
10
NILAI
10
5
10
5
10
0
10
5
10
NILAI
10
10
5
10
10
10
10
5
10
han terhadap kebutuhan dan

n UKM dengan menggunakan
secara terjadwal atau
NILAI
0
10
10
0
10
10
10
0
10
ngkah tindak lanjut untuk
NILAI
10
0
10
0
10
0
10
0
10
NILAI
10
0
10
0
10
5
10
10
10
10
NILAI
10
0
10
10
5
10
0
10
BAB III PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP), LABORATORIUM DAN KEFARMASIAN
Standar 3.1 Penyelenggaraan pelayanan klinis

Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari proses penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan mutu pelayanan.
Proses penerimaan sampai dengan pemulangan pasien, dilaksanakan dengan memenuhi kebutuhan pasien dan mutu pelayanan yang didukung oleh sarana, prasarana dan lingkungan.
a. Kriteria 3.1.1
Penyelenggaraan pelayanan klinis mulai dari penerimaan pasien dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien, serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA R D O W S NILAI

a) Tersedia kebijakan dan 1) SK Kepala Puskesmas tentang 1. SK Kepala Puskesmas
prosedur yang mengatur Kebijakan identifikasi dan tentang Kebijakan identifikasi
identifikasi dan pemenuhan pemenuhan kebutuhan pasien dan pemenuhan kebutuhan
kebutuhan pasien dengan risiko, dengan risiko, kendala, dan pasien dengan risiko, kendala,
kendala, dan kebutuhan khusus . kebutuhan khusus. dan kebutuhan khusus. 0
(R)
2. SOP Identifikasi dan

2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien
pemenuhan Kebutuhan Pasien dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus. 5
dengan resiko, kendala, dan
kebutuhan Khusus.
10
b) Pendaftaran dilakukan sesuai 1) SK tentang Pelayanan Klinis 1. SK tentang Pelayanan Klinis Pengamatan surveior Pj UKP, Petugas Simulasi terhadap
dengan kebijakan, pedoman, (mulai dari pendaftaran sampai (mulai dari pendaftaran sampai terhadap: pendaftaran dan pasien petugas tentang
protokol kesehatan, dan dengan pemulangan dan dengan pemulangan dan
prosedur yang ditetapkan rujukan) rujukan) 0
dengan menginformasikan hak
dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan 2) SK tentang kewajiban
pasien . (R, O, W, S). menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan 2. SK tentang kewajiban · Alur pelayanan Penggalian informasi 1. pelayanan yang
keselamatan pasien menginformasikan hak dan tentang memperhatik an hak
3) SOP pendaftaran kewajiban serta dan kewajiban
4) SOP informed consent memperhatikan keselamatan pasien,
pasien 5
Pengamatan surveior terhadap:

a) Alur
pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
· Alur pendaftaran · Pemahaman petugas 2. proses identifikasi
Pengamatan surveior terhadap: dalam menyampaikan pasien termasuk
a) Alur informasi tentang hak dan penanganan jika
pelayanan, kewajiban pasien, ditemukan kendala
b) Alur pendaftaran, dalam pelayanan
c) (misal kendala 10
Penyampaian informasi tentang bahasa)
hak dan kewajiban kepada
pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang 3. SOP pendaftaran ·Penyampaian ·proses identifikasi pasien
Pemahaman petugas dalam informasi tentang hak di pendaftaran, dan
menyampaikan informasi dan kewajiban kepada
tentang hak dan kewajiban pasien
pasien, proses identifikasi
pasien di pendaftaran, dan
pemahaman pasien tentang hak
dan kewajiban pasien, jenis dan 4. SOP informed consent · pemahaman pasien
jadwal pelayanan pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis
Simulasi terhadap petugas dan jadwal pelayanan
tentang pelayanan yang pasien
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk
penanganan jika ditemukan
kendala dalam pelayanan
(misal kendala bahasa)
c) Puskesmas menyediakan Pengamatan surveior terhadap: Pengamatan surveior Pasien Penggalian
informasi yang jelas, mudah Informasi tentang jenis terhadap: informasi terkait
dipahami, dan mudah diakses pelayanan dan tarif, jadwal kemudahan informasi
tentang tarif, jenis pelayanan, pelayanan, Informasi kerjasama pelayanan di Puskesmas
proses dan alur pendaftaran, rujukan, informasi ketersediaan wawancara Pasien
proses dan alur pelayanan, tempat tidur untuk Puskesmas
rujukan, dan ketersediaan rawat inap. 0
tempat tidur untuk Puskesmas Wawancara
rawat inap (O, W). Pasien Penggalian informasi
terkait kemudahan informasi
pelayanan di Puskesmas
wawancara
· Informasi tentang

jenis pelayanan dan
tarif, jadwal pelayanan, 5
· Informasi kerjasama

rujukan, informasi
ketersediaan tempat 10
tidur untuk Puskesmas
rawat inap.
d) Persetujuan umum diminta 1) Dokumen General Concent Dokumen General Concent Penggalian informasi
saat pertama kali pasien masuk 2) tentang pemberian 0
rawat jalan dan setiap kali masuk Wawancara Pasien: informasi persetujuan
rawat inap (D, W) Penggalian informasi tentang pasien sebelum dilakukan
pemberian informasi pelayanan 5
persetujuan pasien sebelum
dilakukan pelayanan
10
Standar 3.2 Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan.
Pengkajian, rencana asuhan, dan pemberian asuhan dilaksanakan secara paripurna.

Kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antarprofesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan
klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
a) Kriteria 3.2.1
Penapisan (skrining) dan proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga, serta dengan mencegah penularan infeksi. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan
rencana asuhan medis, keperawatan, dan asuhan klinis yang lain dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan berpedoman pada panduan praktik klinis.

a) Dilakukan skrining dan 1) SK pelayanan klinis tentang 1. SK pelayanan klinis tentang 1. Hasil pengkajian awal Pengamatan surveior Dokter, Perawat, Bidan 0
pengkajian awal secara paripurna pengkajian, pengkajian, rencana asuhan, perawat dan dokter yang terhadap proses:
oleh tenaga yang kompeten rencana asuhan, pemberian pemberian asuhan dan dituangkan ke dalam form
untuk mengidentifikasi asuhan dan pendidikan pendidikan pasien/keluarga pengkajian skrining
kebutuhan pelayanan sesuai pasien/keluarga
dengan panduan praktik klinis, 2) SOP pengkajian awal klinis
termasuk penangan nyeri dan (screening) yang meliputi: kajian
dicatat dalam rekam medis (R, D, medis, kajian penunjang medis,
O, W). dan kajian keperawatan 2. SOP pengkajian awal klinis 2. Telaah rekam medis jika · Pengkajian awal Penggalian informasi 5
3). SOP Penulisan Rekam Medis (screening) yang meliputi: ada keluhan nyeri terkait skrining dan
termasuk penulisan jika ada kajian medis, kajian penunjang pengkajian awal secara
penanganan nyeri (lokasi nyeri) medis, dan kajian keperawatan paripurna dalam
mengidentifikasi
4) Hasil pengkajian awal kebutuhan pelayanan
perawat dan dokter yang pasien
dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
5) Telaah rekam medis jika ada
keluhan nyeri
Pengamatan surveior
terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan
lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, 3. SOP Penulisan Rekam Medis · Triase (proses 10
Bidan: termasuk penulisan jika ada skrining) dan lokasi
Penggalian informasi terkait penanganan nyeri (lokasi nyeri) nyeri
skrining dan pengkajian awal
secara paripurna dalam
mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien.
b) Dalam keadaan tertentu jika 1) SK pelimpahan wewenang 1. SK pelimpahan wewenang 1. Dokumen kualifikasi 0
tidak tersedia tenaga medis, 2) SOP pelimpahan wewenang petugas yang dilimpahkan
dapat dilakukan pelimpahan 3) sesuai dengan yang ditetapkan
wewenang tertulis kepada Dokumen kualifikasi petugas dalam Surat Keputusan Kepala
perawat dan/atau bidan yang yang dilimpahkan sesuai dengan Puskesmas.
telah mengikuti pelatihan, untuk yang ditetapkan dalam Surat
melakukan kajian awal medis dan Keputusan Kepala Puskesmas.
pemberian asuhan medis sesuai 4) Telaah RM: Bukti dilakukan
dengan kewenangan delegatif kajian awal medis dan
yang diberikan (R, D). pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif
yang diberikan.
dengan kewenangan delegatif kajian awal medis dan
yang diberikan (R, D). pemberian asuhan medis sesuai
dengan kewenangan delegatif
yang diberikan. 2. SOP pelimpahan 2. Telaah RM : Bukti 5
wewenang dilakukan kajian awal medis
dan pemberian asuhan medis
sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
10
c) Rencana asuhan dibuat 1) Telaah Rekam Medis 1. Telaah Rekam Medis Dokter, perawat, bidan, 0
berdasarkan hasil pengkajian 2) Bukti dilakukan asuhan pasien petugas gizi dan farmasi
awal, dilaksanakan dan dipantau, sesuai rencana, PPK, dan SOP. tentang asuhan
serta direvisi berdasarkan hasil (S-O-A-P) 2. Bukti dilakukan asuhan kolaboratif 5
kajian lanjut sesuai dengan 3) Tdk ada pengulangan yang pasien sesuai rencana, PPK, dan
perubahan kebutuhan pasien (D, tidak perlu SOP. (S-O-A-P)
W). S : Subjective
O : Objective
A : Assesment 3. Tdk ada pengulangan yang Penggalian informasi 10

P : Planning tidak perlu terkait rencana asuhan
Wawancara Dokter, S : Subjective O : Objective A :

perawat, bidan, petugas gizi dan Assesment P : Planning
farmasi tentang asuhan
kolaboratif
Penggalian informasi tentang
asuhan
d) Dilakukan asuhan pasien, 1) Catatan Perkembangan Pasien Catatan Perkembangan Pasien Dokter, perawat, bidan, 0
termasuk jika diperlukan asuhan Terintegrasi/CPPT Terintegrasi/CPPT petugas gizi dan farmasi
secara kolaboratif sesuai dengan Wawancara tentang asuhan
rencana asuhan dan panduan Dokter, perawat, bidan, petugas kolaboratif
praktik klinis dan/atau prosedur gizi dan farmasi tentang asuhan
asuhan klinis agar tercatat di kolaboratif
rekam medis dan tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu (D, Penggalian informasi tentang Penggalian informasi 5
W). asuhan secara kolaboratif tentang asuhan secara
kolaboratif
10
e) Dilakukan penyuluhan/pendidi 1) Bukti dilakukan pemberian 1. Bukti dilakukan pemberian Pengamatan surveior
kan kesehatan dan evaluasi serta penyuluhan/pendi dikan penyuluhan/pendi dikan Pelaksanaan
tindak lanjut bagi pasien dan kesehatan kepada kesehatan kepada penyuluhan/pend
keluarga dengan metode yang pasien/keluarga pasien/keluarga idikan kesehatan bagi 0
dapat dipahami oleh pasien dan 2) Evaluasi pemahaman pasien pasien dan keluarga
keluarga (D, O). dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Pengamatan surveior
Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan
keluarga (D, O). dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil
evaluasi
Pengamatan surveior 2. Evaluasi pemahaman pasien 5
Pelaksanaan dan keluarga
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan
keluarga 3. Tindaklanjut sesuai hasil 10
evaluasi
f) Pasien atau keluarga pasien 1) Dokumen Informed Concent Dokumen Informed Concent 0
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan
persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk
konsekuensi dari keputusan 5
penolakan tersebut (D)
10
Standar 3.3 Pelayanan gawat darurat

Pelayanan gawat darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan.
Tersedia pelayanan gawat darurat yang dilakukan sesuai dengan kebutuhan darurat, mendesak atau segera
a. Kriteria 3.3.1
Prosedur penanganan pasien gawat darurat disusun berdasar panduan praktik klinis untuk penanganan pasien gawat darurat dengan referensi yang dapat dipertanggungjawabkan.
Elemen penilaian: R D O W S NILAI

a) Pasien diprioritaskan atas 1) SK tentang pelayanan klinis 1. SK tentang pelayanan klinis Telaah Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas di pelayanan Simulasi pelaksanaan
dasar kegawatdaruratan sebagai 2) SK tentang triase terhadap pelaksanaan kegawatdaruratan triage
tahap triase sesuai dengan 3) Panduan Tata laksana Triase, pelayanan klinis dan
kebijakan, pedoman dan 4) SOP triase, triase
prosedur yang ditetapkan (R, D, 5) SOP Penanganan gawat
O, W, S). darurat 6) 2. SK tentang triase
Telaah Rekam Medis
Pengamatan 3. Panduan Tata laksana Penggalian informasi
surveior terhadap pelaksanaan Triase, terkait pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase prosedur triage
Wawancara 4. SOP triase,
Petugas di pelayanan
kegawatdaruratan:
pelaksanaan prosedur triage
Simulasi
pelaksanaan triage
pelayanan klinis dan triase
Wawancara
Petugas di pelayanan
kegawatdaruratan: 5. SOP Penanganan gawat
Penggalian informasi terkait darurat
pelaksanaan prosedur triage
Simulasi
pelaksanaan triage
b) Pasien gawat darurat yang 1) SK tentang pelayanan rujukan 1. SK tentang pelayanan 1. Telaah rekam medis Pengamatan surveior
perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa 2) SOP Rujukan rujukan pelaksanaan stabilisasi terhadap proses
dan distabilisasi terlebih dahulu 3) Telaah penanganan
sesuai kemapuan puskesmas dan rekam medis pelaksanaan
dipastikan dapat diterima di stabilisasi, 2. SOP Rujukan 2. Bukti pelaksanaan rujukan pasien rujukan
FKRTL sesuai dengan kebijakan, 4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan komunikasi dan (pelaksanaan stabilisasi
pedoman dan prosedur yang di yang berisikan komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, dan komunikasi
tetapkan (R,D,O) SBAR sebelum rujukan, observasi selama rujukan sebelum rujukan)
observasi selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi
dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap
proses penanganan pasien 3. Bukti dilakukan komunikasi
rujukan dengan RS Rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan
komunikasi sebelum rujukan)
Standar 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan.
Pelayanan anastesi lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan dengan sesuai standar. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan tindakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
a. Kriteria 3.4.1
Pelayanan anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS R D O W S NILAI

a) Pelayanan anestesi lokal 1) SK tentang pelayanan anastesi 1. SK tentang pelayanan Telaah rekam medis pasien Pengamatan surveior Dokter,dokter gigi,
dilakukan oleh tenaga kesehatan 2) SOP pelayanan anastesi anastesi dengan anastesi terhadap proses perawat, bidan, dan
yang kompeten sesuai dengan 3) Telaah pelayanan anastesi tenaga kesehatan
kebijakan dan prosedur (R, D, O, rekam medis pasien dengan oleh tenaga kesehatan
W). anastesi. Pengamatan (menyesuaikan kondisi
surveior terhadap proses di Puskesmas)
pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan
(menyesuaikan kondisi di
Puskesmas)
Wawancara
Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga 0
kesehatan
pelaksanaan anestesi lokal di
puskesmas
2. SOP pelayanan anastesi 5

tentang pelaksanaan
anestesi lokal di
puskesmas 10
b) Jenis, dosis, dan teknik 1) Telaah rekam medis Telaah rekam medis
anestesi lokal dan pemantauan
status fisiologi pasien selama
pemberian anestesi lokal oleh
petugas dicatat dalam rekam
medis pasien (D)
Standar 3.5 Pelayanan gizi.

Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelayanan Gizi diberikan sesuai dengan status gizi pasien secara reguler, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan
a. Kriteria 3.5.1
Pelayanan Gizi dilakukan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis yang tersedia secara reguler.
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis R D O W S NILAI
a) Rencana asuhan gizi disusun 1) SOP Konseling Gizi 1. SOP Konseling Gizi 1. Hasil konseling gizi kepada Petugas gizi 0
berdasar kajian kebutuhan gizi 2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien. pasien 5
pada pasien sesuai dengan 3) Hasil 2. SOP Kajian Kebutuhan Pasien Penggalian informasi 10
kondisi kesehatan dan konseling gizi kepada pasien 2. Hasil kajian kebutuhan gizi tentang rencana asuhan
kebutuhan pasien (R, 4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien gizi
D, W). pada pasien
Wawancara Petugas gizi
rencana asuhan gizi
b) Makanan disiapkan dan 1) SOP Penyiapan makanan 1. SOP Penyiapan makanan 1. Form Pengamatan surveior Petugas gizi 0
disimpan dengan cara yang 2) SOP Penyimpanan makanan penyimpanan makanan terhadap cara 5
baku untuk mengurangi risiko 3) Form 2. SOP Penyimpanan makanan 2. Catatan makanan yang penyimpanan Penggalian informasi 10
kontaminasi dan pembusukan (R, penyimpanan makanan cepat membusuk makanan tentang cara penyimpanan
D, O, W). 4) Catatan pemisahan makanan
Pengamatan pemisahan
surveior terhadap cara
penyimpanan makanan
makanan yang
cepat membusuk
Wwancara Petugas
gizi
cara penyimpnan makanan
C) Distribusi dan pemberian 1) SOP Distribusi makanan 1. SOP Distribusi makanan 1. Bukti dilakukan identifikasi Pengamatan surveior Petugas gizi 0
makanan dilakukan sesuai 2) SOP Pemberian makanan makanan sebelum diberikan ke terhadap proses 5
dengan jadwal dan pemesanan, 3) Bukti 2. SOP Pemberian makanan pasien distribusi dan Penggalian informasi 10
serta hasilnya didokumentasikan dilakukan identifikasi makanan pemberian makanan tentang distribusi dan
(R, D, O, W) sebelum 2. Form distribusi makan kepada pasien pemberian makanan
diberikan ke pasien kepada pasien
4) Form distribusi makan 3. Jadwal pemberian
5) Jadwal pemberian makan makan pada pasien
pada pasien
proses
distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi

distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
D). Pasien dan/atau keluarga 1) Bukti dilakukan pemberian Bukti dilakukan pemberian 0
pasien diberi edukasi tentang edukasi edukasi gizi kepada pasien 5
pembatasan diet pasien dan gizi kepada pasien dan / atau dan / atau keluarga pasien jika 10
keamanan/kebersiha n keluarga pasien jika keluarga keluarga ikut menyediakan
makanan bila ikut menyediakan makanan bagi makanan bagi pasien
keluarga ikut menyediakan pasien.
makanan bagi pasien
(D).
e) Proses kolaboratif digunakan 1) CPPT ( Catatan Perkembangan CPPT ( Catatan Perkembangan Petugas gizi 0
untuk merencanakan, Pasien Terintegrasi) dalam Pasien Terintegrasi) dalam 5
memberikan, dan memantau rekam medis rekam medis Penggalian informasi 10
pelayanan gizi (D, W). Wwancara Petugas gizi tentang pelaksanaan
Penggalian informasi tentang kolaboratid dalam
pelaksanaan merencanakan,
kolaboratid dalam memberikan dan
merencanakan, memberikan memantau
dan memantau pelayanan gizi pelayanan gizi
f) Respons pasien pelayanan 1) CPPT ( Catatan Perkembangan CPPT ( Catatan Perkembangan 0

Gizi dipantau dan dicatat Pasien Terintegrasi) dalam Pasien Terintegrasi) dalam 5
dalam rekam medisnya (D) rekam medis rekam medis 10
0
5
10
Standar 3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
Pemulangan dan tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat. Jika pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain, rujukan dilakukan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien ke sarana
pelayanan lain diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
a. Kriteria 3.6.1
Pemulangan dan tindak lanjut pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur baku.

a) Dokter/dokter gigi, 1) SK pelayanan klinis tentang 1. SK pelayanan klinis tentang Rekam medis pasien/ CPPT, 0
perawat/bidan, dan pemberi kriteria pemulangan pasien kriteria pemulangan pasien resume medis pasien pulang/
asuhan yang lain melaksanakan gawat darurat, pasien dengan gawat darurat, pasien dengan dirujuk, dan catatan Tindak
pemulangan, rujukan, dan persalinan dan bayi persalinan dan bayi lanjut
asuhan tindak lanjut sesuai
dengan rencana yang disusun
dan kriteria pemulangan (R, D).
2) SOP pemulangan dan tindak 2. SOP pemulangan dan tindak 5

lanjut pasien, lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT,
resume medis pasien pulang/
dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
10
b) Resume medis diberikan 1) Rekam Medis Rekam Medis Pengamatan surveior 0
kepada pasien dan pihak yang terhadap pemberian
berkepentingan saat pemulangan resume medis oleh
atau rujukan (D, O, W) tenaga medis pada saat
pelaksanaan
pemulangan
pasien/rujukan
2) Telaah catatan dalam resume Telaah catatan dalam resume

medis yang diberikan kepada medis yang diberikan kepada
pasien, didalam rekam medis pasien, didalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap Dokter, Perawat, Bidan 5

pemberian resume medis oleh
tenaga medis pada saat
pelaksanaan pemulangan
pasien/rujukan
Wawancara
Dokter, Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang Penggalian informasi

pemberian resume medis tentang pemberian
pemulangan pasien/rujukan resume medis
pemulangan
pasien/rujukan
10
Standar 3.7 Pelayanan Rujukan.
Pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Pelayanan rujukan dilaksanakan apabila pasien memerlukan penanganan yang bukan merupakan kompetensi dari fasilitas kesehatan tingkat pertama
a. Kriteria 3.7.1
Pelaksanaan pelayanan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
a) Pasien/keluarga terdekat 1) Surat Persetujuanrujukan 1. Surat Persetujuan rujukan Pasien/keluarga pasien
pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi
persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan
pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan
ke fasilitas kesehatan yang lain
(D, W).
2) Informed consent. 2. Informed consent. Penggalian informasi

Wawancara Pasien/keluarga tentang pelayanan rujukan
pasien dan persetujuan untuk
Penggalian informasi tentang dilakukan rujukan
pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan
rujukan
Catatan: Catatan:
Jika ada kasus rujukan Petugas yang memberikan
rujukan
Jika ada kasus rujukan
b) Dilakukan komunikasi dengan 1) Bukti komunikasi efektif (SBAR 1. Bukti komunikasi efektif Petugas yang memberikan
fasilitas kesehatan yang menjadi dan TBAK) dengan fasilitas (SBAR dan TBAK) dengan rujukan
tujuan rujukan dan dilakukan kesehatan rujukan fasilitas kesehatan rujukan
tindakan stabilisasi terlebih
dahulu kepada pasien sebelum
dirujuk sesuai kondisi pasien,
indikasi medis dan kemampuan
dan wewenang yang dimiliki agar
keselamatan pasien selama
pelaksanaan rujukan dapat
terjamin (D, W).
2) Telaah Rekam medis (catatan 2. Telaah Rekam medis Penggalian informasi
stabilisasi pasien sebelum (catatan stabilisasi pasien tentang pelaksanaan
dirujuk ke FKTRL), sebelum dirujuk ke FKTRL), komunikasi dengan
fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan
dan pelaksanaan
monitoring /stabilisasi
pasien
3). Ceklist persiapan pasien 3. Ceklist persiapan pasien

rujukan. Wawancara Petugas rujukan.
yang
memberikan rujukan :
pelaksanaan komunikasi
dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan dan
pelaksanaan
monitoring/stabilisasi pasien
Catatan: Catatan:
Jika ada kasus rujukan Jika ada kasus rujukan
c) Dilakukan serah terima pasien 1) Resume pasien, 1. Resume pasien, Petugas yang memberikan
yang disertai dengan informasi rujukan
yang lengkap meliputi situation,
background,
assessment,recomemdation
(SBAR) kepada petugas (D, W)
2) Bukti serah terima pasien 2. Bukti serah terima pasien Penggalian informasi
yang dilengkapi dengan SBAR, yang dilengkapi dengan SBAR, tentang proses serah
stempel FKTRL serta nama stempel FKTRL serta nama terima pasien termasuk
petugas yang menerima rujukan. petugas yang menerima implementasi SBAR
rujukan.
3).Surat Rujukan dan form 3. Surat Rujukan dan form

monitoring selama rujukan . monitoring selama rujukan
Wawancara Petugas yang
memberikan rujukan
proses serah terima pasien
termasuk implementasi
SBAR
b. Kriteria 3.7.2
Dilakukan tindak lanjut terhadap rujukan balik dari FKRTL.

.
Elemen Penilaian R D O W S NILAI
a) Dokter/dokter gigi 1) SK tentang rujuk balik 1. SK tentang rujuk balik 1. Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior
Dokter/dokter gigi penangggung yang berisi kajian ulang oleh terhadap pelaksanaan
jawab pelayanan melakukan dokter/ dokter gigi tentang pengkajian ulang
kajian ulang kondisi medis kondisi pasien program rujuk kondisi pasien program
sebelum menindaklanjuti umpan balik rujuk balik
balik dari FKRTL sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O).
2) SOP Rujuk Balik 2. SOP Rujuk Balik 2. Surat rujuk balik dari RS
3) SOP Kajian ulang kondisi 3. SOP Kajian ulang kondisi

pasien rujuk balik FKTRL dan pasien rujuk balik FKTRL dan
tindak lanjut tindak lanjut
4) Telaah rekam medis/CPPT

yang berisi kajian ulang oleh
dokter/ dokter gigi tentang
kondisi pasien program rujuk
balik
5) Surat rujuk balik dari RS

pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien
program rujuk balik
b) Dokter/dokter gigi 1) Telaah rekam medis/CPPT Telaah rekam medis/CPPT Pengamatan surveior Dokter/dokter gigi
penanggung jawab pelayanan tentang tindak lanjut tentang tindak lanjut terhadap pelaksanaan penanggung jawab (DPJP)
melakukan tindak lanjut rekomendasi umpan balik rekomendasi umpan balik tindak lanjut terhadap
terhadap rekomendasi umpan rujukan. Pengamatan surveior rujukan rekomendasi umpan
balik rujukan sesuai dengan terhadap pelaksanaan tindak balik rujukan
kebijakan dan prosedur yang lanjut terhadap rekomendasi
ditetapkan (D, O,W). umpan balik rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi.

penanggung jawab (DPJP)
tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik
rujukan
tentang tindak lanjut
terhadap rekomendasi
umpan balik rujukan
c) Pemantauan dalam 1) Hasil pelaksanaan monitoring Hasil pelaksanaan monitoring

proses rujukan balik proses rujukan balik dalam CPPT proses rujukan balik dalam
harus dicatat dalam CPPT
formulir pemantauan (D)
Standar 3.8 Penyelenggaraan rekam medis.

Rekam Medis diselenggarakan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur.
Puskesmas wajib menyelenggarakan rekam medis yang berisi data dan informasi asuhan pasien yang dibutuhkan untuk pelayanan pasien dan rekam medis itu dapat diakses oleh petugas kesehatan pemberian asuhan,
manajemen, dan pihak di luar organisasi yang diberi hak akses terhadap rekam medis untuk kepentingan pasien, asuransi, dan kepentingan lain yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 3.8.1
Tata kelola penyelenggaraan rekam medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1) SK penyelenggaraan rekam 1. SK penyelenggaraan rekam Rekam Medis Pengamatan surveior Petugas rekam medik
a) Penyelenggaraan rekam medis medis terhadap
medis dilakukan secara penyelenggaraan
berurutan dari sejak pasien rekam medis di
masuk sampai pasien pulang, Puskesmas
dirujuk, atau meninggal meliputi
kegiatan.
2) SK tentang akses rekam medis 2. SK tentang akses rekam 1. Kelengkapan rekam medis Penggalian informasi
(1) registrasi pasien medis tentang penyelenggaraan,
pendistribusian,
(2) pendistribusian rekam medis; 3) SOP pelayanan rekam medis 3. SOP pelayanan rekam 2. Singkatan yang boleh dan pengolahan data dan
medis tidak boleh dipakai dalam pengkodean dan
rekam medis penyimpanan serta
(3) isi rekam medis dan 4) SOP pengisian rekam medis. 4. SOP pengisian rekam medis 3. Penulisan Riwayat alergi pemusnahan rekam medis
pengisian informasi klinis; pasien pada rekam medis
(4) pengolahan data dan 5) Rekam Medis 4. berita acara pemusnahan

pengkodean; rekam medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-
undangan
(5) klaim pembiayaan; a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan

(6) Penyimpanan rekam medis; tidak boleh dipakai dalam
rekam medis
(7) penjaminan mutu; c) Penulisan Riwayat alergi
pasien pada Pengamatan
surveior terhadap
penyelenggaraan rekam medis
di Puskesmas rekam medis
(8) pelepasan informasi

kesehatan 6) Berita acara pemusnahan
rekam medis, sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan
Wawancara Petugas rekam

