BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : KEMARAYA
Kab./Kota : KENDARI
Tanggal : 4-8 NOVEMBER 2018
Surveior : BERLIANA, SKM. M.Si

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 
disediakan berdasarkan prioritas ada SK Penetapan jenis jenis pelayanan
EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan 
dan jadwal pelayanan. ada informasi jenis layanan pada leaflet,
poster, brosur, papan pengumuman
EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  ada SOP komunikasi dgn masyarakat, ada
dengan masyarakat. panduan komunikasi dengan masyarakat

EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan 
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui 
survei atau kegiatan lainnya.
ada hasil survei tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat , rekapan hsl dari kotak
saran , ada hasil SMD, MMK (Musyawarah
Masy Kelurahan)

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat 
dengan melibatkan masyarakat dan sektor  ada RUK dan RPK, ada analisis kebutuhan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  lengkapi RUK dimana dlm perencanaan melibatkan
masyarakat dalam perencanaan dr hsl masyarakat dan sektor terkait
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. survei , tapi kurang lengkap.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, 
ada proses penyusunan prencanaan pada
dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  waktu rapat PTP, pada dokumen rencana,
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  sudah dibuat keterkaitan antara kebutuhan lengkapi dokumen rencana yang memuat keterkaitan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas  dan harapan masyarakat dengan visi, misi, antara kebutuhan dan harapan massyarakat dengan
fungsi dan tugas pokok puskesmas tapi visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
belum lengkap

Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara   Pengguna pelayanan sudah 
aktif untuk memberikan umpan balik tentang  diikutsertakan secara aktif untuk 
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  memberikan umpan balik tentang mutu, 
pelayanan Puskesmas   kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap 
pelayanan Puskesmas  

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  Ada Hasil identifikasi dan analisis umpan 
masyarakat tentang mutu pelayanan balik masyarakat dr kotak saran, survei, 
dll

EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat 
terhadap mutu pelayanan dalam rangka  ada upaya perbaikan dalam menanggapi
memberikan kepuasan bagi pengguna  harapan masyarakat thd mutu pelayanan,
pelayanan.
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam 
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  ada identifikasi peluang pengembangan 
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  dalam penyelenggaraan upaya 
perbaikan Puskesmas, ( PHBS utk berhenti 
merokok), utk senam prolanis  buat lansia 
ada acara makan buah, pembuatan 
minyak urut dari herbal dari masyarakat 
untuk masyarakat, pemanfaatan sampah 
plastik Kel Watu2 utk pot bunga, tas dll) 
kerjasama antara Puskesmas dengan PKK 
Kelurahan 

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam  ada Notulen rapat pada waktu kepala 
pengembangan pelayanan, dan diupayakan  puskesmas/penanggung jawab 
pemenuhan kebutuhan sumber daya UKM/UKP memberi 
pengarahan/dorongan kepada staf untuk 
melakukan pengembangan, ada inovasi 
tentang  pemanfaatan sampah plastik di 
Kel Watu2, Prolanis, dll.
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  ada hasil  perbaikan terhadap pelayanan, 
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  untuk kunjungsn lansia meningkat, dan di 
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  Kel Watu2 dengan sampah plastik dan  lengkapi dokumen bukti kegiatan, bukan hanya berupa 
kepada pengguna pelayanan. PHBS, tapi  belum PDCA  (matriks  foto, lakukan analsis, buat matrik  PDCA
PDCA )
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)   Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  disusun berdasarkan Rencana Lima 
Buat rencana usulan kegiatan (RUK) dengan 
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  Tahunan Puskesmas, ,sebagian sudah 
melibatkan masyarakat (dengan memasukkan 
masyarakat. melalui analisis kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan masyarakat)

EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  Puskesmas sesuai dengan anggaran yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota 
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. untuk tahun berjalan.

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara 
lintas program dan lintas sektoral.  ada notulen rapat penyusunan RUK dan 
RPK dilakukan secara Lintas Program,  lakukan rapat penyusunan RUK dan RPK secara
tapi Lintas sektor belum dilibatkan,  lintas program dan Lintas sektor, lengkapi notulen
belum semua permasalahan yang ada  rapat
yang berasal dr masukan masyarakat 
(kotak saran, hasil survei)  ditanggapi dan 
dimasukkan ke RUK
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana  RUK dan RPK merupakan rencana 
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi dari berbagai Upaya 
Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan 
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  ada kesesuaian antara Renstra/rencana 
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  lima tahunan, RUK, RPK
Puskesmas.
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  Ada SOP    monitoring , ada bukti 
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  monitoring yang dilakukan oleh 
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  Pimpinan Puskesmas dan Penanggung 
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin 
dengan perencanaan operasional. bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan 
sesuai dengan perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk  ada SK indikator kinerja, tapi lampiran SK

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  indikator kinerja yang digunakan utk lengkapi SK indikator kinerja yang digunakan
pencapaian hasil pelayanan. monitoring dan menilai proses sebagai monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hsl pelaksanaan pelayanan
pelayanan kurang lengkap
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan 
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan tidak
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  Ada bukti pelaksanaan monitoring dan lanjutnya dengan menggunakan indikator yang
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. tindak lanjutnya, tapi kurang lengkap. telah ditetapkan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi 
terhadap perencanaan operasional jika  ada SOP untuk melakukan revisi thd Lengkapi SOP untuk melakukan revisi thd
diperlukan berdasarkan hasil monitoring  perencanaan operasional, tapi kurang perencanaan operasional, terutama pada langkah2
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  lengkap nya.
kebijakan pemerintah.
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai 
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  sudah ada SK jenis-jenis pelayanan, ada
kebutuhan dan harapan masyarakat lampiran tentang jenis2 pelayanan

EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  ada brosur, leaflet, poster dll yang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan Puskesmas tentang jenis2
pelayanan
disediakan tersebut.
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas 
program  maupun lintas sektoral mendapat  Ada rekam bukti pemberian informasi
informasi yang memadai tentang tujuan,  baik lintas program maupun lintas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  sektoral tentang tujuan, sasaran, tugas
Puskesmas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi 
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  terhadap penyampaian informasi kepada
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  masyarakat, sasaran program, lintas
terkait. program dan lintas sektor.

Jumlah

1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna 
pelayanan Ada akses /penunjuk arah ke Puskesmas, 
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  ada kemudahan untuk memperoleh 
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  pelayanan yang dibutuhkan (proses 
pelayanan   pelayanan tidak berbelit)
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  ada jadwal pelayanan, dan bukti 
ditentukan. pelaksanaan  sesuai jadwal yang 
ditentukan
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  mekanisme kerja dalam penyelenggaraan 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  pelayanan memudahkan akses thd 
terhadap masyarakat. masyarakat, 
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi 
kemudahan akses masyarakat terhadap  ada SOP komunikasi dg masyarakat, ada 
pelayanan. rekam bukti pelaksanaan komunikasi 
(lisan, tulisan, dan umpan balik, 
penyuluhan)
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola 
dan pelaksana untuk membantu pengguna  ada media komunikasi (penyuluhan, 
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  konsultasi, melalui WA,  FB, )  dan ada  
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. kotak saran, survey, dll

Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  ada jadwal pelaksanaan kegiatan (dalam
Puskesmas. gedung dan luar gedung)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati 
bersama.
ada bukti pertemuan untuk membahas
jadwal di Puskesmas, jika ada perubahan
jadwal terutama untuk diluar gedung (UKM)
perubahan jadwal disepakati melalui Buat SOP dan panduan Kesepakatan jadwal
pemberitahuan baik lewat telp/SMS atau WA
ke Kader , tapi SOP dan panduan
kesepakatan jadwal belum dibuat

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  Pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal (dari

dan rencana yang disusun hasil wawancara) , tapi belum ada hasil lakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal rencana yang disusun
rencana yang disusun
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 
Ada SOP Koordinasi dan integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  peyelenggaraan pelayanan, ada bukti
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  pelaksanaan koordinasi melalui
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  minilokakarya lintas sector dan lintas
pelayanan. program

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  ada bukti pendokumentasian prosedur dan

kegiatan didokumentasikan. pencatatan kegiatan,
EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah 
spesifik yang ada dalam proses 
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  belum ada bukti pelaksanaan kajian masalah buat Register resiko, baik untuk Admen, UKM dan UKP
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  spesifik,(Register Resiko belum ada)
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 
yang potensial terjadi dalam proses  belum ada hasil kajian thd masalah
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  potensial terjadi dlm proses buat Register resiko, baik untuk Admen, UKM dan UKP
penyelenggaraan pelayanan
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  ada monitoring pelaksanaan kegiatan di
dilakukan dengan tertib dan akurat agar  Puskesmas dan tindak lanjutnya, tapi kurang lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan tindak
lengkap lanjutnya
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten  ada bukti pemberian informasi kepada
diberikan kepada pengguna pelayanan dan  masyarakat, tapi belum ada hasil evaluasi lakukan evaluasi thd informasi yang diberikan kepada
pihak terkait.  apakah pemberian informasi sesuai masyarakat apakah sdh sesuai kebutuhan dan kosisten
kebutuhan dan konsisten
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  ada perbaikan alur kerja untuk perbaikan buat matrik PDCA untuk melihat apakah hasil
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan pelayanan spt diloket, sistem pelaporan, tapi perbaikan sdh memenuhi harapan pengguna
belum dibuat matrik PDCA pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan 
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  sudah ada bk harian konsultasi, tapi belum sebaiknya semua karyawan memiliki buku harian
untuk semua karyawan konsultasi
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi 
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan  Ada SOP Koordinasi dlm pelaksanaan
program pelayanan di Puskesmas

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  Sudah ada SOP tentang penyelenggaraan
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  masing-masing upaya, SOP dan panduan
tidak terjadi penyimpangan maupun  tertib admistrasi
keterlambatan. 
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari 
 pimpinan Puskesmas ada dukungan dari Pimpus kepada semua
pelaksanaan kegiatan program di Puskesmas,
(ada surat tugas, ada SPJ, dll)
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 
keluhan dan umpan balik dari pengguna 
pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  ada SOP komunikasi dgn masyarakat, ada 
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  bukti umpan balik 
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  ada  bukti respons dari umpan balik , ada 
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti identifikasi, ada  hasil analisa dan tindak 
lanjut (ada hasil survey, pertemuan, kotak 
saran, keluhan, dsb)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  Ada tindak lanjut sebagai tanggapan 
keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan umpan balik