(9) pemusnahan rekam medis
medik
(10) termasuk riwayat Penggalian informasi tentang
alergi obat, dilakukan sesuai penyelenggaraan,
kebijakan dan prosedur yang pendistribusian, pengolahan
ditetapkan (R, D, O, W) data dan pengkodean dan
penyimpanan serta pemusnahan
rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior
b) Rekam medis diisi secara terhadap pengisian rekam
lengkap dan dengan tulisan yang medis
terbaca serta harus dibubuhi
nama, waktu pemeriksaan, dan Wawancara Dokter, Dokter Gigi
tanda tangan dokter, dokter gigi dan/ atau tenaga kesehatan:
dan/atau tenaga kesehatan yang Penggalian informasi tentang
pengisian rekam medis Dokter, Dokter Gigi dan/
melaksanakan pelayanan atau tenaga kesehatan
kesehatan perseorangan; apabila
ada kesalahan dalam melakukan Pengamatan surveior
pencatatan di rekam medis, Telaah rekam medis terhadap pengisian
dilakukan koreksi sesuai dengan rekam medis
ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, O, W)
tentang pengisian rekam
medis
Standar 3.9 Penyelenggaraan pelayanan laboratorium.
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.9.1
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a) Kepala Puskesmas 1) SK jenis pelayanan 1. SK jenis pelayanan
menetapkan nilai normal, laboratorium laboratorium
rentang nilai rujukan untuk
setiap jenis pemeriksaan yang 2) SK tentang rentang nilai 2. SK tentang rentang nilai
disediakan, dan nilai kritis normal laboratorium normal laboratorium
pemeriksaan laboratorium (R). 3) SK tentang nilai kritis 3. SK tentang nilai kritis
laboratorium laboratorium
4) SOP – SOP terkait pelayanan
laboratorium dan pengelolaan 4. SOP – SOP terkait pelayanan
limbah laboratorium dan pengelolaan
limbah
b) Reagensia esensial dan bahan 1) SOP pelabelan reagen esensial 1. SOP pelabelan reagen 1. Material Safety Data Sheet Wwancara Petugas
lain tersedia sesuai dengan jenis dan bahan lain esensial dan bahan lain (MSDS) tiap reagen Laboratorium
pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan, dan penyimpanannya,
termasuk proses untuk 2) SOP penyimpanan reagen 2. SOP penyimpanan reagen 2. Bukti penyimpanan dan Penggalian informasi
menyatakan jika reagen tidak esensial dan bahan lain esensial dan bahan lain pelabelan reagensia sesuai tentang Pengelolaan
tersedia (R, D, W). dengan regulasi (check list), reagen, pelabelan dan
penyimpanan
3. SOP Bahan Medis Habis 3. Bukti perhitungan

3) SOP Bahan Medis Habis pakai pakai (bahan dan alatnya) kebutuhan reagensia termasuk
(bahan dan alatnya) buffer stock,
4) SOP penyampaian pelayanan 4. SOP penyampaian 4. Bukti pemesanan reagensia,
laboratorium jika reagen tidak pelayanan laboratorium jika
tersedia reagen tidak tersedia
5. Check list monev
5) Material Safety Data Sheet ketersediaan reagensia
(MSDS) tiap reagen
6) Bukti penyimpanan dan 6. Bukti penyampaian
pelabelan reagensia sesuai pelayanan laboratorum jika
dengan regulasi (check list), reagen tidak tersedia
7) Bukti perhitungan kebutuhan

reagensia termasuk buffer
stock,
8) Bukti pemesanan reagensia,
Check list monev ketersediaan
reagensia
9). Bukti penyampaian
pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia
c) Penyelenggaraan pelayanan 1) SOP jika terjadi tumpahan 1. SOP jika terjadi tumpahan Bukti pelaksanaan pelayanan Pengamatan surveior Wawancara Petugas
laboratorium, yang meliputi (1) reagen dan pajanan petugas, reagen dan pajanan petugas, laboratorium meliputi angka 1 terhadap pelaksanaan Laboratorium
sampai dengan (9), dilaksanakan s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan laboratorium meliputi
prosedur yang ditetapkan (R, D, angka 1 s.d 9 sesuai
O, W). pokok pikiran
sampai dengan (9), dilaksanakan s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan
sesuai dengan kebijakan dan laboratorium meliputi
prosedur yang ditetapkan (R, D, angka 1 s.d 9 sesuai
O, W). 2. SOP pelayanan pokok pikiran Penggalian informasi
2) SOP pelayanan laboratorium laboratorium meliputi angka 1 tentang pelaksanaan
meliputi angka 1 s.d 9 sesuai s.d. 9 sesuai pokok pikiran pelayanan laboratorium
pokok pikiran meliputi angka 1 s.d. 9
sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
d) Pemantapan mutu internal 1) SK tentang pelaksanaan PMI 1. SK tentang pelaksanaan PMI 1. Bukti pelaksanaan PMI dan Pengamatan surveior Wawancara Petugas
dan pemantapan mutueksternal dan PME dan PME PME terhadap pelaksanaan Laboratorium
dilakukan terhadap pelayanan pelayanan
laboratorium sesuai dengan laboratorium meliputi
ketentuan peraturan perundang- 2) SOP Pemantapan Mutu 2. SOP Pemantapan Mutu 2. Bukti pelaksanaan perbaikan angka 1 s.d 9 sesuai
undangan dan dilakukan Internal Internal bila terjadi penyimpangan pokok pikiran
perbaikan jika terjadi
penyimpangan (R,D,O,W)
3) SOP Pemantapan Mutu 3. SOP Pemantapan Mutu Penggalian informasi
Eksternal Eksternal tentang pelaksanaan PMI
dan hasil PME
4) Bukti pelaksanaan PMI dan
PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan
bila terjadi penyimpangan
e) Evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti hasil evaluasi terhadap 1. Bukti hasil evaluasi Wawancara Petugas
dilakukan terhadap waktu waktu pelaporan hasil terhadap waktu pelaporan hasil Laboratorium
pelaporan hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium
laboratorium (D, W)
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari 2. Bukti Hasil tindaklanjut Penggalian informasi
pelaksanaan evaluasi dari pelaksanaan evaluasi tentang pelaksanaan
evaluasi dan tindaklanjut
terhadap waktu pelaporan
hasil
Standar 3.10 Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian.

Penyelenggaraan pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Pelayanan kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
a. Kriteria 3.10.1
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Elemen Penilaian Fakta dan Analisis R D 0 W S NILAI
a) Tersedia daftar formularium 1) Formularium Obat Puskesmas 1. Formularium Obat 0
obat puskesmas (D). 2) Bukti Penyusunan Puskesmas 5
Formularium Obat 2. Bukti 10
Penyusunan Formularium Obat
b) Dilakukan pengelolaan 1) SK tentang pelayanan 1. SK tentang pelayanan 1. LPLPO serta bukti Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
sediaan farmasi dan bahan medis kefarmasian kefarmasian pengawasan pengelolaan dan terhadap pengelolaan Penggalian informasi 5
habis pakai 2) SOP tentang pengelolaan 2. SOP tentang pengelolaan penggunaan obat sediaan farmasi dan tentang bahan medis 10
oleh tenaga kefarmasian sesuai sediaan farmasi dan bahan habis sediaan farmasi dan bahan oleh Dinas Kesehatan bahan medis habis habis pakai
dengan pedoman dan prosedur pakai . habis pakai 2. Bukti penerimaan obat dan pakai farmasi dan
yang telah ditetapkan (R, D, O, 3) LPLPO serta bukti kartu stok obat
W). pengawasan pengelolaan dan 3. Bukti
penggunaan obat oleh Dinas penanganan obat kadaluarsa
Kesehatan 4. Bukti
4) Bukti penerimaan obat dan penyimpanan obat FIFO, FEFO
kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat
kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO,
FEFO
pengelolaan sediaan farmasi dan
bahan medis habis pakai
Wawancara Petugas Farmasi

farmasi dan dan bahan medis
habis pakai
c) Dilakukan rekonsiliasi obat SOP rekonsiliasi obat 1. SOP rekonsiliasi obat 1. Bukti rekonsiliasi obat Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
dan pelayanan farmasi klinik 2) SOP pelayanan farmasi klinik 2. SOP pelayanan farmasi 2. Bukti asuhan farmasi dalam terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 5
oleh tenaga kefarmasian sesuai 3) Bukti klinik CPPT rekam medis rekonsiliasi obat dan tentang pelaksanaan 10
dengan prosedur yang telah rekonsiliasi obat pelayanan farmasi rekonsiliasi obat dan
ditetapkan (R, D, O, 4) Bukti asuhan farmasi dalam klinik pelayanan farmasi klinik
W). CPPT rekam medis.

pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
pelaksanaan rekonsiliasi obat
dan pelayanan farmasi klinik
d) Dilakukan kajian SOP kajian resep dan pemberian SOP kajian resep dan Bukti kajian/telaah resep Pengamatan Petugas Farmasi 0
resep dan pemberian obat obat 2) Bukti pemberian obat surveior terhadap Penggalian informasi 5
dengan benar pada setiap kajian/telaah resep kajian resep dan tentang kajian resep dan 10
pelayanan pemberian obat (R, D, Pengamatan surveior pemberian obat pemberian obat
O, W) terhadap kajian resep dan
pemberian obat
Wawancara Petugas
Farmasi
kajian resep dan pemberian obat
e) Dilakukan edukasi kepada 1) SOP pemberian informasi obat SOP pemberian informasi obat Bukti pelaksaaan PIO Pengamatan surveior Petugas Farmasi 0
setiap pasien tentang indikasi (PIO) 2) Bukti (PIO) terhadap pelaksanaan Penggalian informasi 5
dan cara penggunaan obat (R, D, pelaksaaan PIO PIO tentang pelaksanaan PIO 10
O, W). Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan PIO.
pelaksanaan PIO
f) Obat gawat darurat tersedia 1) SOP penyediaan dan 1. SOP penyediaan dan Bukti penyediaan obat Pengamatan surveior Petugas di ruang yang 0
pada unit yang diperlukan dan penyimpanan obat gawat penyimpanan obat gawat emergensi serta monitoringnya terhadap tempat melaksanakan tindakan 5
dapat diakses untuk memenuhi darurat darurat penyimpanan obat Penggalian informasi 10
kebutuhan yang bersifat gawat 2) SOP pemantauan/ monitoring 2. SOP pemantauan/ emergensi, cara tentang pelaksanaan
darurat, lalu dipantau dan obat gawat darurat secara monitoring obat gawat darurat mengakses, pengelolaan obat
diganti tepat waktu setelah berkala secara berkala pemantauan dan gawat darurat
digunakan atau jika kedaluwarsa 3) Bukti penyediaan obat penggantian obat
( R, D, O, W). emergensi serta monitoringnya emergensi,
jumlah stock obat
Pengamatan surveior dengan kartu stock
terhadap tempat penyimpanan obat
obat emergensi, cara
mengakses, pemantauan dan
penggantian obat emergensi,
jumlah stock obat dengan kartu
stock obat
Wawancara Petugas
di ruang yang melaksanakan
tindakan
pelaksanaan pengelolaan obat
gawat darurat
g) Dilakukan evaluasi dan tindak 1) Bukti evaluasi ketersediaan 1. Bukti evaluasi ketersediaan Petugas farmasi 0
lanjut terhadap ketersediaan obat dan kesesuaian peresepan obat dan kesesuaian peresepan Penggalian informasi 5
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium dengan formularium tentang pelaksanaan 10
dengan formularium (D, W) 2) Bukti hasil tindaklanjut dari 2. Bukti hasil tindaklanjut dari evaluasi dan tindaklanjut
pelaksanaan evaluasi obat dan pelaksanaan evaluasi obat dan terhadap ketersediaan
kesesuaian peresepan dengan kesesuaian peresepan dengan obat dan kesesuain
formularium. formularium. peresepan dengan
Wawancara formularium.
Petugas farmasi
pelaksanaan evaluasi dan
tindaklanjut terhadap
ketersediaan obat dan kesesuain
peresepan dengan formularium.
BAB IV PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
Program Prioritas Nasional dilaksanakan melalui integrasi pelayanan UKM dan UKP sesuai dengan prinsip pencegahan lima tingkat ( five level prevention)
Standar 4.1 Pencegahan dan penurunan stunting.

Puskesmas melaksanakan pencegahan dan penurunan stunting beserta pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
a. Kriteria 4.1.1
Pencegahan dan penurunan stunting direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor, dan pemberdayaan masyarakat.
a) Ditetapkan indikator dan 1) SK Indikator kinerja dan target SK Indikator kinerja dan target Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj 0
target kinerja stunting dalam terkait pencegahan dan penurunan terkait pencegahan dan penurunan indikator stunting yang UKM, Koordinator Gizi
rangka mendukung program stunting yang merupakan bagian dari stunting yang merupakan bagian dari disertai dengan dan pelaksana
pencegahan dan penurunan, indikator kinerja pelayanan UKM di indikator kinerja pelayanan UKM di analisisnya
yang disertai capaian dan bab II. 2) Bukti pencapaian indikator bab II Penggalian informasi 5
analisisnya (R, D, W). terkait penetapan
stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi
dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait indikator, pencapaian dan 10
penetapan indikator, analisanya
pencapaian dan analisanya
b) Ditetapkan program 1) RUK dan RPK terkait dengan 1. RUK dan RPK terkait dengan Kepala Puskesmas, Pj 0
pencegahan dan penurunan kegiatan pencegahan dan kegiatan pencegahan dan UKM, Koordinator Gizi
stunting (R, W). penanggulangan stunting yang penanggulangan stunting yang dan pelaksana
terintegrasi dengan RUK dan RPK terintegrasi dengan RUK dan RPK
pelayanan UKM Gizi pelayanan UKM Gizi
2) RPK Bulanan kegiatan pencegahan
dan penanggulangan stunting
3) KAK terkait dengan kegiatan
pencegahan dan penanggulangan
stunting
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator Gizi dan pelaksana 2. RPK Bulanan kegiatan pencegahan Penggalian informasi 5
Penggalian informasi terkait proses dan penanggulangan stunting terkait proses penetapan
penetapan program pencegahan dan program pencegahan
penurunan stunting dan penurunan stunting
3. KAK terkait dengan kegiatan 10
pencegahan dan penanggulangan