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  belum ada evaluasi thd tindak lanjut  lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan

keluhan/umpan balik. keluhan, 
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian 
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  ada SOP untuk monitoring kinerja, ada
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  panduan untuk monitoring kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk 
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  Penilaian kinerja (PKP) sudah ada tapi kurang lengkapi penilaian kinerja UKM dan UKP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas lengkap
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  ada indikator untuk penilaian kinerja, tapi lengkapi indikator penilaian kinerja, sebaiknya
penilaian kinerja kurang lengkap berkoordinasi dengan UKM dan UKP
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan 
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  sudah ada tahapan cakupan upaya
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  Puskesmas utk mencapai indikator dlm lengkapi tahapan cakupan upaya Puskesmas, untuk
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  mengukur kinerja, tp blm lengkap semua indikator kinerja baik UKM atau UKP
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan 
secara periodik untuk mengetahui kemajuan 
lengkapi monitoring dan penilaian kinerja untuk
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  sdh ada dilakukan monitoring dan penilaian mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja tapi belum lengkap penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan

Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  sudah dilakukan analisis thd penilaian
kinerja, tapi belum diumpanbalikkan pada lakukan umpan balik hasil analisis penilaian kinerja
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kepada pihak2 terkait
pihak2 terkait untuk perbaikan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  sebaiknya sebelum melakukan kaji banding, buat
sudah dilakukan kaji banding, tapi rencana rencana dan intrumen kaji banding dari hasil analisis
dilakukan juga kajibanding  dan instrumen kaji banding kurang lengkap data kinerja.
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk 
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  ada  tindak lanjut penilaian kinerja dalam 
lengkapi tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk
Puskesmas bentuk upaya perbaikan kinerja, tapi belum  perbaikan kinerja
lengkap

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  sudah dilakukan pemanfaatan data penilaian 
kinerja untuk perencanaan (RUK) , tapi  lengkapi pemanfaatan data penilaian kinerja untuk
perencanaan periode berikutnya membuat perencanaan (RUK) tahun berikutnya
belum lengkap
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  Ada Laporan penilaian kinerja dan tindak 
lanjut kepada Dinas Kesehatan Kota Kendari
Kabupaten/Kota
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Puskesmas : KEMARAYA
Kabuaten/Kota : KENDARI
Tanggal : 4-8 NOVEMBER 2018
Surveior : BERLIANA, SKM. M.Si

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas 
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata 
ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio 
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang 
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal 
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan 
lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan 
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan 
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan 
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 
lanjut

Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana 
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai 
jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap 
peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan 
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan 
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non 
medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan 
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan 
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai 
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap 
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan 
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga 
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, 
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 
dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada 
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas, 
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan 
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian 
tugas
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik

EP 2 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ 
penyempurnaan struktur
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi 
sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas 
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun 
berdasarkan kebutuhan
EP 4 4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai 
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil 
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap 
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti 
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan 
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan 
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun 
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat 
lain.
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai 
Puskesmas  yang menjadi acuan dalam 
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan 
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata 
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai 
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan 
tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan 
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja 
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 
nilai Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan 
Puskesmas mengarahkan dan mendukung 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana  
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab 
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan 
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang 
dibakukan.
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas 
dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi  
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan 
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi 
peran serta masyarakat dalam pembangunan 
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat 
dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap 
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas 
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah 
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari 
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun 
strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian 
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan 
apabila  meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik 
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk 
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi 
dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak 
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau 
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan 
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas 
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun 
pedoman dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi 
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi 
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan 
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap 
rekomendasi hasil komunikasi internal. 
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap 
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko 
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap  
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas 
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan 
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 
dan penanggung jawab yang jelas  
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring 
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 
rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan 
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran 
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan 
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran 
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4.  Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian 
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola 
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, 
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan 
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan 
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang 
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, 
dan retrieving (pencarian kembali) data.  
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses 
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi 
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban 
mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan 
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 
dan kewajiban pengguna.
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama 
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan 
Puskesmas. 
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, 
misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola 
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama 
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil 
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator 
dan standar kinerja, masa berlakunya 
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi 
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan 
hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada 
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola 
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan 
evaluasi 
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris 
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan 
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan 
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan 
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan 
peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan 
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas  
sesuai dengan program kerja. 
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik  
roda empat maupun roda dua.dan roda empat
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai 
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas didirikan tahun 1992 , dibangun ulang (renovasi)

pada tahun 2013. (dibawah th 2014) ,

Puskesmas didirikan dibawah th 2014 ,jadi belum

memperhatikan tata ruang daerah

Puskesmas didirikan mempertimbangkan ratio jumlah

penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

Ada ijin penyelenggaraan Puskesmas tertanggal 29

Desember 2017 , berlaku s.d 29 Desember 2022, an.
Walikota Kendari ttd (oleh Ka Dinas Penanaman Modal satu
pintu)

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

permanen.

Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau

unit kerja yang lain.

Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan

yang sehat.

Hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan

ruangan

Tata ruang sebagian memperhatikan akses, keamanan dan

kenyamanan, sudah ada pagar keliling Puskesmas bag
depan dan belakang

pengaturan ruang sebagian sdh mengakomodasi

kepentingan org dengan disabilitas dan lansia, sudah ada
kursi tunggu utk lansia dan bumil, ada tempat bermain
anak2, loket sdh terpisah, Toilet Lansia/disabilitas/bumil tapi
toilet pasien hanya satu, belum terpisah untuk laki2 dan
perempuan, tapi sudah diusulkan utk pemenuhannya
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan pelayanan

Dilakukan pemeliharaan, ada jadwal pemeliharaan terhadap

prasarana Puskesmas,

sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas, t

sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada, tapi belum lengkap

sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring, tapi

belum lengkap

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis

pelayanan yang disediakan,

ada jadwal pemeliharaan, sdh diilakukan pemeliharaan

terhadap peralatan medis dan non medis , blm lengkap

sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis, tapi belum pada semua
peralatan
ada diilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
dan non medis, tapi belum lengkap

sudah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring, tapi

belum lengkap
Sudah dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis sebagian,
spt timbangan dan tensimeter. untuk yang belum dikalibrasi
sdh diajukan ke Dinkes Kab utk kalibrasi (ada daftar alat yg
dikalibrasi).
ada peralatan yg memerlukan ijin (IPAL) , tapi msh dlm
proses

Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan (dari profil

kepegawaian)

Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas (S1

Kesehatan Masyarakat)
Ada uraian tugas Kepala Puskesmas

ada kesuaian antara profil kepegawaian dengan persyaratan.

 ada analisis kebutuhan tenaga, menggunakan PMK 75 th
2014 dan PMK 81/2004

ada persyaratan kompetensi yg dibuat Ka Puskesmas jenis

tenaga yang ada
ada hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, ada surat usulan ke Dinkes Kab untuk
pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut (1 gizi medik, 1
Kesmas )
ada uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada (uraian tugas
untuk tiap karyawan by name)

ada kelengkapan surat izin (STR) sesuai yang

dipersyaratkan dan dimasukkan dalam file kepegawaian
untuk sebagian pegawai,

Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten

ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung

jawab UKM dan UKP Puskesmas
pada lampiran SK ada alur Komunikasi dan koordinasi, pada
posisi-posis yang ada pada struktur

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

berkait dengan struktur organisasi Puskesmas, blm lengkap

ada dibuat register bukti penyerahan dan pemahaman

uraian tugas, tapi sosialisasi uraian tugas belum dilakukan,
masih ada karyaewan yang belum memahami uraian
tugasnya

belum ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian

tugas ,

Sudah dilakukan kajian terhadap struktur organisasi 
Puskesmas secara periodik, ada bukti pertemuan pada 
minilok, tp krg lengkap
 Hasil kajian  ditindaklanjuti, tp krg lengkap
ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian tugas atau dituangkan dalam
SK Kepala Puskesmas

ada Rencana pengembangan kompetensi pegawai untuk

pelatihan dan seminar,

ada Pola ketenagaan Puskesmas yangv disusun

berdasarkan kompetensi,

ada Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di

Puskesmas yang update,

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi

(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan

hasil pelatihan,

ada SK Ka Puskesmas utk orientasi karyawan, pimpinan

Puskesmas, dan PJ Upaya

ada Jadwal orientasi, ada laporan hasil orientasi bagi

karyawan baru dan ada KAK orientasi ,, tapi KAK dan
laporan belum lengkap, jadwal orientasi hanya untuk
perkenalan ( orientasi hanya 3 hari), belum ada laporan
orintasi pegawai yang melaksanakan
ada SOP utk mengikuti seminar, Pendidikan pelatihan bagi
Ka Puskesmas, PJ upaya dan karyawan Puskesmas, tapi
belum lengkap

ada SK visi misi mengacu pada visi misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas,

Ada mekanisme (SOP) untuk mengkomunikasikan tata nilai

dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat,

ada SOP peninjauan kembali tata nilai dan tujuan

Puskesmas, tapi belum tergambar bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dgn kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan,
ada SOP utk menilai kinerja Puskesmas sejalan dg visi misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas, dilaksanakan pada waktu
Lokmin, di evaluasi ttg cakupan kinerja masing upaya di
Puskesmas , tapi kurang lengkap

Ada SOP bahwa Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan

mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka., tapi panduan belum ada

ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja

sesuai dengan SOP yang disusun (SOP Penilaian kinerja
tahunan) tapi kurang lengkap

ada struktur organisasi Penanggung Jawab Upaya

Puskesmas (lamp SK Penetapan PJ Puskesmas)

ada SOP, dan bukti pencatatan pelaporan ( buku kegiatan

masing-masing upaya, ), tapi belum lengkap

ada SK, uraian tugas Kapus, PJ program & pelaksana

kegiatan utk memfasiltasi kegiatan pembangunan
berwawasan kes. & pemberdayaan masy

ada SOP fasilitasi peran serta masyarakat, ada bukti dalam

pelaksanaan SMD, MMD, pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsultasi kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat),tapi belum lengkap, panduan belum ada

i pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg

penyelenggaraan upaya puskesmas dan bukti-bukti
SMD/MMD ,

ada SOP, KAK, ada evaluasi akuntabilitas PJ UKM, UKP

dan Admen, tp blm lengkap,

ada SOP ttg pendelegasian wewenang, tapi kurang lengkap

ada SOP , ada bukti buku catatan pelaks. kegiatan dari
pelaksana kepada PJ, PJ ke Pimpinan Puskesmas, belum
ada panduan penyampaian umpan balik dr pelaksana ke PJ,
tapi blm semua petugas memiliki buku harian

ada hasil identifikasi pihak2 terkait ketika lokakarya mini

lintas program dan lintas sektor dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas,

peran masing2 pihak ditetapkan, lintas program dan peran

lintas sektor
ada bukti dilakukan pembinaan utk jaringan, jejaring blm ada

ada evaluasi thd peran serta pihak terkait dlm

penyelenggaraan Upaya Puskesmas, tapi kurang lengkap

Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan

mutu/kinerja Puskesmas,

ada Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk

masing-masing Upaya Puskesmas, tapi belum lengkap

ada SOP pelaks. Kegiatan UKM dan UKP, tp kurang lengkap

ada Kebijakan, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen

dan SOP pengendalian rekaman, tp kurang lengkap
ada SOP, ada panduan penyusunan dokumen , ada
panduan tata naskah Kabupaten sbg dokumen eksternal,
tapi belum semua diikuti ketika penyusunan dokumen

ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

ada SOP Komunikasi Internal, tapi kurang lengkap

ada rekam bukti Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas, tapi kurang
lengkap
ada dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal (apel
pagi, lokmin bulanan, pemanggilan lgs/pengarahan,
pertemuan insidental (khusus) tapi kurang lengkap
 Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal., tapi kurang lengkap

belum ada register resiko Hasil kajian dampak kegiatan

puskesmas terhadap lingkungan dan tindak lanjutnya ,

ada SK/Kebijakan Kepala Puskesmas tentang penerapan

pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan upaya
puskesmas.tapi Panduan manajemen risiko belum ada

Belum ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut

ada hasil identifikasi jariingan dan jejaring ,dan jejaring

ada jadwal pembinaan jaringan dan jejaring tapi kurang

lengkap

ada Bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan

jejaring ,utk apotik Kema Raya Farma ttg penyimpanana
obat2 an, dan Poliklinik Kodim ttg tata ruang pemeriksaan
dan penyimpaanan obat, tp kurang lengkap

belum ada evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan

pembinaan jaringan

Belum dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, tapi kurang lengkap

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran,( waktu minilok pertama)

ada SK pengelola keuangan Puskesmas

Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam

pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.(SSIA = sistem informasi akutansi0 lgs di Dinkes
Kab.
Ada kejelasan pembukuan.

Ada SOP untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola

keuangan Puskesmas.

Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan dr Ka

Puskesmas,(pertriwulan)

ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

ada Bukti pengelolaan keuangan. Bukti pemeriksaan/audit

keuangan yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas (yang
juga menyatakan kesesuaian/ketidak sesuaian thd
panduan/standar)

ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

ada Bukti pelaksanaan monitoring dari Kapus , tindak lanjut

audit keuangan belum ada

ada SK Kepala Puskesmas tentang jenis data dan informasi

yang perlu disediakan di Puskesmas
ada SOP pengelolaan data dan informasi: SOP
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

ada SOP analisis data., tapi kurang lengkap

Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi, tapi belum

lengkap

Belum ada evaluasi, dan tindak lanjut pengelolaann data

dan informasi,

ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas.

ada papan informasi, pertemuan lokmin ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahamaan
akan hak dan kewajiban pengguna, kurang lengkap

Ada kebijakan (SK) dan prosedur pemyelenggaraan (SOP)

Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna, tapi lampiran SK dan langkah2 pada
SOP kurang lengkap
ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas

dalam notulen rapat seluruh Staf dan dalam pembahasan

peraturan internal karyawan mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan Puskesmas, tapi notulen rapat kurang
lengkap

ada SK Kepala tentang penyelenggaraan kontrak perjanjian

kerjasama dg pihak ketiga. (SK penetapan Pengelola kontrak
Kerja)

ada Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak

ketiga), dengan PT Mitra Hijau Asia dlm pengangkutan dan
pengelolaan limbah B3, dengan Diknas utk program UKS, dll

ada kejelasan kontrak kerja utk pengolahan limbah infeksius,

, rujukan pasien,

ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen

kontrak.

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

kinerja pihak ketiga,

belum ada TL thd hsl monitoring phk ketiga, dr dinkes at

Puskesmas

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

ada Daftar inventaris barang

ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan,

ada Bukti pelaksanaan program pemeliharaan,

Ketersediaan tempat penyimpanan (gudang), tapi kurang

memenuhi persyaratan penyimpanan

ada jadwal Program kerja kebersihan lingkungan

puskesmas,

Ada Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas,

Ada program kerja perawatan kendaraan roda empat, utk

kend. Roda dua diserahkan kepetugas yg mengggunakan

Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja

ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris

s.(KMP).

REKOMENDASI
lengkapi hasil monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas

lengkapi tindak lanjut thd hasil monitoring

Lengkapi jadwal pemeliharaan terhadap peralatan medis dan

non medis
lengkapi monitoring terhadap pemeliharaan semua peralatan
medis dan non medis,

lengkapi monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non

medis,

lengkapi tindak lanjut terhadap hasil monitoring,

lakukan sosialisasi uraian tugas untuk pemahaman uraian
tugas masing2 karyawan Puskesmas

Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas terhadap

semua karyawan di Puskesmas

lengkapi bukti kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas

Lakukan tindak lanjut terhadap hasil kajian, terutama untuk
orang2 /personel yang ada pada struktur tsb
Lakukan hasil evaluasi dan tindak lanjut thd penerapan hasil
pelatihan

lengkapi KAK , jadwal orientasi dan laporan hasil oerintasi

pegawai oleh pegawai yang bersangkutan
lengkapi SOP utk menilai kinerja Puskesmas sejalan dg visi
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas,

lengkapi SOP terutama pada langkah2, buat panduan

pengarahan

lengkapi bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja

lengkapi bukti pencatatan dan pelaporan masing2 upaya

lengkapi SOP terutama pada langkah2nya, dan buat panduan

tentang pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat

lengkapi hasil evaluasi akuntabilitas PJ upaya Puskesmas oleh

Pimpus

lengkapi SOP tentang pendelegagasian wewenang

lengkapi panduan penyampaian ujmpan balik, buat buku
visum/catatan harian untuk semua karyawan Puskesmas

buat jadwal, dan lakukan pembinaan thd jejaring Puskesmas

lengkapi evaluasi thd peran serta pihak terkait dlm

penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

lengkapi SOP pelaksanaan kegiatan upaya Puskesmas

dan kegiatan pelayanan Puskesmas

Lengkapi pedoman, dan prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

dalam penyusunan dokumen, ikuti panduan tata naskah yang

ada

lengkapi SOP komunikasi internal, terutama pada langkah2

atau prosedurnya sesuai dengan yang dikakukan

lengkapi rekam bukti pelaksanaan komukasi internal

lengkapi rekam bukti pelaksanaan komukasi internal

lengkapi tindak lanjjut thd rekomendasi hasil komukasi internal

buat register resiko baik untu Admen, UKM dan UKP

buat panduan untuk manajemen resiko

Buat evaluasi dan tindak lanjuti thd dampak negatif lingkungan

lengkapi jadwal pembnaan utk jaringan dan buat jadwal

pembinaan utk jejaring

lakukan pembinaan thd jejaring dan jaringan sesuai jadwal

pembinaan

lakukan evaluasi, dan lakukan tindak lanjut kegiatan

pembinaan

Buat pendokumentasian dan pelaporan thd pelaksanaan

pembinaan jejaring dan jaringan
lakukan tindak lanjut audit keuangan oleh Kapus

lengkapi SOP analisis data, terutama pada bagian prosedur

atau langkah2

lengkapi SOP pelaporan dan distribusi informasi

lakukan evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan

informasi

lengkapi rekam bukti adanya sosialisasi tentang pemahaman

hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa

Lengkapi lampiran SK, lengkapi SOP terutama pada langkah2

kegiatan
untuk setiap pertemuan, notulen rapat harus menuat proses
pertemuan, yang tanda tangan notulen bukan kepala
Puskesmas tapi notulis

lakukan monitoring dan evaluasi thd pihak ketiga

lakukan tindak lanjut thd hasil monitoring pihak ketiga

sebaiknya gudang penyimpanan dipisahkan antara barang
yang masih digunakan, barang tidak berguna dan bahan
makanan
 BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Puskesmas : KEMARAYA
Kab/ Kota : KENDARI
Tanggal : 4-8 NOVEMBER 2018
Surveior : BERLIANA, SKM. M.Si

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab 
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun 
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan 
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan 
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman 
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan 
tujuan Puskesmas.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas 
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara 
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun 
dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang 
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang 
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil 
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan 
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta 
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen 
ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan 
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja 
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam 
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan 
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya 
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai 
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang 
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada 
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen 
mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program 
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan 
rekomendasi dari hasil audit internal. 
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah 
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 
oleh Puskesmas. 
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari 
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum 
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa 
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum 
pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang 
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat 
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 
pelayanan
EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.
EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 
dan tindakan preventif.
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana 
kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi 
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam 
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, 
tindak lanjut  dan manfaatnya.
Jumlah
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan uraian tugas Tim Mutu

ada uraian tugas Tim Mutu

ada pedoman mutu, ada bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu, 
tapi notulen rapat kurang lengkap

Ada notulen rapat, pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata 
nilai, tapi isi notulen raapat kurang lengkap

ada Bukti pertemuan penggalangan komitmen, ada  Pernyataan 
komitmen bersama, tapi notulen rapat pertemuan kurang lengkap

Ada rencana kegiatan perbaikan mutu tapi kurang lengkap

ada SOP rapat tinjauan manajemen, tapi bukti kegiatan perbaikan

tidak lengkap. notulensi rapat tinjauan manajemen tidak lengkap

RTM sdh dilakukan 2 x, ada bukti pertemuan. Tapi pada agenda

rapat pertama dan kedua kurang jelas yang dibahas ,tidak dijelaskan
hasil pertemuan RTM pertama, juga hasil Audit internal, keluhan
pelanggan, rekomendasi untuk per baukan tidak lengkap
ada rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen, tapi hanya
berupa foto bagian Puskesmas yang dilakukan perbaikan

ada bukti register penerimaan uraian tugas, tapi bukti sosialisasi

uraian tugas kurang lengkap

ada identifikasi pihak2 terkait, bukti keterlibatan intas sektor dan 
lintas program dalam peningkatan mutu dan kinerja, tapi kurang 
lengkap

ada tindak lanjut dari ide2 yang disampaikan tp kurang lengkap

ada bukti pengumpulan data kinerja, tapi sebagian belum di analisis, 
dan belum ada  bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja 

Ada dilakukan Audit internal setahun 2x, ada perencanaan audit ,

upaya/program apa yang mau diaudit

ada laporan Audit internal, tp bukan thd upaya Puskesmas untuk

mengambil keputusandalam strategi perbaikan program dan
kegiatan di Puskesmas

ada dilakukan tindak lanjut thd temuan dan rekomendasi hasl audit
internal, tapi kurang lengkap

ada SOP rujukan untuk penyelesaian masalah ke Dinkes Kota

Kendari, tapi kurang lengkap, bukti analisis masalah kurang lengkap

ada SOP untuk mendapatkan Umpan Balik (Asupan) dari pengguna

tentang kinerja Puskesmas

ada survei kepuasan masuyarakat, ada SMD, kotak saran yang

dilakukan, tapi hasil analsis kurang lengkap,
sudah ada analisis hasil asupan spt kotak saran, dan survei lain tp
belum lengkap

Sudah ada SK indikator mutu dan kinerja, ada indikator mutu dan
kinerja yang dikumpulkan secara periodik.