stunting
c) Dikoordinasikan dan 1) SK tentang media 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
dilaksanakan kegiatan komunikasi dan koordinasi di koordinasi di Puskesmas (lihat bab I) kegiatan pencegahan UKM, Koordinator Gizi
pencegahan dan penurunan Puskesmas (lihat bab I) 2) SOP dan penurunan stunting dan lintas sektor:
stunting dalam bentuk komunikasi dan koordinasi di sesuai dengan regulasi
intervensi gizi spesifik dan Puskesmas (lihat bab II) yang ditetapkan di
sensitif sesuai dengan rencana Puskesmas.
3) Bukti koordinasi kegiatan
yang disusun bersama lintas
program dan lintas sektor pencegahan dan penurunan stunting
sesuai dengan kebijakan, sesuai dengan regulasi yang
prosedur, dan kerangka acuan ditetapkan di Puskesmas. 2. SOP komunikasi dan koordinasi di 2. Bukti hasil Penggalian informasi 5
yang telah ditetapkan (R, D, W). 4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan Puskesmas (lihat bab II) pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sesuai dengan RPK dan RPKB, dan sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang RPKB, dan mengacu pencegahan &
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada SK, SOP dan KAK penurunan stunting
pada EP b) Wawancara yang ditetapkan. (lihat sesuai dengan yang
Kepala Puskesmas, Pj UKM, dokumen regulasi pada direncanakan
Koordinator Gizi dan lintas sektor: EP b)
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
pencegahan & penurunan stunting 10
sesuai dengan yang direncanakan
d) Dilakukan pemantauan, 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj 0
evaluasi, dan tindak lanjut 2) Hasil pemantauan dan evaluasi dan evaluasi UKM, Koordinator
terhadap pelaksanaan program sesuai dengan jadwal 3) Bukti hasil Gizi:Penggalian
pencegahan dan penurunan tindaklanjut dari pelaksanaan informasi terkait
stunting (D, W). 2. Hasil pemantauan kegiatan pemantauan 5
pemantauan dan evaluasi dan evaluasi sesuai dan evaluasi beserta
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj dengan jadwal tindaklanjutnya
UKM, Koordinator Gizi:
Penggalian informasi terkait kegiatan
pemantauan dan evaluasi beserta 3. Bukti hasil 10
tindaklanjutnya tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
e) Dilaksanakan pencatatan dan 1) SK tentang Pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj 0
dilakukan pelaporan kepada Pelaporan Pelaporan kasus stunting di UKM, Koordinator Gizi,
kepala puskesmas dan dinas 2) SOP pencatatan dan pelaporan. Puskesmas Dinas Kesehatan:
kesehatan daerah 3)Bukti pencatatan kasus stunting di
kabupaten/kota sesuai dengan Puskesmas 2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti 5
prosedur yang telah ditetapkan pelaporankasus
Catatan: stunting kepada Kepala
(R, D, W)
SK dan SOP pencatatan dan Catatan: SK dan SOP pencatatan dan Puskesmas sesuai Penggalian informasi 10
pelaporan lihat di bab I pelaporan lihat di bab I mekanisme yang telah terkait dengan
4) Bukti pelaporan kasus stunting ditetapkan. pencatatan dan
kepada Kepala Puskesmas sesuai pelaporan kepada
mekanisme yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan Daerah
SK dan SOP pencatatan dan Penggalian informasi 10
pelaporan lihat di bab I terkait dengan
4) Bukti pelaporan kasus stunting pencatatan dan
Elemen Penilaian kepada Kepala
FAKTAPuskesmas sesuai
DAN ANALISIS R D O W
pelaporan kepada S NILAI
mekanisme yang telah ditetapkan 3. Bukti pelaporan Kepala Puskesmas,
Catatan: Dinas Kesehatan Daerah
kasus stunting di Kab/Kota
Pencatatan pelaporan mengikuti Puskesmas kepada
regulasi saat ini, jika ada sistem Dinas Kesehatan sesuai
pelaporan elektonik yang ditetapkan dengan regulasi yang
oleh Kemenkes maka pastikan ditetapkan.
Puskesmas sudah melaksanakan Catatan:
Pencatatan pelaporan stunting misal
melalui melalui aplikasi gizi terpadu Pencatatan pelaporan
mengikuti regulasi saat
(e-PPBGM)
ini, jika ada sistem
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pelaporan elektonik
pemberlakukan saat dilaksanakan yang ditetapkan oleh
survei Kemenkes maka
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj pastikan Puskesmas
UKM, Koordinator Gizi, Dinas sudah
Kesehatan: melaksanakan.Pencatat
Penggalian informasi terkait dengan an pelaporan stunting
pencatatan dan pelaporan kepada misal melalui melalui
Kepala Puskesmas, Dinas aplikasi sigizi terpadu
Kesehatan Daerah Kab/Kota (e-PPBGM)
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
Standar 4.2 Penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi.
Program penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan
pelayanan
Puskesmaskesehatan primer,
memberikan dengan
pelayanan mendorong
kesehatan ibuupaya
hamil,promotif dan
pelayanan preventif.persalinan, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, serta pelayanan kesehatan bayi baru lahir beserta
kesehatan
pemantauan dan evaluasinya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.2.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan ibu hamil, pelayanan kesehatan ibu bersalin, pelayanan kesehatan masa sesudah melahirkan, dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir.
a) Ditetapkannya indikator dan 1) SK indikator kinerja SK indikator kinerja pelayanan ibu Bukti pencapaian Pj UKM, 0
target kinerja dalam rangka pelayanan ibu dan bayi yang merupakan dan bayi yang merupakan bagian dari indikator kinerja dalam
penurunan jumlah kematian bagian dari indikator & target kinerja indikator & target kinerja pelayanan rangka penurunan
ibu dan jumlah kematian bayi pelayanan UKM di bab II 2) Bukti UKM di bab II jumlah kematian ibu
yang disertai capaian dan pencapaian indikator kinerja dalam rangka dan jumlah kematian Koordinator dan
analisisnya (R, D, W). penurunan jumlah kematian ibu dan bayi yang disertai pelaksanan pelayanan
jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya. kesehatan ibu dan bayi:
analisisnya. Wawancara Pj
UKM, Koordinator dan pelaksanan Penggalian informasi 5
pelayanan kesehatan ibu dan bayi: terkait penetapan
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
indikator, pencapaian dan analisanya dan analisanya
yang disertai capaian dan pencapaian indikator kinerja dalam rangka dan jumlah kematian
analisisnya (R, D, W). penurunan jumlah kematian ibu dan bayi yang disertai
jumlah kematian bayi yang disertai analisisnya.
analisisnya. Wawancara Pj R D O W S NILAI
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS Penggalian informasi
UKM, Koordinator dan pelaksanan
pelayanan kesehatan ibu dan bayi: terkait penetapan 10
Penggalian informasi terkait penetapan indikator, pencapaian
indikator, pencapaian dan analisanya dan analisanya
penurunan jumlah kematian kegiatan program penurunan jumlah kegiatan program penurunan jumlah UKM, Koordinator dan
ibu dan jumlah kematian bayi kematian ibu dan jumlah kematian kematian ibu dan jumlah kematian pelaksanan pelayanan
(R, W). bayi yang terintegrasi dengan RUK dan bayi yang terintegrasi dengan RUK kesehatan ibu dan bayi
RPK pelayanan UKM Kesehatan Ibu dan RPK pelayanan UKM kesehatan
Ibu dan Anak
dan Anak
2) RPK Bulanan program penurunan
jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi
3) KAK terkait program penurunan
kematian bayi
pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Penggalian informasi terkait proses

penetapan program penurunan
kematian bayi.
5
2. RPK Bulanan program penurunan Penggalian informasi 10
jumlah kematian ibu dan jumlah terkait proses penetapan
kematian bayi program penurunan
jumlah kematian ibu dan
3. KAK terkait program penurunan jumlah kematian bayi.
kematian bayi
c) Tersedia alat, obat, bahan 1) SOP ketersediaan obat, bahan habis 1. SOP ketersediaan obat, bahan Bukti pengelolaan alat, Pengamatan Pj UKP, Pj Pelayanan ibu 0
habis pakai dan prasarana pakai dan prasarana pendukung habis pakai dan prasarana obat, bahan habis pakai surveior dan bayiPenggalian
pendukung pelayanan pelayanan kesehatan ibu dan bayi pendukung pelayanan kesehatan ibu dan terhadap informasi terkait
kesehatan ibu dan bayi baru baru lahir dan bayi baru lahir prasaranapendukung ketersediaan ketersediaan alat, obat,
lahir termasuk standar alat 2. SOP pelayanan kegawatdaruratan pelayanan kesehatan alat, obat, bahan habis pakai dan
kegawatdaruratan maternal ibu dan bayi baru lahir, bahan habis prasarana pendukung
maternal dan neonatal, 3) Bukti
dan neonatal sesuai dengan termasuk alat pakai dan pelayanan kesehatan
standar dan dikelola sesuai pengelolaan alat, obat, bahan habis kegawatdaruratan prasarana ibu dan bayi baru lahir
dengan prosedur (R, D, O, W). pakai dan prasarana pendukung maternal dan neonatal pendukung termasuk standar
pelayanan kesehatan ibu dan bayi pelayanan kegawatdaruratan
baru lahir, termasuk alat kesehatan maternal dan neonatal
kegawatdaruratan maternal dan ibu dan bayi
neonatal. baru lahir
Pengamatan surveior terhadap termasuk
ketersediaan alat, obat, bahan habis standar
pakai dan prasarana pendukung kegawatdaru
pelayanan kesehatan ibu dan bayi ratan
baru lahir termasuk standar maternal dan
neonatal,
kegawatdaruratan maternal dan
sesuai
neonatal, sesuai dengan standar dengan
minimal ketersediaan alat yang harus standar
ada di Puskesmas. minimal
Wawancara Pj UKP, Pj Pelayanan ibu ketersediaan
dan bayi Penggalian alat yang
informasi terkait ketersediaan alat,
2. SOP pelayanan kegawatdaruratan harus ada di 5
maternal dan neonatal Puskesmas.
obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan 10
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal ketersediaan
alat, obat, bahan habis pakai dan
prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
termasuk standar kegawatdaruratan
maternal dan neonatal
d) Dilakukan pelayanan 1) SK Puskesmas PONED (jika Puskesmas 1. SK Puskesmas PONED (jika Bukti pelaksanaan: Dokter, Bidan, Perawat 0
kesehatan ditetapkan sebagai Puskesmas PONED) Puskesmas dan/atau tim poned
pada masa hamil, 2) SOP pelayanan ANC ditetapkan sebagai 1. Pemberian pelayanan 5
masapersalinan, masa sesudah 3) SOP pelayanan persalinan ANC,
melahirkan, dan pada bayi baru 4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
Puskesmas PONED) 2. Persalinan, Penggalian informasi 10
lahir sesuai dengan prosedur 5) SOP pelayanan bayi baru lahir
tentang pelayanan
yang ditetapkan; ditetapkan 6) SOP Pengisian Partograf 2. SOP pelayanan ANC 3. Pelayanan sesudah kesehatan pada masa
kewajiban penggunaan 7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab melahirkan, hamil, masa persalinan,
partograf pada saat III) masa sesudah
3. SOP pelayanan persalinan 4. Pelayanan bayi baru melahirkan, dan pada
pertolongan persalinan dan 8) Bukti pelaksanaan: lahir,
upaya stabilisasi prarujukan a). Pemberian pelayanan ANC, bayi baru lahir sesuai
lahir sesuai dengan prosedur 5) SOP pelayanan bayi baru lahir
yang ditetapkan; ditetapkan 6) SOP Pengisian Partograf
kesehatan pada masa
kewajiban penggunaan 7) SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di bab hamil, masa persalinan,
partograf pada saat R D O masa sesudahW S NILAI
Elemen Penilaian III) FAKTA DAN ANALISIS melahirkan, dan pada
pertolongan persalinan dan 8) Bukti pelaksanaan:
upaya stabilisasi prarujukan a). Pemberian pelayanan ANC, 4. SOP pelayanan sesudah 5. Pengisian partograf, bayi baru lahir sesuai
pada kasus komplikasi, b) Persalinan, melahirkan dan dengan prosedur yang
termasuk pelayanan pada c) Pelayanan sesudah melahirkan, ditetapkan; ditetapkan
Puskesmas mampu PONED, d) Pelayanan bayi baru lahir, kewajiban penggunaan
sesuai dengan e) Pengisian partograf, dan 5. SOP pelayanan bayi baru lahir 6. Bukti stabilisasi partograf pada saat
kebijakan,pedoman/panduan,p f) Bukti stabilisasi prarujukan pada kasus prarujukan pada kasus pertolongan persalinan
rosedur, dan kerangka acuan komplikasi Wawancara komplikasi dan upaya stabilisasi
yang telah ditetapkan (R, D,W). Dokter, Bidan, Perawat dan/atau tim prarujukan pada kasus
poned Penggalian informasi komplikasi, termasuk
tentang pelayanan kesehatan pada masa pelaksanaan pelayanan
hamil, masa persalinan,masa sesudah 6. SOP Pengisian Partograf PONED
melahirkan, dan pada bayi baru lahir
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
ditetapkan kewajiban penggunaan 7. SOP Stabilisasi prarujukan (lihat di
partograf pada saat pertolongan bab III)
persalinan dan upaya stabilisasi
prarujukan pada kasus komplikasi
termasuk
pelaksanaan pelayanan PONED
e) Dikoordinasikan dan 1) SK tentang media komunikasi dan 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
dilaksanakan program koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) pelaksanaan program UKM, Koordinator &
penurunan jumlah kematian 2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat penurunan jumlah Pelaksana Kesehatan
ibu dan jumlah kematian bayi bab II) kematian ibu dan Ibu/Anak:
sesuai dengan regulasi dan 3) Bukti koordinasi pelaksanaan program jumlah kematian bayi.
rencana kegiatan yang disusun penurunan jumlah kematian ibu dan
2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil Penggalian informasi 5
bersama lintas program dan jumlah kematian bayi.
(lihat bab II) pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
lintas sektor (R, D, W). 4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai
sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
dengan RPK dan RPKB, serta mengacu
pada SK, SOP dan KAK yang ditetapkan.
RPKB, serta mengacu penurunan jumlah
(lihat dokumen regulasi pada EP b). pada SK, SOP dan KAK kematian ibu dan jumlah
Wawancara Kepala yang ditetapkan. kematian bayi
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator & (lihatdokumen
Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: regulasipada EP b).
Penggalian informasi terkait koordinasi
dan pelaksanaan kegiatan penurunan
kematian bayi sesuai dengan yang
direncanakan. sesuai dengan yang 10
direncanakan
f) Dilakukan pemantauan, 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj 0
evaluasi, dan tindak lanjut 2) Hasil pemantauan dan evaluasi dan evaluasi UKM, Koordinator &
terhadap pelaksanaan program sesuai dengan jadwal Pelaksana Kesehatan
penurunan jumlah kematian 3) Bukti hasil tindaklanjut dari Ibu/Anak:
ibu dan jumlah kematian bayi pelaksanaan pemantauan dan
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi 5
termasuk pelayanan kesehatan dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
evaluasi dengan jadwal pemantauan dan
pada masa hamil, persalinan
dan pada bayi baru lahir di Wawancara Kepala Puskesmas, Pj 3. Bukti hasil evaluasi beserta 10
Puskesmas (D, W). UKM, Koordinator tindaklanjut dari tindaklanjutnya
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak: pelaksanaan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi beserta evaluasi
tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan pencatatan, 1) SK tentang Pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj 0
lalu dilakukan pelaporan Pelaporan Pelaporan jumlah kematian ibu UKM, Koordinator
2) SOP pencatatan dan pelaporan dan jumlah
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
kepada kepalapuskesmas dan pelaporan lihat di bab I kematian bayi di & Pelaksana 5
dinas kesehatan daerah 3) Bukti pencatatan Puskesmas
kabupaten/kota sesuai dengan jumlah kematian ibu dan jumlah
prosedur yang telah ditetapkan kematian bayi di Puskesmas 2. SOP pencatatan dan pelaporan 2. Bukti pelaporan Kesehatan Ibu/Anak: 10
(R, D, W) 4) Bukti pelaporan jumlah kematian Catatan: SK dan SOP pencatatan dan jumlah kematian ibu Penggalian informasi
ibu dan jumlah kematian bayi kepada
pelaporan lihat di bab I dan jumlah kematian terkait dengan
bayi kepada Kepala pencatatan dan
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme Puskesmas sesuai pelaporan kepada Dinas
yang telah ditetapkan. mekanisme yang telah Kesehatan Daerah
5) Bukti jumlah kematian ibu dan ditetapkan. Kab/Kota
jumlah kematian bayi di Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti 3. Bukti jumlah
regulasi saat ini, jika ada sistem kematian ibu dan
pelaporan elektonik yang ditetapkan jumlah kematian bayi di
oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai
Puskesmas sudah melaksanakan. mengikuti regulasi
dengan regulasi yang
Pencatatan pelaporan jumlah kematian
ditetapkan.
ibu dan jumlah kematian bayi misal
melalui melalui aplikasi MPDN dan saat ini, jika ada
pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti sistem pelaporan
pemberlakukan saat dilaksanakan elektonik yang
survei. Wawancara ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
Koordinator & Pelaksana.
sudah melaksanakan.
Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan
pencatatan dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
Kesehatan Ibu/Anak
Penggalian informasi terkait dengan
Elemen Penilaian Dinas Kesehatan
FAKTA DANDaerah Kab/Kota
ANALISIS R D O W S NILAI
jumlah kematian ibu
dan jumlah kematian
bayi misal melalui
melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC
melalui e-kohort
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.3 Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi.
Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan
primer, dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas melaksanakan program imunisasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