Sudah ada sebagian perbaikan pelaksanaan kinerja pelayanan untuk

peningkatan mutu dan kinerja pelayanan

sudah ada SOP tindakan korektif

sudah ada SOP tindakan preventif
belum  ada bukti tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan 
korektif, dan tindakan preventif 

Ada Rencana kaji banding dan jadwal kaji banding. Tapi hanya sekali
dalam setahun dan belum ada rencana kaji banding kembali

ada instrumen kaji banding, tapi bukan ttg capaian kinerja,

ada beberapa kegiatan kaji banding tdk sesuai dg rencana kaji

banding, Kaji banding ke Puskesmas Wua Wua, dikota Kendari Kec
Kadia (kaji banding lebih kepada studi banding)
kegiatan kaji banding sebaiknya untuk capaian kinerja baik UKM
atau UKP, kemudian dianalisis,

belum disusun rencana Tindak Lanjut kaji banding

Belum dilakukan tindak lanjut thd hasil kaji banding kinerja

belum dilakukan evaluasi thd pelaksanaan kaji banding,

 REKOMENDASI

dalam pertemuan, notulen rapat ditulis dalam buku notulen rapat

lengkap, semua proses wartu penyusunan dicatat pada notulen
rapat

dalam pertemuan, notulen rapat ditulis dalam buku notulen rapat

lengkap, semua proses waktu penyusunan dicatat pada notulen
rapat

dalam pertemuan, notulen rapat ditulis dalam buku notulen rapat

lengkap, semua proses wartu penyusunan dicatat pada notulen
rapat

lengkapi rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dalam pertemuan, notulen rapat ditulis dalam buku notulen rapat

lengkap, semua proses wartu penyusunan dicatat pada notulen
rapat

sebaiknya agenda rapat pertemuan tinjauan manajemen baik yang

pertama atau kedua harus jelas yang dibahas. Juga harus
dijelaskan hasil pertemuan RTM pertama, juga hasil Audit internal,
keluhan pelanggan, rekomendasi untuk per baukan
lakukan tindak lanjut dan evaluasi dari hasil rekomendasi pada
waktu RTM

lakukan sosialisasi uraian tugas, bisa ketika ada pertemuan atau

apel pagi, dokumentasikan

lengkapi hasil identifikasi pihak2 terkait dan bukti keterlibatan

pihak2 terkait

lakukan tindak lanjuti ide2 yang disampaikan oleh pihak2 terkait

lakukan analsis terhadap data kinerja, dan lakukan tindak lanjut

dalam perbaaikan kinerja

buat perencanaan audit untuk satu thn, audit I dan audit II, untuk
melihat perbaikan kinerja sdh dilakukan atau belum

lengkapi laporan audit internal untuk semua upaya di Puskesmas

lakukan tindak lanjut hasil temuan dan rekomendasi hasil audit

internal thd hasil temuan audit

lengkapi SOP rujukan, lengkapi bukti analisis masalah

lengkapihasil survei kepuasan masyarakat dan hasil SMD, kotak

saran dll.
lengkapi hasil analisis asupan dan tindak lanjutnya

lengkapi bukti tindak lanjut hasil pengukuran indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan tindak lanjut dalam bentuk perbaikan 

lakukan tindak lanjut dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan 
tindakan preventif 

buat jadwal rencana kaji banding untuk beberapa kali dlm setahun,
terutama untuk capaian kinerja pelayanan yang kurang dr target ,
kaji banding tidak harus datang ke Pusk lain, bisa dgn meminta
data, sebaiknya kaji banding dilakukan tdk hanya pada 1 Puskesmas
(form spt contoh yg diberikan)

lengkapi instrumen kaji banding, dengan melihat dr capaian kinerja

(PKP)

buat rencana kaji banding, lakukan kegiatan sesuai dengan rencana

lakukan kaji banding dan hasil kaji banding dianalisis kaji banding
untuk mengidentifikasi peluang perbaikan

susun rencana tindak lanjut kaji banding untuk peningkatan kinerja

lakukan tindak lanjut hasil kaji banding thd kinerja, jika sdh
dilakukan kaji banding terutama untuk peningkatan kinerja

lakukan evaluasi thd pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan

manfaatnya
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas Kemaraya
Kab./Kota Kendari
Tanggal 04 - 08 November 2018
Surveior Magdalena Paunno,S.SiT.,MPH

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan 
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara 
analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai 
masukan untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada 
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan 
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, 
maupun individu yang menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan 
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan 
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman 
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam 
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan 
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat 
dan sasaran program tentang pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas. 
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik 
didokumentasikan dan dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik 
dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan 
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan 
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap 
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan 
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan 
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk 
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi 
permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, 
regulasi, maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas 
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan 
pembahasan dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan 
dievaluasi.

EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap 
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas 
program, lintas sektor terkait, dan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. 
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai 
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana 
yang kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan 
diinformasikan kepada sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal 
yang ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang 
menjadi sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan 
kepada lintas program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada 
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan 
informasi yang disampaikan kepada sasaran, 
lintas program, dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan 
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh 
masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode 
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau 
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi 
dengan jelas kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat 
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi 
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah 
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan 
UKM

Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk 
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor 
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, 
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang 
direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, 
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi 
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan 
kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap permasalahan  dan hambatan dalam 
pelaksanaan.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk 
mengatasi masalah dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak 
lanjut yang dilakukan.

Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk menangkap keluhan 
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media 
komunikasi untuk memberikan umpan balik 
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis 
terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak 
lanjut terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi 
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran  
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk 
menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan 
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis 
terhadap capaian indikator-indikator yang telah 
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil 
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut 
didokumentasikan.

Jumlah
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA DAN ANALISIS

Ada Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.  ada dilakukan 
identifikasi kebutukan dan harapan masyarakat melalui SMD 
dengan menggunakan kuesioner berdasar PHBS, PIS-PK, 
kotak saran, dan MMK. Pelaksanaan SMD Ada pertemuan 
pembahasan SMD, saat pelaksanaan dilakukan oleh kader dan 
petugas puskesmas

Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat/sasaran kegiatan UKM. instrumen yang 
digunakan untuk analisis kebutuhan masyarakat (sumber dari  
PHBS dan PIS-PK)

Ada bukti catatan hasi identifikasi dan hasis analisis dengan 
menghitung manual dari  3 Kelurahan masing -masing 150 
keluarga
Ada kerangka acuan kegiatan program UKM yang ditetapkan 
oleh kepala Puskesmas mengacu pada pedoman dan hasil 
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.

Ada pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan sasaran.dicheck saat wawancara 
lintas sektor/tokoh masyarakat ada sosialisai dan komunikasi 
di saat minilok linsek, tetapi kurang ada bukti dokumen tiap-
tiap pelaksana UKM 
Ada SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas 
sektor terkait. ada bukti diilakukan komunikasi dan koordinasi 
kegiatan UKM yang dilakukan saat minlok Puskesmas dan 
minlok linsek. saat observasi lapangan jelas selalu dilakukan  
komunikasikan dan koordinasi dalam melaksanakan kegiatan 
posyandu, dan saat wawancara dengan linsek rata-ratalinsek 
yang hadir dapat menyapaikan bahwa kegiatan UKM tersebut  
telah dikomunikasikan dan dikoordinas. namun perlu dibuat 
dokumen bukti pelaksanaan sepeti dokumen minlok 
puskesmas,linsek maupun dokumen tiap UKM
Rencana kegiatan untuk tiap-tiap program UKM disusun 
berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dari hasil 
SMD, MMK, kotak saran, tatap muka dengan masyarakat. ada 
dokumen bukti dilakukannya analisis dengan motode analisis 
yang sesuai sehingga dapat mengeluarkan  jenis-jenis kegiatan 
UKM dan jenis kegiatan juga sesuai panduan yang kemudian 
diusulkan menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK  ada kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik  
dari masyarakat tentang pelaksanaan program kegiatan UKM. 
Dilakukan  saat minlok linsek, Puskesmas dan kotak saran

Ada hasil dokumen hasil identifikasi umpan balik ada catatan 
hasil.  Dibuat dalam matrik tentang  lanjut terhadap hasil 
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak 
lanjut pembahasan dilakukan saat minlok linsek namun dalam 
dokumen belum menggambarkan pembahasan hasil 
identifikasi umpanbalik dan rencana tindak lanjut. 

Ada bukti pembahasan  rencana perbaikan pelaksanaan 
kegiatan tetapi tidak semua sesuai dengan hasil indenifikasi 
masalah atas hasil umpan balik
Ada bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang 
dilakukan seperti tempat pelaksanaan kelas ibu hamil yang 
awalnya di puskesmas di rencanakan dan dibahas untuk 
dilakukan di posyandu namun tidak ada data di umpan balik

FAKTA DAN ANALISIS

Ada  hasil identifikasi masalah berupa perubahan perubahan 
pedoman/acuan yang terkait dengan pelayanan Puskesmas 
seperti imunisasi MR yang harus dibuat dalam jadwal 
imunisasi tetap di posyandu maupun di Puskesmas 
Ada dilakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan dan 
inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak tercapainya 
kinerja.Ada tetapi hanya sebatas penyuluhan dilakukan oleh 
pelaksana UKM,.dan  inovasi  bank sampah dikelolah oleh  
masyarakat tetapi hanya 1 bank sampah, puskesmas ramah 
anak

Tidak kuat bukti adanya pembahasan  program inovatif 
melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran 
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.

Ada bukti pelaksanaan program inovasi namun tidak ada bukti 
dilakukan monitoring dan evaluasi baik saat pembahasan di 
minlok puskesmas maupun minlok linsek termasuk tidak ada 
bukti monitoring di PJ UKM
Program inovasi yang dibuat telah dilakukan dan dievaluasi, 
melalui hasil capaian pelayanan bulanan (laporan bulanan) 
namun belum ada bukti dilakukaan penyampaian hasil 
evaluasi ke lintas program dan lintas sektor terkait. 

FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada jadwal pelaksanaan  kegiatan Puskesmas tetapi 
tidak ada rencana dan jadual kegiatan tiap UKM.
Ada jadwal pelaksanaan  kegiatan UKM Puskesmas dengan 
kejelasan petugas yang bertanggung jawab. Ada kejelasan 
pelaksana tugas sesuai kompetensi, punya STR sesuai bidang 
keahlian, punya SIK/SIP, dansertifikat pelatihan 
Ada pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan untuk 
pelayanan posyandu tetapi tidak ada bukti ekspedisi surat 
keluar. tidak diinformasikan jadwal pelaksanaan kegiatan tiap 
UKM.saat wawancara linsek  bertanya ke kader/tokoh 
masyarakat/sasaran bagaimana jadual dan kegiatan 
disampaikan pada mereka maka hanya kader yang dapat 
menjelsakan tentang jadwal posyandu. 

Karena pelaksana UKM belum buat kegiatan dan jadwal 
sesuai kegiatan berdasar uraian tugas maka pengukuran 
ketepatan pelaksanaan kegiatan UKM hanya melalui jadwal 
kegiiatan UKMl luar gedung seperti pelaksanaan posyandu. 
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
kegiatan tiap-tiap UKM luar gedung terhadap pelayanan di 
posyandu bahwa pelaksanaan nya rutin dan tepat waktu
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok 
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM melalui pertemuan 
minlok  lintas sektor dan ada dokumen bukti UANG namun 
isinya harus konsisten.ada penyampaian informasi melaui 
media TV ke pengunjung puskesmas.

Ada disampaikan informasi tentang kegiatan  kepada lintas 
program terkait melalui pertemuan minlok  puskesmas  tetapi 
belum kuat bukti tertulis dalam notulen pertemuan puskesmas 
maupun dalam rekaman buku/notulen tiap pelaksana UKM.  
Check pada saat wawancara pimpinan bagaimana proses 
penyampaian informasi yaitu dilakukan saat minlok dan saat 
apel pagi. ada disampaiakan melaui media TV

Ada bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait 
dengan menggunakan media komuniksi yang telah ditetapkan 
kapus hanya perlu dibuat bukti telah dilakukan oleh tiap 
pemberi informasi ke tiap sasaran pelayanan UKM namun 
harus disertai rekaman dokumen dalam buku kegiatan tiap 
UKM 

Ada bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada 
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait dilakukan 
saat minilok Puskesmas dan linsek tetapi UANG kurang 
memberikan informasi. Buat evaluasi saat pasien/sasara 
berkunjung maupun petugas yang berkunjung. 

Ada bukti  tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian 
informasi hanya saat minlok Puskesmas dan linsek sehingga 
hasilnya sangat tidak mewakili sasaran  

FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 
memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang 
mudah diakses oleh masyarakat. Tersediah  jadwal pelayanan 
UKM luar gedung seperti  posyandu, jika terjadi perubahan 
waktu maka diinformasikan terlebih dahulu dan dibuat 
kesepakan kembali untuk pelaksanaannya terbukti saat 
wawancara linsek ada disampaikan oleh kader posyandu. 

Ada hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam 
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya seperti hasil 
evaluasi informasi melalui penyuluhan dengan cara membuat 
kuis pre dan post mengukur pengetahuan ibu ibu hamil, 
metode pemeriksaan ANC, metode pengukuran status gizi 
anak, dll 
Ada alur dan tahapan kegiatan UKM Puskesmas, alur 
pelayanan dalam gedung seperti alur pelayanan ibu hamil baru 
danlama, alur pelayanan integrasi KIA, alur pelayanan luar 
gedung sistim pelayanan lima posyandu. dan bukti 
penyampaian informasi kepada masyarakat melalui papan 
informasi kegiatan UKM di Puskesmas, penyampaian jadwal 
kegiatan UKM langsung ke sasaran saat kunjungan ke 
puskesmas maupun saat lakukan layanan luar gedung, ada 
penyebaran jadwal posyandu ke tiap posyandu, saat 
kunjungan ke jaringan/posyandu ada tersediah jadwal 
posyandu. 

Ada hasil evaluasi terhadap akses. Tetapi pengkajiannya 
umum seperti tercapainya kunjungan. 

Ada bukti tindak lanjut terhadap akses seperti jika terjadi 
penundaan kegiatan posyandu maka ada pemberitahuan 
langsung kader ke petugas pengelolah posyandu melalui WA, 
kader menyampaiakan langsung ke pengelolah agar tetap 
terlaksana diwaktu lain.

Ada dokumen bukti penyampaian informasi tentang waktu 
dan tempat pelaksanaan, termasuk jika terjadi perubahan 
jadwal yang termuat dalam buku kerja, tiap pelaksana UKM, 
bukti evaluasi kegiatan UKM di akhir bulan maka dapat 
diketahui  kegiatan UKM apa yang tidak terlaksana dan saat 
minilok puskesmas, minlok linsek disampaiakan   
penyampaian informasi kepada pihak terkait tentang waktu 
dan tempat pelaksanaan kegiatan, termasuk jika terjadi 
perubahan seperti memberikan surat pemberitahuan kepada 
sekolah mengenai perubahan waktu maupun tempat kegiatan 
imunisasi anak sekolah.

FAKTA DAN ANALISIS

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan 
kegiatan telah dibuat yang  mencerminkan kesepakatan 
bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat 
namun perlu ditijau lagi karena yang hadir saat linsek 
belummewakili sasaran UKM

Ada dibuat SOP tentang penyusunan jadual dan tempat 
pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan 
bersama dengan lintas program dan lintas sektor terkait tetapi 
tidak ada bukti rekaman dilakukan kesepakatan
Ada bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan waktu, 
sasaran, dan tempat di sebagian pelaksana UKM melalui 
sebagian buku kegiatan harian pelaksana UKM
Ada bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu, 
sasaran, dan tempat pelaksanaan berupa pemenuhan 
kegiatantiap UKM yang telah dijadwalkan seperti terpenuhi 
pelayanan posyandu sesuai jadwal, tempat dan sasaran, 
pelayanan, ada peningkatan kunjungan pelayanan UKM di 
Puskesmas dari bulan kebulan hampir dikatakan tercapai 
target 

Ada bukti dibuat tindak lanjut terhadap hasil evaluasi seperti 
Lakukan pertemuan pembahasan dengan sasaran untuk 
menetapkan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, 
membahas sasaran saat pelaksanaan kegiatan 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan 
kegiatan seperti  ketidaktepatan waktu, tepat dan sasaran, 
kemungkinan risiko lingkunagan saat kegiatan UKM. saat 
menanyakan pada Kepala Puskesmas, PJ dan pelaksana UKM 
bagaimana identifikasi, analisis, dan tindak lanjut jika terjadi 
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM 
jawabannya dibuat pertemuan membahas tiap masalah dan 
dibuat upaya pemecahan masalah. tetapi di rekaman DAUN 
belum kuat.

ada analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut 
tetapi tidak mencerminkan siklus PDCA.yang ada hanya ada 
masalah, pemecahan masalah, RTL, TL

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan 
kegiatan seperti  ketidaktepatan waktu, tepat dan sasaran, 
kemungkinan risiko lingkunagan saat kegiatan UKM dan telah 
dibuat rencana untuk mengatasi masalah hanya untuk 
beberapa kegiatan dan ketika dicari bukti di pelaksana belum 
terekam dalamcatatan kegiatan padahal dari hasil wawancara 
linsek ada banyak hambatan dalam pelayanan UKM telah 
dibuat rencan tindak lanjut saat pertemuan langsung linsek 
maupun pertemuan saat kegiatan di lapangan

Ada pelaksanaan tidak lanjut terhadap masalah dan hambatan 
saat pelaksanaan kegiatan UKM namun belum diikuti dengan 
bukti dokumennya 
Ada hasil evaluasi mengukur keberhasil;an TL atas maslah 
namun sebaiknya buat sesuai masalah dan sesuai hambatan 
dan RTL,TL lakukan monitoring dengan menngunakan alat 
yang tepat, dan banding indikator capaian agar dapat 
menyimpulkan suatu hasil/evaluasi 
 FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang media komunikasi yang 
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran 
kegiatan UKM 
Ada SK  Kepala Puskesmas tentang media komunikasi yang 
digunakan untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan 
yang disampaikan.
Ada dilakukan analisis terhadap keluhan dilakukan oleh PJ 
dan pelaksana UKM. tetapi berupa hasil evaluasi kinerja. 
Belum tergambar analisis permasalahan dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan.dengan pendekatan siklus PDCA 
Ada hasil Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas, dan pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap 
keluhan tetapi  identifikasi hanya untuk  beberapa kegiatan 
UKM dantidak dibuat dokumen bukti dengan benar sebaiknya 
lakukan identifikasi  permasalahan dan hambatan dalam 
pelaksanaan kegiatan kemudian lakukan analisis dengan 
metode yang sesuai,buat RTL dan TL sesuai RTL untuk tiap 
kegiatan UKM

Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan 
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun  pihak terkait 
tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas 
melalui SK No. 440/SK/017/PKM-HJM/2018, Bukti 
penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut 
terhadap keluhan.disampaikan  sat minlok, rakor TPPKK (tim 
penggerak PKK ),padahal ada metode dancara lainyang dapat 
difungsikan untuk memberikan informasi tepat sasaran 

FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian 
kinerja 

Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang 
ditetapkan untuk tiap UKM. Tetapi jika dikaji untuk jenis 
layanan sesuai uraian tugas masing-masing pelaksana UKM 
maka hal  ini belum tersediah