a. Kriteria 4.3.1
Program imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi.
Elemen Penilaian R D O W S NILA
FAKTA DAN ANALISIS I
a) Ditetapkan indikator dan 1) Indikator dan target kinerja imunisasiIndikator dan target kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj 0
target kinerja program yang merupakan bagian dari indikator imunisasi yang merupakan bagian indikator kinerja UKM, Koordinator P2
imunisasi yang disertai capaian kinerja pelayanan UKM di bab II dari indikator kinerja pelayanan UKM pelayanan imunisasi dan pelaksanan
dan analisisnya (R, D, W). 2) RUK di bab II yang disertai dengan imunisasi:
dan RPK terkait dengan kegiatan program analisisnya
imunisasi yang terintegrasi dengan RUK
dan RPK pelayanan P2
3) RPK Bulanan program imunisasi.
4). KAK terkait program imunisasi
5) Bukti
pencapaian indikator kinerja pelayanan
imunisasi yang disertai dengan
analisisnya
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2 dan pelaksanan
imunisasi:
penetapan indikator, pencapaian dan
analisanya
Penggalian informasi 5
terkait proses penetapan
indikator, pencapaian
dan analisanya
10
imunisasi (R, W). kegiatan program imunisasi yang kegiatan program imunisasi yang UKM, Koordinator P2
terintegrasi dengan 2) terintegrasi dengan RUK dan RPK dan pelaksanan
RUK dan RPK pelayanan P2 pelayanan P2 imunisasi:
RPK Bulanan programimunisasi.
3). KAK terkait program imunisasi
Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2
dan pelaksanan imunisasi:
penetapan program imunisasi
2. RPK Bulanan program imunisasi. Penggalian informasi 5
program imunisasi
3. KAK terkait program imunisasi 10

c) Tersedia vaksin dan logistik 1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin 1. SOP penyediaan kebutuhan vaksin Bukti pengelolaan Pengamatan Pj UKP, 0
sesuai dengan kebutuhan dan logistik 2) dan logistik vaksin dan logistiknya surveior
program imunisasi (R, D, O, W). Bukti pengelolaan vaksin dan terhadap
logistiknya ketersediaan
Pengamatan surveior terhadap vaksin dan
logistik
ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/
atau pelaksana Imunisasi
ketersediaan vaksin dan logistik
program imunisasi.
Koordinator dan/ atau

pelaksana Imunisasi
terkait ketersediaan
vaksin dan
logistik program 10
imunisasi
d) Dilakukan pengelolaan 1) SOP penyimpanan vaksin 1. SOP penyimpanan vaksin 1. Bukti pemantauan Pengamatan Pj UKP, 0
vaksin untuk memastikan 2) SOP pemantauan suhu vaksin dan suhu vaksin surveior
rantai vaksin dikelola sesuai kondisi vaksin 3) terhadap
dengan prosedur (R, D, O, W). Bukti pemantauan suhu vaksin pengelolaan
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin vaksin untuk
memastikan
5) Bukti
rantau vaksin
kalibrasi terhadap alat ukur suhu dikelola
vaksin sesuai
Pengamatan surveior terhadap standar
pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola
sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/
atau pelaksana Imunisasi
pemantauan rantai vaksin
2. SOP pemantauan suhu vaksin dan 2. Bukti pengecekkan Koordinator dan/ atau 5
kondisi vaksin kondisi vaksin pelaksana Imunisasi
3. Bukti kalibrasi Penggalian informasi 10
terhadap alat ukur suhu terkait pemantauan
vaksin rantai vaksin
e) Kegiatan peningkatan 1) SK tentang media komunikasi dan 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
cakupan dan mutu imunisasi koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) koordinasi di Puskesmas.(lihat bab I) kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
dikoordinasikan dan 2) SOP komunikasi dan koordinasi cakupan dan mutu Pelaksana imunisasi:
dilaksanakan sesuai dengan (lihat bab II) 3) Bukti imunisasi Penggalian informasi
rencana dan prosedur yang koordinasi kegiatan peningkatan terkait koordinasi dan
telah ditetapkan bersama pelaksanaan kegiatan
cakupan dan mutu imunisasi
secara lintas program dan peningkatancakupan
lintas sektor sesuai 4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan dan mutu imunisasi
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP, dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi
pada EP b)
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
imunisasi: Penggalian informasi
terkait koordinasi dan pelaksanaan
kegiatan peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi.
2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil 5

(lihat bab II) pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan
RPKB, sertamengacu
pada SK,
dengan kebijakan, SOP, dan KAK yang mutu imunisasi 10

pedoman/panduan, prosedur, ditetapkan. (lihat
dan kerangka acuan yang telah dokumen regulasi pada
ditetapkan (R, D,W). EP b)
f) Dilakukan pemantauan dan 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj 0
evaluasi serta tindak lanjut 2) Hasil pemantauan dan evaluasi dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
upaya perbaikan program sesuai dengan jadwal Pelaksana Imunisasi:
imunisasi (D, W). 3) Bukti hasil tindaklanjut dari
2. Hasil pemantauan Penggalian informasi 5
pelaksanaan pemantauan dan dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
evaluasi dengan jadwal pemantauan dan
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj 3. Bukti hasil evaluasi beserta 10
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana tindaklanjut dari tindaklanjutnya
Imunisasi: pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
pemantauan dan evaluasi beserta
tindaklanjutnya
g) Dilaksanakan 1) SK tentang Pencatatan dan 1. SK tentang 1. Bukti pencatatan Kepala 0
Pelaporan
2). SOP pencatatan dan pelaporan
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
pelaporan lihat di bab I 3) Bukti
pencatatan program imunisasi di
Puskesmas
4) Bukti pelaporan program imunisasi
kepada Kepala Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan
oleh Kemenkes maka
melaksanakan.
Untuk Pencatatan pelaporan program

imunisasi saat ini menggunakan
aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Koordinator P2P & Pelaksana
pencatatan dan Imunisasi: Pencatatan dan pelaporan program imunisasi di Puskesmas, Pj
Penggalian informasi terkait dengan puskesmas
dilakukan pelaporan kepada pencatatan dan pelaporan kepada
UKM, Koordinator P2P & 5
kepala puskesmas dan dinas Pelaksana Imunisasi:
kesehatan daerah Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota 2. Bukti pelaporan
kabupaten/kota sesuai dengan program imunisasi
prosedur yang telah ditetapkan kepada Kepala
(R, D, W) Puskesmas sesuai
mekanisme yang telah
ditetapkan.
2. SOP pencatatan dan pelaporan 3. Bukti pelaporan Penggalian informasi 10
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan program imuniasi terkait dengan
pelaporan lihat di bab I Puskesmas kepada pencatatan dan
Dinas Kesehatan sesuai pelaporan kepada Dinas
dengan regulasi yang Kesehatan Daerah
ditetapkan
Catatan: Kab/Kota
mengikuti regulasi saat
pelaporan elektonik
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
Untuk Pencatatan
pelaporan program
imunisasi saat ini
menggunakan aplikasi
SMILE dan/ atau ASIK.
Jenis pelaporan
pemberlakukan saat
Standar 4.4 Program penanggulangan tuberkulosis.

Program Penanggulangan Tuberkulosis (TBC) diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan kesehatan
primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif.
Puskesmas memberikan pelayanan kepada pengguna layanan TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna
layanan TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pengguna layanan beserta pemantauan dan evaluasinya untuk memutus mata rantai penularan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
a. Kriteria 4.4.1
Puskesmas melaksanakan pelayanan kepada pasien TBC mulai dari penemuan kasus TBC pada orang yang terduga TBC, penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pengguna layanan
TBC, serta tata laksana kasus yang terdiri atas pengobatan pasien beserta pemantauan dan evaluasinya.

a) Ditetapkan indikator dan 1) SK indikator dan target kinerja SK indikator dan target kinerja Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj 0
target kinerja penanggulangan Tuberkulosis yang merupakan bagian Tuberkulosis yang merupakan bagian indikator kinerja UKM, Koordinator P2P
tuberkulosis yang disertai dari indikator & target kinerja dari indikator & target kinerja pelayanan tuberkulosis dan pelaksanan
capaian dan analisisnya. (R, D, pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pelayanan UKM di bab II yang disertai dengan Tuberkulosis:
W). pencapaian indikator kinerja analisisnya
pelayanan tuberkulosis yang disertai
dengan analisisnya Wawancara Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator P2P
dan pelaksanan Tuberkulosis:
analisanya
terkait
proses penetapan 10
dan analisanya
b) Ditetapkan rencana program 1) RUK dan RPK terkait dengan 1. RUK dan RPK terkait dengan 0
penanggulangan tuberkulosis kegiatan program penanggulangan kegiatan program penanggulangan
(R). tuberkulosis yang terintegrasi dengan tuberkulosis yang terintegrasi
RUK dan RPK pelayanan P2P dengan RUK dan RPK pelayanan P2P
RPK Bulanan program
penanggulangan tuberkulosis
2) KAK terkait program
penanggulangan tuberculosis.
2. RPK Bulanan program

3. KAK terkait program 5
penanggulangan tuberculosis.
10
c) Ditetapkan tim TB SK Tim TB DOTS di SK Tim TB DOTS di 0
Puskesmas.
DOTS di Puskesmas Puskesmas.
yang terdiri dari dokter, 5
perawat, analis laboratorium
dan petugas pencatatan
pelaporan terlatih (R).
10
d) Tersedia logistik, baik OAT 1) SOP perhitungan kebutuhan logistik 1. SOP perhitungan kebutuhan Bukti perhitungan Pengamatan Pj UKP,Koordinator dan/ 0
maupun non- OAT, sesuai OAT dan Non OAT logistik OAT dan Non OAT kebutuhan OAT dan non surveior atau pelaksana TB
dengan kebutuhan program 2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT OAT sesuai dengan SOP terhadap
serta dikelola sesuai dengan 2. SOP pengelolaan OAT dan non yang ditetapkan. ketersediaan 5
3) OAT
prosedur (R, D, O, W). Bukti perhitungan kebutuhan OAT dan dan
pengelolaan Penggalian informasi
non OAT sesuai dengan SOP yang
OAT dan non terkait ketersediaan dan
ditetapkan. Pengamatan OAT
surveior terhadap ketersediaan dan pengelolaan OAT dan
pengelolaan OAT dan non OAT non OAT
Wawancara Pj UKP,
10
Koordinator dan/ atau pelaksana TB:
ketersediaan dan pengelolaan OAT
dan non OAT
e) Dilakukan tata laksana kasus 1) SOP tata laksana kasus tuberkulosis SOP tata laksana kasus tuberkulosis Telaah rekam medis Pengamatan PJ UKP, DPJP 0
tuberkulosis mulai dari 2) Telaah pasien TB surveior
diagnosis,pengobatan,pemanta rekam medis pasien TB Pengamatan terhadap tata
uan, evaluasi, dan tindak lanjut surveior terhadap tata laksana pasien
sesuai dengan kebijakan, TB Wawancara PJ UKP,
pedoman/panduan, dan
DPJP
prosedur yang telah ditetapkan
( R,D, O, W). Penggalian informasi terkait tata
laksana pasien TB di Puskesmas.
laksana Penggalian informasi 5

pasien TB terkait tata laksana
pasien TB di Puskesmas 10
f) Dikoordinasikan dan 1) SK tentang media komunikasi dan 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
dilaksanakan program koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
penanggulangan tuberkulosis 2) SOP komunikasi dan koordinasi program Pelaksana Tuberkulosis,
sesuai dengan rencana yang (lihat bab II) 3) Bukti penanggulangan lintas program dan
disusun bersama secara lintas koordinasi tuberkulosis lintas sektor:
program dan lintas sektor (R, D,
kegiatan peningkatan program
W).
4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang
ditetapkan. (Lihat dokumen regulasi
pada EP b).
Wawancara Kepala Puskesmas,
Pj UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
Tuberkulosis, lintas program dan
lintas sektor:
koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
penanggulangan tuberkulosis.
2. SOP komunikasi dan koordinasi 2. Bukti hasil Penggalian informasi 5
(lihat bab II) pelaksanaan kegiatan terkait koordinasi dan
sesuai dengan RPK dan pelaksanaan kegiatan
RPKB, serta mengacu
pada SK,SOP dan KAK
yang
ditetapkan. (Lihat penanggulangan 10
dokumen regulasi pada tuberkulosis
EP b).
g) Dilakukan pemantauan dan 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal pemantauan Kepala Puskesmas, Pj 0
evaluasi serta tindak lanjut 2) Hasil pemantauan dan evaluasi dan evaluasi UKM, Koordinator P2P &
upaya perbaikan program sesuai dengan jadwal Pelaksana Tuberkulosis:
penanggulangan tuberculosis 3) Bukti hasil tindaklanjut dari
(D, W). pelaksanaan pemantauan dan
evaluasi 2. Hasil pemantauan Penggalian informasi 5
Wwawncara Kepala Puskesmas, Pj dan evaluasi sesuai terkait kegiatan
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana dengan jadwal pemantauan dan
evaluasi beserta
Tuberkulosis:
tindaklanjutnya
pemantauan dan evaluasi beserta
3. Bukti hasil 10
tindaklanjutnya
tindaklanjut dari
pelaksanaan
pemantauan dan
evaluasi
h) Dilaksanakan pencatatan 1) SK tentang Pencatatan dan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj 0
dan dilakukan pelaporan Pelaporan Pelaporan kasus TB di Pukesmas UKM, Koordinator P2P &
kepada kepala puskesmas, 2) SOP pencatatan dan pelaporan Pelaksana Tuberkulosis:
dinas Catatan SK dan SOP pencatatan dan 2. SOP pencatatan dan 2. Bukti pelaporan 5
pelaporan lihat di bab I pelaporan Catatan: kasus TB kepada 10
kesehatan daerah 3) Bukti pencatatan kasus SK dan SOP pencatatan dan Kepala Puskesmas Penggalian informasi
kabupaten/kota sesuai dengan TB di Pukesmas pelaporan lihat di bab I sesuai mekanisme yang terkait dengan
prosedur yang telah ditetapkan 4) Bukti pelaporan kasus TB kepada telah ditetapkan. pencatatan dan
(R, D,W) Kepala Puskesmas pelaporan kepada Dinas
sesuai mekanisme yang telah 3. Bukti pelaporan Kesehatan Daerah
kasus TB Puskesmas Kab/Kota
ditetapkan.
kepada Dinas
5). Bukti pelaporan kasus TB Kesehatan sesuai
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan dengan regulasi yang
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
ditetapkan.
Catatan:
Catatan:
regulasi saat ini, jika ada sistem Pencatatan pelaporan
pelaporan elektonik yang ditetapkan mengikuti regulasi saat
oleh Kemenkes maka pastikan
pelaporan elektonik
Puskesmas sudah melaksanakan. yang ditetapkan oleh
Untuk pencatatan pelaporan kasus TB Kemenkes maka
melalui aplikasi SITB. pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
survei. Untuk pencatatan
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj pelaporan kasus TB
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana melalui aplikasi SITB.
Tuberkulosis: Penggalian
informasi terkait dengan pencatatan
survei.
Elemen Penilaian UKM, Koordinator
FAKTA DAN P2P & Pelaksana
ANALISIS R D O W S NILAI
Tuberkulosis: Penggalian Jenis pelaporan
informasi terkait dengan pencatatan elektronik mengikuti
dan pelaporan kepada Dinas pemberlakukan saat
Kesehatan Daerah Kab/Kota dilaksanakan survei.
Standar 4.5 Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya.
Pengendalian penyakit tidak menular dan faktor risikonya diselenggarakan dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan menuju cakupan kesehatan semesta, terutama penguatan pelayanan
kesehatan primer dengan mendorong upaya promotif dan preventif..
Puskesmas melaksanakan pengendalian penyakit tidak menular utama yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, kanker payudara dan leher rahim, Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK), serta
Program Rujuk Balik (PRB) penyakit tidak menular (PTM) dan penyakit katastropik lainnya sesuai dengan kompetensi di tingkat primer, juga penanganan faktor risiko PTM melalui pelayanan
terpadu penyakit tidak menular (Pandu PTM) sesuai dengan algoritma Pandu..
a. Kriteria 4.5.1
Program pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular serta faktor risikonya direncanakan, dilaksanakan, dipantau, dan ditindaklanjuti.
a) Ditetapkan indikator kinerja 1) SK indikator dan target SK indikator dan target kinerja PTM Bukti pencapaian Kepala Puskesmas, Pj 0
pengendalian penyakit tidak kinerja PTM yang merupakan bagian yang merupakan bagian dari indikator kinerja PTM UKM, Koordinator P2P
menular yang disertai capaian dari indikator & target kinerja indikator & target kinerja pelayanan yang disertai dengan dan pelaksanan PTM:
dan analisisnya (R, D, W). pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti UKM di bab II analisisnya
pencapaian indikator kinerja PTM yang Penggalian informasi 5
disertai dengan analisisnya 10
Wawancara Kepala dan analisanya.
Puskesmas, Pj
UKM, Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
analisanya.
pengendalian Penyakit Tidak kegiatan program pengendalian kegiatan program pengendalian UKM, Koordinator P2P
Menular termasuk rencana Penyakit Tidak Menular yang Penyakit Tidak dan pelaksanan PTM:
peningkatan kapasitas tenaga Menular yang terintegrasi dengan 5
terintegrasi dengan RUK dan RPK RUK dan RPK pelayanan P2
terkait P2PTM (R, W). pelayanan P2 Penggalian informasi 10
2) RPK Bulanan program pengendalian 2. RPK Bulanan program terkait proses penetapan
program PTM
Penyakit Tidak Menular pengendalian Penyakit Tidak
3) KAK terkait program pengendalian Menular
Penyakit Tidak Menular
Pj UKM, Koordinator P2P dan
pelaksanan PTM:
pelayanan P2
2) RPK Bulanan program pengendalian terkait proses penetapan
program PTM
Elemen Penilaian 3) KAK terkait
FAKTAprogram pengendalian
DAN ANALISIS R D O W S NILAI
3. KAK terkait program
pengendalian Penyakit Tidak
Pj UKM, Koordinator P2P dan Menular
pelaksanan PTM:
penetapan program PTM
c) Kegiatan pengendalian 1) SK tentang media komunikasi dan 1. SK tentang media komunikasi dan 1. Bukti koordinasi Kepala Puskesmas, Pj 0
penyakit tidak menular koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) koordinasi di Puskesmas. (lihat bab I) kegiatan peningkatan UKM, Koordinator P2P &
dikoordinasikan dan 2). SOP program pengendalian Pelaksana PTM kader
dilaksanakan sesuai dengan komunikasi dan koordinasi lihat bab II) 2. SOP komunikasi dan koordinasi Penyakit Tidak Menular dan sasaran PTM: 5
rencana yang telah disusun 3) Bukti lihat bab II)
bersama lintas program dan
koordinasi kegiatan Penggalian informasi
lintas sektor sesuai dengan
kebijakan, pedoman/panduan, peningkatan program pengendalian 2. Bukti hasil terkait koordinasi dan 10
prosedur dan kerangka acuan Penyakit Tidak Menular pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
yang telah ditetapkan (R, D, W). 4). Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan RPK dan Penanggulangan PTM
sesuai dengan RPK dan RPKB, serta RPKB, serta mengacu
mengacu pada SK, SOP dan KAK yang pada SK, SOP dan KAK
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi yang ditetapkan. (lihat
pada EP b). dokumen regulasi pada
EP b).
Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj
d) Diselenggarakan tahapan UKM, Koordinator P2P & Pelaksana 1. SK tentang pemeriksaan PTM di Bukti pelaksanaan PTM Pengamatan Kepala Puskesmas, Pj
1) SK tentang pemeriksaan PTM di 0
kegiatan dan pemeriksaan PTM PTM kader dan sasaran PTM:
Posbindu Posbindu di Posbindu surveior UKM, Koordinator P2P &
di Posbindu sesuai dengan 2) SOP terkait kegiatan PTM di terhadap Pelaksana PTM dan
ketentuan yang berlaku (R, D, O, Penggalian
Posbindu
informasi terkait pelaksanaan kader:
W). koordinasi dan pelaksanaan kegiatan
3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu pelayanan
Penanggulangan PTM Posbindu
pelaksanaan pelayanan
Posbindu
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana
PTM dan kader:
pelaksanaan pelayanan PTM di
Posbindu
terkait pelaksanaan
pelayanan PTM di
2. SOP terkait kegiatan PTM di Posbindu 10
Posbindu
e) Dilakukan tata laksana 1) Telaah rekam medis terkait tata Telaah rekam medis Pengamatan Pj UKP, DPJP 0
Penyakit Tidak Menular secara laksana PTM secara terpadu terkait tata laksana surveior
terpadu mulai dari diagnosis, PTM secara terpadu terhadap tata
pengobatan, pemantauan, terhadap pasien terhadap pasien laksana PTM
evaluasi, dan tindak lanjut Pengamatan surveior terhadap tata secara 5
sesuai dengan panduan praktik laksana PTM secara terpadu terpadu
klinis dan algoritma pelayanan Wawancara Pj UKP, DPJP
PTM oleh tenaga kesehatan Penggalian informasi terkait tata
yang berkompeten ( D, O, W) laksana PTM secara terpadu Penggalian informasi 10
terkait tata laksana PTM
secara terpadu
f) Dilakukan 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi 1. Jadwal Kepala 0

pemantauan, evaluasi, dan pemantauan dan Puskesmas, Pj UKM,
tindak 2) Hasil pemantauan dan evaluasi evaluasi Koordinator P2P &
lanjut terhadap pelaksanaan sesuai dengan jadwal 2. Hasil pemantauan Pelaksana PTM: 5
program pengendalian penyakit dan evaluasi sesuai
3) Bukti hasil tindaklanjut dari
tidak menular (D, W). dengan
3. Buktijadwal
hasil Penggalian informasi
pelaksanaan pemantauan dan 10
evaluasi tindaklanjut dari terkait kegiatan
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj pelaksanaan pemantauan dan
UKM, Koordinator P2P & Pelaksana pemantauan dan evaluasi
PTM: evaluasi penanggulangan PTM

g) Dilaksanakan pencatatan, pemantauan
1) SK tentangdan evaluasidan
Pencatatan 1. SK tentang Pencatatan dan 1. Bukti pencatatan Kepala Puskesmas, Pj 0
dan dilakukan pelaporan Pelaporan Pelaporan kasus PTM di UKM, Koordinator P2P &
kepada kepala puskesmas dan 2) SOP pencatatan dan pelaporan Puskesmas Pelaksana PTM:
dinas kesehatan daerah Catatan: SK dan SOP pencatatan dan
2. Bukti pelaporan 5
kabupaten/kota sesuai dengan kasus PTM kepada
pelaporan lihat di bab I 3) Kepala Puskesmas
prosedur yang telah ditetapkan
Bukti pencatatan kasus PTM di sesuai mekanisme yang
(R, D, W)
Puskesmas telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada
Kepala Puskesmas sesuai mekanisme 2. SOP pencatatan dan pelaporan 3. Bukti pelaporaan Penggalian informasi 10
yang telah ditetapkan.
Catatan: SK dan SOP pencatatan dan kasus PTM Puskesmas terkait dengan
pelaporan lihat di bab I kepada pencatatan dan
5) Bukti pelaporaan kasus PTM pelaporan kepada Dinas
Dinas Kesehatan. sesuai
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kesehatan Daerah
dengan regulasi yang
sesuai dengan regulasi yang ditetapakan. Kab/Kota
ditetapakan.
Catatan: Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti Pencatatan pelaporan
regulasi saat ini, jika ada sistem mengikuti regulasi saat
pelaporan elektonik yang ditetapkan ini, jika ada sistem
oleh Kemenkes maka pastikan pelaporan elektonik
Puskesmas sudah melaksanakan. yang ditetapkan oleh
Pencatatan pelaporan kasus PTM Kemenkes maka
menggunakan aplikasi ASIK pastikan Puskesmas
sudah melaksanakan.
survei Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Pencatatan pelaporan kasus PTM
menggunakan aplikasi ASIK
Elemen Penilaian pemberlakukan
FAKTA saat dilaksanakan
DAN ANALISIS R D O W S NILAI
survei Wawancara Pencatatan pelaporan
Kepala Puskesmas, Pj UKM, kasus PTM
Koordinator P2P & Pelaksana PTM: menggunakan aplikasi
Penggalian informasi terkait dengan ASIK Jenis pelaporan
Dinas Kesehatan elektronik mengikuti
pemberlakukan saat
dilaksanakan survei
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Standar 5.1 Peningkatan mutu berkesinambungan

Peningkatan mutu dilakukan melalui upaya berkesinambungan terdiri atas upaya peningkatan mutu, upaya keselamatan pasien, upaya manajemen risiko, dan upaya pencegahan dan pengendalian
infeksi untuk meningkatkan mutu pelayanan dan meminimalkan risiko bagi pasien, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan.
a. Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesmas menetapkan penanggungjawab mutu, tim mutu dan program peningkatan mutu Puskesmas.
Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISA R D

a) Kepala Puskesmas membentuk tim mutu 1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam 1. Program peningkatan mutu yang
sesuai dengan persyaratan, dilengkapi dengan RUK Puskesmas terintegrasi dalam RUK Puskesmas
uraian tugas, dan menetapkan program
peningkatan mutu (R, W).
2) Kerangka acuan kegiatan 2. Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang 3. SK Tim peningkatan mutu
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas dilengkapi uraian tugas yang
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ terintegrasi dengan SK penanggung
mutu jawab Puskesmas
Penggalian informasi terkait penyusunan program mutu
di Puskesmas.
b) Puskesmas bersama tim mutu 1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu 1. Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
mengimplementasikan dan mengevaluasi menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan. menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang
program peningkatan mutu (D, W). dilakukan.
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan 2. Bukti evaluasi pelaksanaan program
mutu Wawancara PJ peningkatan mutu
Mutu dan Tim mutu Penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan dan evaluasi program peningkatan mutu
c) Tim Mutu menyusun program peningkatan 1) Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu 1. Bukti penyusunan rencana peningkatan mutu
mutu dan melakukan tindak lanjut upaya berdasarkan evaluasi berdasarkan evaluasi
peningkatan mutu secara berkesinambungan (D,
W).
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu 2. Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan
secara berkesinambungan Wawancara mutu secara berkesinambungan
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program
mutu, penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan berkesinambungan
d) Program peningkatan mutu dikomunikasikan 1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan Bukti pelaksanaan komunikasi program
kepada lintas program dan lintas sektor, serta mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang peningkatan mutu sesuai media komunikasi kepada
dilaporkan secara berkala kepada kepala ditetapkan oleh Puskesmas. LP dan LS yang ditetapkan oleh Puskesmas
Puskesmas dan dinas kesehatan daerah Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
telah ditetapkan (D, W) program peningkatan mutu kepada LP dan LS
b. Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan indikato
a) Terdapat kebijakan tentang indikator mutu 1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang 1. SK tentang indikator mutu di
Puskesmas yang dilengkapi dengan profil terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas, Puskesmas yang terintegrasi dengan
indikator (R). indikator kinerja Puskesmas,
b) Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai 1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai 2. Profil indikator mutu Puskesmas Bukti pengukuran indikator mutu sesuai profil
profil indikator (D, W). profil indikator mutu dan periode pelaporan indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
informasi terkait pengukuran indikator mutu
c) Dilakukan evaluasi terhadap upaya Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan
peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan hasil pelaksanaan tindak lanjut
tindak lanjut dari rencana perbaikkan (D, W).
c. Kriteria 5.1.3
Dilakukan validasi dan analisis hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan kinerja.
a) Dilakukan validasi data terhadap hasil 1) Bukti dilakukan validasi data hasil Bukti dilakukan validasi data hasil pengukuran
pengumpulan data indikator sebagaimana pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran indikator mutu sesuai pokok pikiran
diminta pada pokok pikiran (D, O, W). Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu
Puskesmas
Wawancara PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
pengukuran indikator mutu
b) Dilakukan analisis data seperti yang 1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu
disebutkan dalam pokok pikiran (D, W). dengan pokok pikiran Wawancara Tim sesuai dengan pokok pikiran
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait analisis data capaian
indikator
c) Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan 1) Bukti penyusunan rencana tindak lanjut berdasarkan Bukti penyusunan rencana tindak lanjut
hasil analisis dalam bentuk program hasil analisis Wawancara Kepala berdasarkan hasil analisis
peningkatan mutu. (R, D, W) Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
d) Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap 1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program Bukti tindak lanjut dan evaluasi program mutu
program peningkatan mutu pada huruf c. (D, mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
W). diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ diserta dengan foto kegiatan
mutu dan tim
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
program mutu
e) Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada 1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur
kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah ditetapkan Pengamatan hasil yang ditetapkan
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
telah ditetapkan (D, W) fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
a. Kriteria 5.1.4
Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.
a) Terdapat bukti Puskesmas telah 1) Bukti rencana uji coba peningkatan 1. Bukti rencana uji coba peningkatan mutu
mengujicobakan rencana peningkatan mutu mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program
berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W). dan capaian indikator mutu mutu dan capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu 2. Bukti pelaksanaan uji coba rencana
Wawancara PJ Mutu peningkatan mutu
dan tim mutu Penggalian informasi terkait penyusunan
proses peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil
capaian indikator mutu
b) Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan 1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu 1. Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji 2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
coba peningkatan mutu (D, W). Wwancara PJ Mutu dan tim
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu (PDSA)
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
a) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil

evaluasi
c) Keberhasilan program peningkatan mutu di 1) Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan keberhasilan 1. Bukti dokumentasi (laporan) pelaksanaan
Puskesmas dikomunikasikan dan disosialisasikan upaya peningkatan mutu keberhasilan upaya peningkatan mutu
kepada LP dan LS serta dilakukan
pendokumentasian kegiatan program
peningkatan mutu (D, W).
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai 2. Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh
Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu 3. Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan
Wawancara PJ mutu dan tim mutu mutu
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan
komunikasi upaya perbaikan.
d) Dilakukan pelaporan program peningkatan 1) Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke Dinkes Bukti pelaporan program peningkatan mutu ke
mutu kepada dinas kesehatan daerah Kab/kota yang terintegrasi dalam laporan kinerja Dinkes Kab/ kota yang terintegrasi dalam laporan
kabupaten/kota minimal setahun sekali (D, W) Puskesmas Wawancara PJ mutu kinerja Puskesmas
dan tim mutu
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
Standar 5.2 Program manajemen risiko.