Ada hasil analisis terhadap capaian indikator tetapi tidak 
dilakukan oleh tiap pelaksana UKM 
Bukti pelaksanaan tindak lanjutat atas masalah yang ada tetapi 
perlu ada rekaman implementasi di tiap pelaksana dan 
rekaman monitoriing dengan mengunakan alat yang tepat 
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap 
capaian kinerja dibuat dalam matriks tetapi perlu dimasukan 
pembandinya dan tulis angka kesenjangannya agar diketahu 
terjadi atau tidak terjadi perbaikan  
an (PPBS)

REKOMENDASI
buat dokumen peretamuan, pengarahan,pembinaan kader 
persiapan survei

Susun kuesioner sesuai pedoman yang digunakan segbagai 
acuan 

Buat identifikasi berdasar pedoman, golongkan sesuai kegiatan 
seperti;promkes,KIA KB dst

buat bukti sosialisasi saat pertemuan minlok pruskesmas, minlok 
linsek dan dokumen sosialisasi  oleh tiap pelaksana UKM 

Lakukan komunikasi dan koordinasi sesuai SOP dan gunakan 
media yang telah ditetapkan,tiap  kegiatan ada dibuat  rencana 
kerja, setiap implementasi kegiatan dibuat dokumen bukti. 
Buat kuesioner-konsisten berdasar referensi dan pedoman tiap 
UKM sehingga Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap program UKM 
yang menjadi bahan penyusunan RUK Puskesmas diusulkan 
didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.  

REKOMENDASI
Lakukan  dan laksanakan umpan balik sesuai KA. Lakukan oleh 
Kepala Puskesmas, PJ maupun tiap pelaksana diseratai bukti-
bukti. 

Buat catatan dokumen hasil identifikasi dan hasil analisis  di saat 
minlok legkapi UANG dan saat pertemua ada bukti catatan 
pertemuan di tiap  pelaksana UKM.
lakukan pembahasan terhadap hasil analisis umpan balik tidak 
hanya di saat minlok linsek tetapi juga dapat disampaikan 
langsung kesasaran tiap UKM. buat catatan, dokumen secara 
konsisten saat minlok maupun tiap pelaksana.  

Buat rencana perbaikan sesuai masalah yang ada saat identifikasi 

Buat tindak lanjut dari hasil evaluasi sesuai hasil identifikasi 
berdasar umpan balik

REKOMENDASI
Tiap pelaksana UKM harus memiliki pedoman sebagai dokumen 
baik dokumen regulasi  maupun non regulasi untuk menjadi 
perlindungan dalamimplementasi/penerapan kegiatan dan jika 
mungkin menjadi panduan jika terjadi perubahan regulasi.  
buat kajian terhadap tidak tercaainya target yang terkait dengan 
kegiatan inovasi, ada  dokumen di pelaksana dan PJ UKM.

Buat catacan dokumentasi sesuai hasil pembahasan program 
inovasi tersebut saat peretmuan dan untuk pelaksana UKM yang 
programnya dibuat iniovasi maka harus ada catatan hasil 
pembahasan program tersebut 
Pelaksana kegiatan UKM yang ada terkait dengan program 
inovasi buat rencanakan kegiatan,l aksanakan kegiatan sesuai 
rencana dan lakukan monitoring dan evaluasi terhadap program 
inovasi tersebut, buat dokumentasi. 
Selain ada laporan ke dinas kesehatan, lakukan dan sampaiak 
hasil evaluasi kegiatan UKM yang telah dibuat program inovasi 
ke lintas sektor dan lintas program  

REKOMENDASI
Buat rencana kerja dan jadwal kerja tiap-tiap UKM

Setiap pelaksana kegiatan UKM harus dapat membuktikan 
legitimasi kompetensinya dan ada kejelasan rencana kegiatan 
buat jadwal kegiatan

Buat bukti  jadwal dan pelaksanaan kegiatan tiap UKM dan 
diinformasikan kepada sasaran. 

Pelaksana UKM tetapkan kegiatan dan jadwalnya baru  
laksanaan kegiatan agar dapat dinilai kesuaian dan 
ketidaksesuaian kegiatan berdasar jadwal yang ditetapkan.

Pelaksana UKM tetapkan kegiatan dan jadwalnya baru  
laksanaan kegiatan baik pelayanan dalam maupun luar gedung 
agar dapat dinilai kesuaian dan ketidaksesuaian kegiatan 
berdasar jadwal yang ditetapkan untuk selanjutnya dibuat 
evaluasi dan tindak lanjut. 
 REKOMENDASI
Berikan informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat 
dan sasaran tentang kegiatan UKM saat minlok linsek maupun 
saat kunjungan ke sasaran/ pelayanan luar gedung dan saat 
sasasaran berkunjung/ kunjungan dalam gedung dan buat 
dokumen bukti penyampaian informasi di buku kegiatan tiap 
UKM. 

Saat peretmauan buat dokumen UANG dan khusus catatan 
notulen dengan benar sesuai tujuan pertemuan dan tiap 
pelaksana punya dokumen  

Buat bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait 
Melalui buku kegiatan tiap UKM dan PJ .

Buat bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait 
oleh tiap pelaksana UKM di buku kegiatan agar medak untuk 
dievaluasi.  Buat evaluasi saat pasien/sasara berkunjung maupun 
petugas yang berkunjung. 

Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi 
oleh tiap pelaksanaUKM saat kunjungan dalammaupu luar 
gedung dan buat catatan dokumen

REKOMENDASI
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas 
pastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah 
diakses oleh masyarakat. Dengan cara memberikan informasi 
melalui media komunikasi yang ditetapkan 

Setiap kegiatan UKM  menggunakan lebih dari 1 metode sesuai 
sasaran dan jenis layanan 
Buat alur pelayanan untuk tiap kegiatan UKM yang terintegrasi 
termasuk pelayanan terkait UKM dan UKP 

Buat pengkajian evaluasi akses secara keseluruhan oleh tiap 
pelaksna UKM berdasar jadwal kegaiatn dan hasil rekaman 
kegiatan di buku kerja tiap UKM dan PJ. 
Buat bukti tindak lanjut terhadap evaluasi akses  untuk tiap 
pelaksanaUKM baik kegiatan dalam maupun luar gedung.

Buat  catattan, dokumen di buku kegiatan tiap pelaksana UKM 
dan PJ UKM

REKOMENDASI
Lakukan kesepakatan  waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 
dengan masyarakat dan/atau sasaran sesuai kelompok sasaran 
UKM bukan sajadi saat linsek.

Buat rekaman seperti UANG saat pertemuan, tatan dalam buku 
kegiatan tiap UKM 

PJ UKM  wajib membuat catatan rekaman kegiatan bulanan 
tentang ketepatan waktu, sasaran, dan tempat yang diperoleh 
langsung saat  monitoring maupun diperoleh dari buku kegiatan 
tiap UKM  
PJ dan tiap pelaksana mempunyai rekaman kegiatan dalambuku 
kegiatan selain hasil yang berupa laporan bulanan program  

PJ dan pelaksana UKM buat rekaman hasil pelayanan bulanan 
jejaring dan jaringan. Pembahasan ulang tentang ketidaktepatan 
waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan saat minilok 
Puskesmas,dan minilok linsek

REKOMENDASI
Buat identifikasi masalah sesuai dengan akar masalah seperti 
jika masalah ketidak tepatan waktu kunjungan posyandu balita 
maka identifikasi  apakah akibat aktifitas kerja orang yang 
mengantar anak ke posyandu  bertentangan dengan waktu 
posyandu, jika masalah sasaran; untuk meningkatkan cakupan 
ASI esklusif apakah penyulihan, konseling telah melibatkan 
bapak dll

Buat rincian hasil identifikasi dari suatu masalah, cari apa 
hambatanya apakah karena akses; waktu,tempat,biaya, tenaga, 
pengetahuan danketerampilan. Atau hambatan karena sasasaran 
tidak tepat kemudian buat rencana tindaklanjut atas hambatan 
yang dekat dengan penyelesaian masalah. 

tiap kegiatan pembahasan baikkelompok maupun indifidu harus 
dibuat catatanrekaman dokumen bilaperlu diberi gambar  
kegiatan. 

Buat rekaman kegiatan mengatasi masalah sesuai yang telah 
diidentifikasi. 

Basil evaluasi harus dibuktikan dengan pekaman hasil 
monitoring atas semua RTL dan TL, ada pembanding (hasil 
sebelum dan sesuadah  dan didokumentasikan baik PJ, pelaksana 
UKM bila perlu ada di tim audit, mutu, ada dibahas  saat RTM 
maupun minlok Puskesmas dan linsek 
 REKOMENDASI
Identifikasi kesesuaian media komunikasi dengan sasaran tiap 
UKM

Identifikasi kesesuaian media komunikasi dengan sasaran tiap 
UKM

buat identifikasi masalah dan analisis masalah dengan 
pendekatan PDCA

Lakukan identifikasi  hambatan dan masalah untuk tiap UKM 
dalam bentuk matriks didukung dengan data rekaman kegiatan 
dari tiap pelaksana UKM

gunakan media komunikasi sesuai yang ditetapkan yang 
disesuaikan dengan sasaran

REKOMENDASI
Gunakan referensi sesuai, kaji dan lakukan identifikasi sebelum 
ditetapkan apakah sudah sesuai dengan jenis kegiatan UKM 
yang telah ditetapkan baik kegiatan esensial maupun 
pengembangan 
sediakan dokumen berupa pedoman tiap UKM dan lakukan 
identifikasi indikator tiap kegiatan UKM selain SPM Dinkes 
Kota seperti contoh dikatakan capaian pelayanan neonatal 100 % 
jika terpenuhi  indikator pengukuran yaitu lahirditolong nakesdi 
faskes, mendapat VitK, Hb0,dll.sehingga semua pelaksana UKM 
harus mengtahui memahami dan melakukan kegiatan sesuai 
tujuan. 