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko dan monitoring dan reviu untuk mengurangi kerugian dan cedera terhadap pasien, staf, pengunjung, serta institusi puske
Upaya manajemen risiko dilaksanakan dengan menyusun program manajemen risiko setiap tahun yang mancakup proses manajemen risiko yaitu komunikasi dan konsultasi, menetapkan konteks, identifikasi, analisis, evaluasi, pe
a. Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dan dianalisis.
a) Disusun program manajemen risiko untuk 1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko Ditetapkan SK tentang pelaksanaan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (R, W). dan SOP nya Wawancara Penggalian manajemen resiko dan SOP nya
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
b) Tim Mutu Puskesmas memandu 1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi
penatalaksanaan risiko (D, W). poin b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian poin b).(1) sd b). (4)
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen
resiko di Puskesmas
c) Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi 1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
risiko yang dapat terjadi di Puskesmas yang terangkum dalam daftar resiko Wwancara terangkum dalam daftar resiko
didokumentasikan dalam daftar resiko (D, W). Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan
evaluasi risiko
d) Disusun profil risiko yang merupakan risiko 1) Bukti profil resiko Bukti profil resiko
prioritas berdasar evaluasi terhadap hasil Wwancara Penggalian
identifikasi dan analisis risiko yang ada pada informasi proses penyusunan profil resiko
daftar risiko yang memerlukan penanganan
lebih lanjut (D,W)
b. Kriteria 5.2.2
Puskesmas melaksanakan penatalaksanaan risiko sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

a) Disusun rencana penanganan risiko yang 1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di Bukti rencana penanganan risiko, yang di
diintegrasikan dalam perencanaan tingkat implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas
Puskesmas sebagai upaya untuk meminimalkan
dan/atau memitigasi risiko (D).
b) Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan 1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan Bukti pemantauan pelaksanaan rencana
terhadap rencana penanganan risiko (D,W). risiko Wawancara Penggalian penanganan risiko
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan
risiko beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan
yang ditemukan
c) Dilakukan pelaporan kepada Kepala 1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
Puskesmas dan kepada dinas kesehatan daerah Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes Puskesmas beserta hambatan dan peran serta
kabupaten/kota serta lintas program dan lintas kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor dalam
sektor terkait (D, W). mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas membantu mengatasi hambatan yang ditemukan
Wwancara Penggalian Puskesmas
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan
dan peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
d) Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan 1) Bukti FMEA Bukti FMEA
menindaklanjuti analisis efek modus kegagalan Wawancara Penggalian informasi proses
(failure mode effect analysis) minimal setiap penyusunan FMEA
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan (D, W)
Standar 5.3 Sasaran keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam upaya keselamatan pasien.
Puskesmas mengembangkan dan menerapkan sasaran keselamatan pasien sebagai suatu upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.
a. Kriteria 5.3.1
Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

a) Dilakukan identifikasi pasien sebelum 1) SK tentang pelaksanaan SKP 1. SK tentang pelaksanaan SKP Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 2. SOP pelaksanaan identifikasi

pasien
3) Bukti observasi kepatuhan identifikasi pasien

Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan identifikasi
pasien oleh petugas Puskesmas Wawancara Penggalian
b) Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi SOP pelaksanaan identifikasi pasien Bukti identifikasi pasien dengan kondisi khusus
dijumpai pasien dengan kondisi khusus seperti pasien dan cara melakukan identifikasi pasienien dengan kondisi khusus yang tercantum dalam rekam medis
yang disebutkan pada pokok pikiran sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
(R, D, O, W)
b. Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Pemberian perintah secara verbal lewat 1) Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan Bukti TBAK dan/atau Bukti SBAR yang dimasukkan
telepon menggunakan teknik SBAR dan TBAK dalam rekam medis pasien Wwancara dalam rekam medis pasien
sesuai dalam pokok pikiran (D, W). Penggalian
informasi tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
b) Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 1) Telaah rekam medis 1. Telaah rekam medis
kritis hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
sesuai dengan prosedur, yaitu ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat
dalam rekam medis, termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan (D,W,S).
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium 2. Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
c) Dilakukan komunikasi efektif pada proses 1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif SOP pelaksanaan komunikasi efektif Bukti SBAR yang tercatat dalam formular SBAR
serah terima pasien yang memuat hal kritikal
dilakukan secara konsisten sesuai dengan
prosedur dan metode SBAR dengan
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W,
S)
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam

formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
Puskesmas
diminta untuk mensimulasikan komunikasi efektif pada
proses serah terima pasien
c. Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.

a) Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai 1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai SOP tentang pengelolaan obat yang Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta dan obat dengan nama dan perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
dilakukan pelabelan dan penataan obat yang rupa mirip nama dan rupa mirip
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun (R, D, O, W).
2) Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip. Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
mirip
b) Dilakukan pengawasan dan pengendalian 1) ADA Dokumentasi : Daftar Obat Psikotropika/Narkotika. 1. Daftar obat psikotropika/narko tika dan
penggunaan obat- obatan psikotropika/narkot obat- obatan lain yang perlu diwaspadai (high
ika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai alert)
(high alert) (D, O, W)
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika 2. Bukti monitoring enggunaan obat-obatan

(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang). psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert)
3)
Wawancara petugas Farmasi.
d. Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, dan tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan 1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan SOP penandaan sisi operasi/tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi pelayanan lain yang perlu diwaspadai medis
yang akan melakukan tindakan sesuai dengan (high alert)
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, O, 2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
W, S). psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert) Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara Penggalian
informasi tentang proses penyimpanan, pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat- obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert).
b) Dilakukan verifikasi sebelum 1) SOP penandaan sisi operasi/tindakan medis. Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
operasi/tindakan medis untuk memastikan Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penandaan pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar sisi operasi/tindakan medis. operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan
(D, O, W). Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang ke dalam rekam medis
memerlukan operasi/tindakan medis
informasi tentang proses penandaan sisi
operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas.
Simulasi Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan proses penandaan
sisi operasi/tindakan medis
c) Dilakukan penjedaan (time out) sebelum 1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
operasi/tindakan medis untuk memastikan pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
semua pertanyaan sudah terjawab atau operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
meluruskan kerancuan (O, W). dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
dilakukan operasi/tindakan medis.
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan medis
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien dan
benar prosedur, sebelum dilakukan operasi/tindakan
medis.
e. Kriteria 5.3.5
Proses kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.

a) Ditetapkan standar kebersihan tangan yang 1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan 1. SOP tentang Langkah kebersihan
mengacu pada standar WHO (R). 2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang tangan
kebersihan tangan
b) Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan 1) Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan 2. SOP tentang indikasi kebersihan Bukti observasi kepatuhan kebersihan tangan
regulasi yang ditetapkan (D, O, W) Pengamatan surveior tangan dan peluang kebersihan
terhadap budaya kebersihan tangan di Puskesmas tangan
informasi kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
a) Langkah kebersihan tangan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
Peluang kebersihan tangan
f. Kriteria 5.3.6
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
a) Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat 1. SOP penapisan pasien dengan
jatuh jatuh di rawat jalan dan pengkajian risiko jalan risiko jatuh di rawat jalan
jatuh di IGD dan rawat inap sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD 2. SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap. 3. SOP pengkajian risiko jatuh di
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan rawat inap
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Penggalian informasi kepada Puskesmas untuk
mengetahui tingkat pemahaman tentang tata cara
pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
dengan tempatnya (rawat jalan/rawat inap/IGD) Simulasi
Petugas
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan

pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko 1. Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh terjadi pasien jatuh berisiko terjadi pasien jatuh
(D, W)
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi 2. Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
Wwancara Penggalian
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Standar 5.4 Pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan.
Pelaporan insiden keselamatan pasien berhubungan dengan budaya keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut atau berulang pada masa mendatang yang akan membawa dampak kerugian yang
a. Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

a) Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden 1) SK pelaporan insiden keselamatan pasien 1. SK pelaporan insiden keselamatan 1. Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang pasien atau eksternal
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan 3) SOP pelaporan insiden keselamatan
kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, pasien secara eksternal 4)
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap Bukti dilakukan pelaporan IKP,
insiden (R, D, W). baik internal atau eksternal
5) Bukti analisis, investigasi insiden
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah
terjadinya insiden secara berulang Wawancara
Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan
pasien
2) SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara 2. SOP pelaporan insiden 2. Bukti analisis, investigasi insiden
internal keselamatan pasien secara internal
3) SOP pelaporan insiden keselamatan 3. SOP pelaporan insiden 3. Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah
pasien secara eksternal keselamatan pasien secara eksternal terjadinya insiden secara berulang
b) Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional 1) Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP,
Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, pelaporan nihil atau baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD
analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel atau sentinel
kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W) Pengamatan surveior terhadap pelaporan
IKP melalui aplikasi pelaporan IKP Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses pelaporan insiden
keselamatan pasien ke KNKP
b. Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan .

a) Dilakukan pengukuran budaya keselamatan 1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan Bukti observasi kepatuhan terhadap kode etik dan
pasien dengan melakukan survei budaya peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari
keselamatan pasien yang menjadi acuan dalam untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien unsur untuk meningkatkan
program budaya keselamatan (D,W). Wawancara Penggalian
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
dalam kode etik dan peraturan internal yang disusun
untuk meningkatkan mutu dan keselamata pasien
b) Puskesmas membuat sistem untuk 1) Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang dalam mutu dan keselamatan pasien
mengidentifikasi dan menyampaikan laporan SOP, untuk laporan terhadap penemuan perilaku yang
perilaku yang tidak mendukung budaya melanggar kode etik dan peraturan internal
keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan Wawancara Penggalian informasi alur
upaya perbaikannya (D, W). pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan pelapor
Terdapat mekanisme atau sistem yang tertuang

dalam SOP, untuk laporan terhadap penemuan
perilaku yang melanggar kode etik dan peraturan
internal
c) Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan 1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, 1. Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal,
keselamatan pasien pada semua tenaga dimana komponennya terdiri dari unsur peningkatan dimana komponennya terdiri dari unsur
kesehatan pemberi asuhan (D, W) mutu dan keselamatan pasien peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya 2. Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan adanya tindakan yang melanggar kode etik dan
internal Wawancara Penggalian peraturan internal
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas serta hubungannya antara
isi dalam kode etik dan peraturan internal tersebut
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Standar 5.5 Program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi yang selanjutnya disingkat PPI adalah upaya untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas kesehatan
a. Kriteria 5.5.1
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehat
a. Puskesmas menyusun rencana dan 1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat : Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI 1. Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang
melaksanakan program PPI yang terdiri atas (R, 2) SOP Perencanaan PPI Terdapat : terdapat dalam RUK dan RPK Puskesmas
D): 3) SOP Pelaksanaan PPI 4) Bukti
Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK dan
RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
(1) implementasi kewaspadaan isolasi yang 1. SOP Perencanaan PPI 2. Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas
terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat 2. SOP Pelaksanaan PPI
berupa pelatihan atau lokakarya) baik bagi
petugas maupun pasien dan keluarga, serta
masyarakat,
(3) penyusunan dan penerapan bundel infeksi

terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan

kewaspadaan isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait

pelayanan kesehatan dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan

komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas
b. Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan 1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
program PPI dengan menggunakan indikator telah ditetapkan. telah ditetapkan.
yang ditetapkan (D, W)
2) Bukti penilaian kinerja PPI 2. Bukti penilaian kinerja PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari 3. Bukti rekomendasi perbaikan dan
hasil monev program PPI tindaklanjutnya dari hasil monev program PPI
Informasi terkait
pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan pelaporan
terhadap pelaksanaan program PPI
b. Kriteria 5.5.2
Dilakukan identifikasi berbagai risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut.
a) Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi 1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI 1. Data supervisi/hasil audit Program PPI
terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di 2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
Puskesmas (D, W). Wawancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
penyusunan ICRA konstruksi jika
ada renovasi.
2. Jika ada renovasi dilakukan Icra konstruksi
b) Disusun dan dilaksanakan strategi untuk 1) Dokumen ICRA Program PPI 1. Dokumen ICRA Program PPI
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan 2) Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan 3) Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI.
dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang Wawancara Penggalian
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W) Informasi terkait
penyusunan ICRA program dan penyusunan POA dan
evaluasi kegiatan PPI
2. Dokumen Plan of Action (POA) sesuai hasil ICRA
3. Bukti evaluasi hasil kegiatan program PPI
c. Kriteria 5.5.3
Puskesmas yang mengurangi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat, m
a) Terdapat bukti penerapan dan pemantauan 1) SOP penerapan kewaspadaan standar seperti SOP penerapan kewaspadaan standar Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
prinsip kewaspadaan standar sesuai dengan Penggunaan APD, pengelolaan Linen, penempatan seperti Penggunaan APD, pengelolaan berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di
Pokok Pikiran pada angka (1) sampai dengan pasien, pengelolahan limbah, Dekontamina si peralatan Linen, penempatan pasien, Puskesmas
angka (9) sesuai dengan prosedur yang perawatan pasien dengan benar dll pengelolahan limbah, Dekontamina si
ditetapkan (R, D, O, W). 2) Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan peralatan perawatan pasien dengan
standar berdasarkan regulasi yang telah ditetapkan di benar dll
Puskesmas Pengamatan surveior
terhadap pelaksanakan penerapan kewaspadaan
standar sesuai regulasi yang ditetapkan
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar
b) Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran 1) Bukti MOU dengan pihak ketiga Bukti MOU dengan pihak ketiga
angka (6) sampai dengan angka (8) yang Wwancara Penggalian
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas informasi terkait proses dan
harus memastikan standar mutu diterapkan pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
oleh pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan (D, W)
d. Kriteria 5.5.4
Puskesmas melakukan upaya kebersihan tangan sesuai standar.
a) Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada 1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada
seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti karyawan Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien
keluarga pasien (D, W). penyediaan media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, seperti penyediaan media edukasi leflet,video dll,
daftar hadir foto2 edukasi, daftar hadir dan undangan saat
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada melakukan edukasi jika ada
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan
tangan kepada petugas Puskesmas dan pasien
b) Sarana dan prasarana untuk kebersihan Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
tangan tersedia di tempat pelayanan (O). dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
ketersediaan air, handrub, tisu dll
c) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Dokumen audit kebersihan tangan 1. dokumen audit kebersihan tangan
pelaksanaan kebersihan tangan secara periodik 2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan (D, W) peralatan kebersihan tangan
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan
tangan
2. dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan

dan peralatan kebersihan tangan
e. Kriteria 5.5.5
Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi.
a) Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang 1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk 1. SOP / alur pemisahan pelayanan
ditularkan melalui transmisi airborne dan mencegah terjadinya transmisi Pasien untuk mencegah terjadinya
prosedur atau tindakan yang dilayani di 2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah transmisi
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta terjadinya transmisi Pengamatan
upaya pencegahan penularan infeksi melalui surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
transmisi airborne dengan pemakaian APD, mencegah terjadinya
penataan ruang periksa, penempatan pasien, transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan
ataupun transfer pasien sesuai dengan regulasi penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah
yang disusun (R, O, W) transmisi Wwancara
Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien
dan penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah
terjadinya transmisi
2. SOP penetapan prosedur

pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi
b) Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan 1. Dokumen bukti evaluasi penerapan
hasil pemantauan terhadap pelaksanaan berdasarkan transmisi kewaspadaan berdasarkan transmisi
penataaan ruang periksa, penggunaan APD,
penempatan pasien, dan transfer pasien untuk
mencegah transmisi infeksi (D, W). 2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan 2. Dokumen hasil tindaklanjut penerapan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian kewaspadaan berdasarkan transmisi
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi
penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi
f. Kriteria 5.5.6
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi, baik di Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas.
a) Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan 1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi Dokumen data kasus outbreak yang terjadi di
terjadinya outbreak infeksi, baik yang terjadi di di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas maupun di wilayah kerja Puskesmas Wawancara Penggalian
(D, W). informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
lintas sektor
b) Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan 1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di Dokumen penanganan kejadian outbreak di
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, Puskesmas Puskesmas
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur Wwancara Penggalian
yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak informasi terkait dengan kejadian
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
sesuai dengan regulasi yang disusun (D, W)
O W S NILAI
Kepala Puskesmas dan PJ mutu
Penggalian informasi terkait penyusunan program

mutu di Puskesmas
PJ Mutu dan Tim mutu Penggalian informasi terkait

proses pelaksanaan dan evaluasi program
peningkatan mutu
PJ mutu dan tim mutu
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program

mutu, penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut
upaya perbaikan berkesinambungan
PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS komunikasi

program peningkatan mutu kepada LP dan LS
Penggalian informasi terkait pelaksanaan

n melalui pengelolaan indikator mutu.
O W S NILAI
PJ indikator, PJ mutu dan tim mutu: Penggalian

informasi terkait pengukuran indikator mutu
Kepala Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu Penggalian

informasi terkait proses evaluasi pengukuran mutu
O W S NILAI
Pengamatan terhadap proses PJ Mutu, tim mutu serta PJ indikator Penggalian

validasi hasil pengumpulan data informasi terkait proses validasi hasil pengukuran
indikator mutu Puskesmas indikator mutu
Tim mutu dan PJ indikator mutu Penggalian informasi

terkait analisis data capaian indikator
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu Penggalian
informasi terkait penyusun rencana tindak lanjut
PJ mutu dan tim Penggalian informasi terkait tindak

lanjut dan evaluasi program mutu
Pengamatan hasil pengukuran PJ Mutu, tim mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
indikator mutu melalui aplikasi Penggalian informasi terkait pelaporan indikator
mutu fasyankes mutu
O W S NILAI
PJ Mutu dan tim mutu Terdapat bukti Puskesmas telah

mengujicobaka n rencana
peningkatan mutu berdasarkan
kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, W).
Penggalian informasi terkait penyusunan proses

peningkatan mutu (PDSA) berdasarkan hasil capaian
indikator mutu
PJ Mutu dan tim Penggalian informasi terkait evaluasi Terdapat bukti Puskesmas telah
dan tindak lanjut peningkatan mutu (PDSA) melakukan evaluasi dan tindak
berdasarkan hasil capaian indikator mutu lanjut terhadap hasil uji coba
peningkatan mutu (D, W).
PJ mutu dan tim mutu Keberhasilan program peningkatan

mutu di Puskesmas
dikomunikasika n dan
disosialisasikan kepada LP dan LS
serta dilakukan pendokumentas
ian kegiatan program peningkatan
mutu (D, W).
Penggalian informasi terkait pendokumentasia n dan

komunikasi upaya perbaikan.
PJ mutu dan tim mutu Dilakukan pelaporan program

peningkatan mutu kepada dinas
kesehatan daerah kabupaten/kot a
minimal setahun sekali (D, W)
Penggalian informasi terkait laporan hasil program

peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
engunjung, serta institusi puskesmas dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.
ntifikasi, analisis, evaluasi, penatalaksanaan risiko, dan pemantauan dan reviu yang dilakukan serta pelaporan manajemen resiko
O W S NILAI
Penggalian informasi kepada PJ Manajemen resiko

tentang pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
Penggalian informasi, tentang informasi, tentang

progress pelaksanaan manajemen resiko di
Puskesmas
Penggalian informasi tentang proses identifikasi,

analisis dan evaluasi risiko
Penggalian informasi proses penyusunan profil resiko

O W S NILAI
Penggalian informasi progress pelaksanaan rencana

penanganan risiko beserta hambatan dan upaya
solusi atas hambatan yang ditemukan
Penggalian informasi upaya solusi atas hambatan

yang ditemukan dan peran dinkes kabupaten/kota
dan lintas sektor
Penggalian informasi proses penyusunan FMEA
O W S NILAI
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang siapa saja yang
pelaksanaan identifikasi pasien melakukan identifikasi pasien dan cara melakukan
oleh petugas Puskesmas identifikasi pasien
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas,

proses identifikasi pasien dengan terkait tata cara indentifikasi pasien apabila
kondisi khusus ditemukan pasien dengan kondisi khusus
O W S NILAI
Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan

TBAK atau SBAR
Penggalian informasi tentang pelaporan kondisi Petugas Puskesmas diminta untuk
pasien dan pelaporan nilai kritis mensimulasika n pelaporan nilai
kritis
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi Petugas Puskesmas diminta untuk

efektif pada proses serah terima pasien mensimulasika n komunikasi
efektif pada proses serah terima
pasien
O W S NILAI
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses pengelolaan
pelabelan dan penataan obat yang obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
perlu diwaspadai dan obat dengan dan rupa mirip
penataan obat yang perlu pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan obat
diwaspadai dan obat dengan dengan nama dan rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses penyimpanan,

pelaksanaan penyimpanan, pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
pengawasan dan pengendalian obatan psikotropika/nark
penggunaan obat- obatan
psikotropika/nark
otika dan obat- obatan lain yang otika dan obat- obatan lain yang perlu diwaspadai
perlu diwaspadai (high alert) (high alert).
O W S NILAI
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses penandaan sisi Petugas Puskesmas diminta
pelaksanaan penandaan sisi operasi/tindakan medis yang dilakukan di Puskesmas mensimulasika n proses
operasi/tindakan medis. penandaan sisi operasi/tindaka n
medis
Catatan: Observasi dilakukan

apabila ada kasus yang
memerlukan operasi/tindakan
medis
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses pelaksanaan
pelaksanaan benar pasien dan benar pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
benar prosedur, sebelum operasi/tindakan medis.
dilakukan operasi/tindakan medis.

medis
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses penjedaan
pelaksanaan penjedaan (time out) (time out) sebelum operasi/tindakan medis
sebelum operasi/tindakan medis

medis
O W S NILAI
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas

budaya kebersihan tangan di untuk mengetahui tingkat pemahaman petugas
Puskesmas Puskesmas terkait :
1. Langkah kebersihan tangan.
2. Indikasi kebersihan tangan.
3. Peluang kebersihan tangan.
O W S NILAI
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi kepada Puskesmas untuk Petugas Puskesmas diminta
pelaksanaan penapisan pasien mengetahui tingkat pemahaman tentang tata cara mensimulasika n tata cara
dengan risiko jatuh pelaksanaan penapisan pasien dengan risiko jatuh penapisan pasien dengan risiko
sesuai dengan tempatnya (rawat jalan/rawat jatuh sesuai dengan tempatnya
(rawat jalan/rawat inap/IGD)
inap/IGD)
Penggalian informasi tentang evaluasi dan tindak
lanjut untuk mengurangi risiko terhadap situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
embawa dampak kerugian yang lebih besar bagi Puskesmas
O W S NILAI
Penggalian informasi tentang proses pelaporan
insiden keselamatan pasien
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi tentang proses pelaporan

pelaporan IKP melalui aplikasi nsiden keselamatan pasien ke KNKP
pelaporan IKP
O W S NILAI
Penggalian informasi terkait latar belakang
penyusunan komponen dalam kode etik dan
peraturan
internal yang disusun untuk meningkatkan mutu

dan keselamata pasien
Penggalian informasi alur pelaporan dan sistem

jaminan kerahasiaan pelapor
Penggalian informasi kepada petugas Puskesmas,

terkait pemahamannya terhadap kode etik dan
peraturan internal Puskesmas serta hubungannya
antara isi dalam kode etik dan peraturan internal
tersebut dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
ilitas kesehatan
kait dengan pelayanan kesehatan.
O W S NILAI
Penggalian Informasi terkait pemantauan, evaluasi,

tindak lanjut, dan pelaporan terhadap pelaksanaan
program PPI
O W S NILAI
Penggalian Informasi terkait pelaksanaan audit

program dan penyusunan ICRA
konstruksi jika ada renovasi.
Penggalian Informasi terkait penyusunan ICRA

program dan penyusunan POA dan evaluasi kegiatan
PPI
eluarga pasien, masyarakat, maupun lingkungan.

O W S NILAI
Pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait proses penerapan

pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar
kewaspadaan standar sesuai
regulasi yang ditetapkan
Penggalian informasi terkait proses dan pelaksanaan

kerjasama dengan pihak ketiga
O W S NILAI
Penggalian informasi tentang pelaksanaan edukasi

kebersihan tangan kepada petugas Puskesmas dan
pasien
tersedianya perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
seperti wastafel, ketersediaan air,
handrub, tisu dll
Penggalian informasi terkait pelaksanaan evaluasi

kebersihan tangan
O W S NILAI
pengamatan surveior terhadap Penggalian informasi terkait proses pemisahan

proses pemisahan pasien untuk pelayanan pasien dan penerapan prosedur pelayanan
mencegah terjadinya transmisi untuk mencegah terjadinya transmisi
penularan sesuai dengan regulasi
dan penerapan prosedur
pelayanan untuk mencegah
transmisi
Penggalian informasi terkait proses monitoring dan
evaluasi penerapan kewaspadaan berdasarkan
transmisi
O W S NILAI
Penggalian informasi terkait proses pengumpulan

data outbreak kepada petugas Puskesmas, Dinkes
Kabupaten/kota dan lintas sektor
Penggalian informasi terkait dengan kejadian KLB

kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota
dan lintas sektor

Instrumen Akreditasi 2023 (Pusk Lampasi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 2023 (Pusk Lampasi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

g) Ada bukti TPCB 1) Bukti verifikasi evaluasi 1.

Bukti verifikasi

Standar 2.1 pelayanan

b) Hasil identifikasi 1. Bukti analisis hasil identifikasi

b) Terdapat bukti 1. Bukti pelaksanaan keterlibatan

c) Dilakukan evaluasi dan 1. Bukti hasil evaluasi kegiatan

b) Tersedia RPK bulanan RPKB masing-masing

d) Jika terjadi perubahan RPK Perubahan jika ada perubahan

b) Jadwal pelaksanaan Bukti dilakukan penyampaian

c) Tersedia bukti Bukti penyampaian informasi

1. Bukti hasil analisis berdasarkan

Standar 2.3. Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM.

1. SK Media komunikasi dan

Standar 2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan UKM.

Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang untuk me

d) Penanggung jawab 1. Bukti hasil pelaksanaan

1. Rencana intervensi lanjut sesuai

Bukti dilakukan koordinasi

a) Tim pembina keluarga

1. Rencana intervensi lanjut.

c) Dilaksanakan intervensi Bukti pelaksanaan rencana intervensi

1. Sasaran Germas yang

1. Jadwal kegiatan germas

Bukti pelaksanaan pembinaan

1. Bukti hasil evaluasi pelaksanaan

Standar 2.6 Penyelenggaraan UKM esensial.

1. RPK tahunan dan RPK Bulanan.

1. Rencana tindak lanjut pelayanan

1. SOP Pencatatan dan

1.RPK tahunan danRPK Bulanan

1. Rencana tindak lanjut pelayanan

1. RPK tahunan dan RPK

1. Rencana tindak lanjut pelayanan

1) RPK tahunan dan RPK Bulanan

1) Rencana tindak lanjut pelayanan

1) SOP Pencatatan dan Pelaporan

1. SK Kepala Puskesmas tentang

1. RPK tahunan dan

1) SOP Pencatatan dan

Penggalian informasi terkait

Penggalian informasi terkait

Standar 2.7 Penyelenggaraan UKM pengembangan.

a) Ditetapkan jenis - jenis 1) SK Jenis-jenis Pelayanan SK Jenis Pelayanan UKM

1) SK Kepala Puskesmas tentang

1. RPK tahunan dan RPK

1) Bukti pemantauan UKM

1) Rencana tindak lanjut UKM

1) SOP Pencatatan dan

1) Bukti penyampaian informasi KAK

e) Kepala Puskesmas dan 1) Bukti penyampaian hasil supervisi

Lokakarya mini triwulanan minimal

1) Bukti tindak lanjut perbaikan

2. SOP Pencatatan

1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai

Bukti pelaporan data capaian kinerja

Bukti umpan balik

paling sedikit dua

2. SOP pelaksanaan

kali dalam setahun

Penggalian informasi terkait

1) Bukti pelaporan kinerja ke Dinas

1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/

balik (feedback) dari