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas 
lakukan  analisis terhadap capaian indikator untuk tiap pelaksana 
UKM 
Buat tindaklanjut anaisis dengan menggunakan alat yang sesuai 
agar dapat diperoleh hasilyang sesuai dan buat rekaman catatan 
baik PJ maupun pelaksana
Buat ctatan rekaman kegiatan di PJ dan pelaksana 
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Puskesmas Kemaraya
Kab./Kota Kendari
Tanggal 04 - 08 November 2018
Surveior Magdalena Paunno,S.SiT.,MPH

KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas sesuai dengan pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan 
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil 
analisis kompetensi tersebut untuk 
peningkatan kompetensi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun 
Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk 
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka 
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung 
jawab maupun Pelaksana yang baru 
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab 
dan Pelaksana yang baru ditugaskan  
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai 
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang 
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 
informasi yang diberikan kepada sasaran, 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait untuk memastikan informasi tersebut 
dipahami dengan baik.

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas 
melakukan pembinaan kepada pelaksana 
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang 
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan 
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan 
pedoman yang berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 
dengan jadwal yang disepakati dan pada 
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan 
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada 
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan 
kegiatan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan 
lintas sektor terkait yang disepakati bersama 
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas 
program dan lintas sektor.

Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana merencanakan upaya pencegahan 
dan minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, 
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan 
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala 
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

Jumlah

KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
yang mewajibkan Penanggung jawab dan 
Pelaksana UKM Puskesmas untuk 
memfasilitasi peran serta masyarakat dan 
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 
 pelaksanaan, monitoring dan evaluasi 
pelaksanaan  UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
menyusun rencana, kerangka acuan, dan 
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, 
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi dengan masyarakat 
dan sasaran, melalui media komunikasi yang 
ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya 
masyarakat serta kontribusi swasta. 

Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik 
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari 
APBN, APBD, swasta, dan swadaya 
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas 
disusun oleh Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, 
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas membahas hasil kajian 
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam 
penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 
dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran.

Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 
prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 
monitoring oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas 
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, 
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan 
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 
perubahan rencana kegiatan 
didokumentasikan.
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.

EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, 
dan kewenangan.

EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 
pengemban  tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan 
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 
program terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan monitoring terhadap pelaksana 
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian 
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang 
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh 
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu 
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari 
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
hasil kajian.
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik 
lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas program 
mengidentifikasi peran masing-masing lintas 
program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi 
peran masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program 
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
dan prosedur komunikasi dan koordinasi 
program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan komunikasi kepada pelaksana, 
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap 
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
kepada lintas program terkait, lintas sektor 
terkait, dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan 
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan 
dikendalikan.
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
monitoring kesesuaian pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap 
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur 
monitoring. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan monitoring sesuai dengan 
ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring 
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi 
kinerja. 
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik 
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap 
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap 
tahun.

Jumlah

KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan monitoring 
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut 
perbaikan didokumentasikan.

Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan arahan kepada pelaksana untuk 
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan  kajian secara periodik terhadap 
pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut 
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut 
didokumentasikan dan dilaporkan kepada 
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala 
Puskesmas.  
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja 
sesuai dengan  kebijakan dan prosedur 
penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 
paling sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka 
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran 
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, 
lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata 
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang disepakati bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami aturan tersebut.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan tindak lanjut jika pelaksana 
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM 
Puskesmas.

SK penetapan Penanggung jawab UKM 

Ada hasil analisis kompetensi para penanggung 
jawab/koordinator program UKM tetapi tidak dilakukan 
identifikasi.  
Rencana peningkatan kompetensi ada tetapi harus 
berdasar hasil analisis. Tetapi  identifikasi lingkup 
kompetensi  sesuai UU dan permenkes, perlu dikaji 
tentang tingkat pendidikan, pengalaman kerja/lamakerja, 
riwayat pelatihan sesuai profesi juga terkait layanan 
kesehatan lain

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti 
program orientasi.

Ada kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan 
oleh Kepala Puskesmas.
Ada kerangka acuan kegiatan orientasi , bukti 
pelaksanaan orientasi , laporan pelaksanaan orientasi. 
Tetapi tidak sesuai dengan KA, saat  ditanyakan pada 
penanggung jawab dan  pelaksana bagaimana kegiatan 
orientasi yang dia ikuti jawabannya dialukan sesuai 
kegiatan yang terjadwal.sementara yang melakukan 
orientasi masing-masing tugasnya berbeda, yaitu ada 
tenaga kliing servis ada TU dan tenaga UKM 

Belum dibuat laporan dari tiap pelaksana orientasi 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas tentang Tujuan, sasaran, tata 
nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam kerangka 
acuan program kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan 
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan 
lintas sektor hanya disaat minlok puskesmas dan linsek 
tetapi UANG tidak lengkap. Saat wawancara lintas 
sektor mereka memberikan apresiasi untuk semua 
Ada hasil evaluasi  terhadap penyampaian informasi 
pelaksna kegiatan Puskesmas namun PJ dan pelaksana 
tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai puskesmas .kepada 
harus membuat dokumen buktinya. 
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait yang diperoleh melalui kegiatan minilok 
Puskesmas dan minlok linsek. Saat wawancara lintas 
sektor dapat disimpulkan mereka memahami. tetapi 
yang hadir tidak dapat mewakili jumlah sasaran UKM 
maka perlu bukti dari tiap pelaksana. 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pembinaan saat pra minilokak 
puskesmas untuk membuat laporan akhir kegiatan bulan. 
Saat tanyakan pada pelaksana bagaimana pembinaan 
dilakukan  oleh penanggun jawab yaitu dilakukan 
pembianan dalam upaya peningkatan kinerja seperti 
dalam penerapan SOP 
Ada bukti pembinaan berupa penjelasan tentang tujuan, 
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan 
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku seperti 
kepatuhan pelaksanaan SOP

Ada bukti pembinaan baru dilakukan satu kali 

Penanggung jawab UKM Puskesmas ada 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan 
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait saat minlok puskesmas dan minlok linsek 
tetapi UANG harus dilengkapi dan PJ UKM harus 
membuat dokumen 

Ada dilakukan koordinasi lintas program dan lintas 
sektor  terkait  dalam pelaksanaan kegiatan UKM. 
terbukti saat  cross chek wawancara linsek dan saat ke 
posyandu banyak komunikasi banyak kegiatan yang 
dilakukan bersama puskesmas seperti ABRI dengan 
program kesehatan  lingkungan, ibu persit dengan 
program deteksi kanker serviks dan kanker payudara dan 
peserta lain hanya pelaksana UKM perlu membuat 
rekaman dokumen 

Ada bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan 
lintas sektor yang dibahas pada lokmin lintas program 
dan lokmin lintas sektor 

 Ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas 
sektor yang dilkukan saat kegiatan UKM terutama 
koordinasi kegiatan bersama tim kesahatan di lapangan 
seperti pelayanan kontraspsi ABRI dan puskesmas, 
kesehatan lingkungan Polri dan Puskesmas, PKK 
posyandu  dan Puskesmas . 

FAKTA DAN ANALISIS

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. Dampak 
terhadap kegiatan program seperti tidak terdeteksi bumil 
risiko,tidak terdeteksi bayi BBLR
Ada matriks analisis risiko tetapi hanya untuk beberapa 
kegiiatan UKM dan bukan  identifikasi kemungkinan 
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat 
dalam pelaksanaan kegiatan.UKM seperti limbah 
pelayanan kontrasepsi, imunisasi, cedera alat timbang 
bayi dan balita

Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko seperti 
meminamalkan  risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat seperti limbah pelayanan kontrasepsi, 
imunisasi, cedera alat timbang bayi dan balita UKM 
Lakukan upaya pencegahan yang tepat sesuai yang 
direncanakan 

Ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan 
minimalisasi risiko Ada terdeteksi dengan baik 
hipertensi dalam kehamilan. Tidak ada
Ada bukti laporan bulanan puskesmas tetapi tidak ada 
laporankejadian risiko

FAKTA DAN ANALISIS

 Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

ada rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan 
masyarakat.

Ada dokumentasi pelaksanaan SMD dtetapi tidak ada 
bukti keterlibatan masyarakat mulai dari perencanaan, 
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi  tetapi saat 
pertemuan perencanaan SMD ada diundang linsek. 
Ada SK komunikasi dengan masyarakat dan sasaran 
UKM Puskesmas Ada bukti pelaksanaan komunikasi 
dengan masyarakat hanya melalui minlok puskesmasdan 
minilok linsek 

Tidak ada kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 
yang bersumber dari swadaya masyarakat serta 
kontribusi swasta. 

FAKTA DAN ANALISIS

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM. 
Terintegrasi dalam RUK Puskesmas
ada rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam 
RPK Puskesmas.
RUK dan RPK ada denga nkejelasan sumber 
pembiayaan untuk tiap kegiatan 

Tidak semua program UKM dibuat kerangka acuan 
kegiatan 

Ada Jadwal kegiatan UKM puskesmas dan  tetapi belum 
dibuat jadwal  kegiatan untuk tiap-tiap pelaksana UKM

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat yang ditetapkan 
dengan  SK Kapusk  
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran yang 
ditetapkan dan diakukan 
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan  
masayarakat dan sasaran yang dibahas oleh kapus dan 
penanggung jawab.saat ditanyakan ke pimpinana 
bagaimana melakukan kajian kebutuhan masyarakat, 
dikatakan bahwa dilakukan saat minilok puskesmas dan 
minilok linsek.
Ada bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah 
satu agendanya adalah pembahasan hasil kajian 
kebutuhan masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK.  
Namun UANG harus lengkap

Ada jadwal kegiatan UKM Puskesmas tetapi  tidak ada 
kejelasan bahwa jadwal pelaksanaan kegiatan 
dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat 
atau sasaran.masyarakat/sasaran melalui pertemuan. saat 
menanyakan penanggung jawab/koordinator UKM 
bagaimana proses penyusunan jadual pelaksanaan 
kegiatan UKM, bagaimana mangakomodasi usulan dari 
masyarakat hasinya bahwa disusun jadwal langsung saat 
minilok.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti hasil monitoring kegiatan UKM. Namun 
belum sesuai dengan mekanisme yang ditetapkan. Saat  
ditanya pada para penanggung jawab bagaiman melakuk 
UKM monitoring pelaksanaan kegiatan UKM. Bahwa 
Ada SK, panduan, SOP monitoring . Ada hasil 
kegiatan dilakukan dengan membandingkan hasil 
pelaksanaan monitoring. nanun belum dilakukan sesuai 
capaian  kegiatan UKM
SOP. 
Ada hasil monitoring disajikan dalam bentuk matriks 
dan dibahas dalam minlok puskesmas tetapi UANG 
kurang lengkap.

Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas 
sektor untuk melakukan penyesuaian rencana kegiatan 
berdasar hasil monitoring dengan memasukan rencana 
kegiatan inovasi

SOP perubahan rencana kegiatan namun belum ada 
revisi terhadap perencanaan operasional 
danjikadiperlukan akan dilakukansesuai SOP 
Ada dokumentasi tetapi berupa evaluasi hasil b kegiatan 
UKM
Kegiatan yang dilakukan monitoring berupa evalusi 
kegiatan UKM didokumentasikan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen uraian tugas  penanggung jawab UKM.  
sudah ada uraian tugas yang berisi tugas tanggung 
jawab,dan wewenang  tetapi masih kekurangan 
dokumen eksternal seperti UU, permenkes, pedoman 
program penyelenggara UKM

Ada uraian tugas pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas tetapi masih kekurangan dokumen eksternal 
seperti UU, permenkes, pedoman program 
penyelenggara UKM dan masih berlaku ganda uraian 
tugas. 

Ada uaraian tugas yang berlaku ganda seperti 3 pelaksan 
mempunya uraian tugas yanga persis sama 
untukbeberaka kegiatan. Dan sulit untukmembuat beda 
atara tanggung jawab dan kewenangan. 
Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi 
pokok dan tugas integrasi 
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas yang 
dilakukan saat lokmin puskesmas. Ketika dicheck 
pemahaman tugas hasilnya kurang paham. 
ada bukti pendistribusian uraian tugas tanda 
tanganpenerima 
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian 
informasi tentang uraian tugas pada lintas program 
berupa pertemuan tetapi bisa dilakukan per program 
yang terkait 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil monitoring terhadap penanggung jawab UKM 
dalam pelaksanaan uraian tugas melalui hasil laporan 
kegiatan UKM tepat waktu dan pencapaian target 
layanan.  dalam melaksanakan tugas belum dibuat 
berdasar pedoman dan panduan yang berlaku, belum 
buat rencanakerja, jadwal kerja,  SOP dan buat daftar 
ceklis, lembar observasi sehingga sulit diukur. 
Ada hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam 
pelaksanaan uraian tugas mereka berupa hasil pelayanan 
bulanan. Belum mengikuti proses 

Ada hasil monitoring tetapi berupa tidak memonitor 
suatu prosedur berdasar SOP sehingga tidak 
memperoleh informasi penyimpangan dalam suatu 
prosedur tindakan.  

Tidak ada bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan 
terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas, 
pendampingan, pembinaan karena sulit diukur dalam 
pelakksanan kegiatan 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang 
uraian tugas. Tanyakan bagaimana proses kajian ulang 
uraian tugas
Belum dilakukan kaji ulang uraian tugas karena belum 
sampai ke waktu penggajian  ulang berdasar SK. 

Uraian tugas masih berlaku sesuai SK kapus,

Tidak ada SK perubahan Uraian tugas karena PJ dan  
pelaksana akan melakukan kajian ulang uraian tugas 
diakhir tahun .

FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program 
maupun lintas sektor dan peran masing-masing dibahas 
saat pertemuan lokmin bulanan tetapi UANG kurang 
lengkap  

Ada uraian peran lintas program  untuk tiap program 
Puskesmas.
Ada uraian peran lintas sektor  untuk tiap program 
Puskesmas. Ada dibuat keterkaitan tiap UKM

Lda kerangka acuan program memuat peran lintas 
program dan lintas sektor.
Ada pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas 
sektor. Tetapi bukti UANG kurang 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP  Kepala Puskesmas  tentang 
mekanisme komunikasi dan koordinasi program.Ada 
alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang 
ada pada struktur, Ada koordinasi dan integrasi dalam 
penyelenggaraan pelayanan

Ada bukti pelaksanaan  komunikasi  lintas program dan 
lintas sektor terkait seperti kegiatan UKM luar gedung 
deteksi kanker servik dan kanker payudara dilaksanakan 
oleh TNI, jambanisasi oleh TNI, saat ditanyakan 
bagaimana proses koordinasi dan komunikasi yaitu 
dengan cara menyurat,melaului telepon, saat wawancara 
linsek disebutkan bahwa tiap sektor terkait lain 
Bukti penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
melakukan kegiatan terkait kesehatan maka selalu 
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan 
dikumunikasikan ke puskesmas sebagai penanggung 
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas 
jawab wilayah kerjanya hanya butuh dokumen nya
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran seperti 
ada kegiatan bulan pemberian vitamin A maka dibangun 
komunikasi dan koordinasi antar keluaarga maupun 
koordinasi dengan kader.  tetapi harus dibuat dalam

Ada hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program 
dan lintas sektor. 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang 
pengelolaan dan pelaksanaan masing-masing UKM 
Puskesmas tetapi belum dilakukan sesuai prosedur   

 Ada  Peraturan, kebijakan, prosedur yang dibuat untuk 
pengendalian dokumen 
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal tetapi belum 
konsisten melakukan 

Ada bukti penyimpanan dan pengendalian arsip 
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 
Tetapi belum tertatah baik 

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring 
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 

Ada SOP monitoring,tetapi tidak ada  jadwal monitoring 
dana ada bukti pelaksanaan monitoring ada 
monitoringdilakukan untuk sebagian kegiatan UKM 
Penanggung jawab UKM  belum sepenuhnya 
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 

Ada haasil monitoring berupa hasil evaluasi.saat beranya 
pada penanggung jawab bagaimana pelaksanaan 
monitoring dilakukan tidak sesuai SOP monitoring

Belum dilakukan evaluasi kegiatan UKM  berdasar 
prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas   tentang evaluasi kinerja 
UKM 
SOP evaluasi kinerja.

Penanggung jawab UKM kurang memahami kebijakan 
dan prosedur evaluasi kinerja. 

Ada Bukti, hasil evaluasi kinerja.dicapai melalui 
kegiatan bulanan. tidak ada  hasil evaluasi untuk tiap 
program UKM saat. ditanyakan pada para penanggung 
jawab bagaimana pelaksanaan evaluasi kinerja 
dilakukan.jawabannya dilakukan saat minlok puskesmas 
 
Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan 
prosedur evaluasi UKM Puskesmas.karena akan 
dilakukan saat akhir tahun tetapi prosedurnya telah 
disiapkan

FAKTA DAN ANALISIS

Ada panduan dan SOP monitoring  pelaksanaan program 
kegiatan UKM. Ada Bukti pelaksanaan monitoring, 
namun belumsesuai dengan  panduan/SOP monitoring 
yang disusun oleh Puskesmas. saat bertanya pada kepala 
puskesmas, penanggung jawab/koordinator program 
UKM bagaimana proses monitoring pelaksanaan 
kegiatan UKM. hasilnya bahwa dilakukan monitoring 
berdasar capaian kegiatan setiap bulan.

Ada hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring 
pelaksanaan kegiatan tiap program UKM. 

Ada hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan 
didokomunikasikan saat minlok puskesmas dan minlok 
linsek

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana. 
Saat bertanyakan pada pelaksana bagaimana pengarahan 
oleh penanggung jawab dilakukan. Pengarahan terhadap 
capaian kinerja, monitoring kesesuaian kegiatan (waktu, 
tempat), kesessuaian prosedur

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-
tiap kegiatan UKM dilakuka setiap bulan saat praminlok 
dan saat minlok Puskesmas ada UANG tetapi perlu 
dilengkapi sesuai tujuan pertemuan,tersediah dokumen 
di PJ dan pelaksana UKM

Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut.tetapi perlu terekam 
implementasi di buku kegiatan PJ dan pelaksana UKM

Ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak 
lanjut dalam matriks
Pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja bukan hanya 
saat minlok Puskesmas dan linsek tetapi juga melalui 
RTM . 

FAKTA DAN ANALISIS

Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan 
kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan 
manajeman, lokmin evaluasi tahunan.  Tetapi harus 
termuat lengkap dalamnotulen pertemuan
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja paling 
sedikit dua kali setahun dan telah  terlaksana 1 kali 
dengan memperhatikan hasil  rapat tinjauan manajemen 
hasil audit internal, hasil lokmin sebagai bahan untuk 
dilakukan rencana tindak lanjut. Namun perlu dibuat 
bukti pertemuan yang jelas

Belum dibuat tindak lanjut hasil penilaian kinerja hanya 
arahan untuk peningkatan kinerja sesuai standar dan ada 
laporan yang dibuat setiap bulan ke Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK hak dan kewajiban sasaran.

Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.saat 
ditanya ke sasaran tentang pemahaman hak dan 
kewajiban makahasilnya sasaran ibu hamil dapat 
menyebutkan hak dan kewajibannya dengan baik  tetapi 
tiap pelaksana UKM tidak memiliki bukti telah 
dikomunikasikan informasi  hak dankewajiban ke 
sasararn 
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK memuat  aturan, tata nilai, budaya dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas 

Sosialisasi aturan internal dan tata nilai. Hingga semua 
pelaksana memahaminya dan  mudah untuk 
diimplemenatasi ke masing-masing petugas terutamake 
sasaran pelayanan tiap UKM.
Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan 
aturan/tata nilai dkaitkan dengan evaluasi karyawan 
terhadap uraian tugas pada .pengamatan selama survei 
lakukan juga observasi bagaimana aturan tata nilai 
diterapkan hasil sangat memuaskan dan  Bagaimana 
penilaian kinerja tiap-tiap karyawan dalam melaksankan 
aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas kapus 
menilainga melalui makna implementasi tata nilai  dana 
turan  puskesmas 

Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak 
lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak 
sesuai dengan aturan tersebut yaitu dilakukan setiap 
akhir tahun
kesmas (KMPP).

REKOMENDASI
buat sampul dokumen, yang cap terkendali hasil foto copi 

buat sampul dokumen, yang cap terkendali hasil foto copi 

buat identifikasi baru kemudian lakukan analisis

saat analisis gunakan alat petunjuk analisis

REKOMENDASI
buat kegiatan orientasi sesuai dengan KA dan buat laporan 
ditiap kegiatan/bagian yang dilakukan orientasi.

Tiap orientasi wajib membuat laporan di akhir kegiatan 
ditujukanke pimpinan puskesmas. 

REKOMENDASI
Lengkapi isi KA

tiap pelaksana UKM harus penyampaian informasi kepada 
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait 
dan buat catatan dokumen untuk menjadi bahan evaluasi 
selain dokumen di minlokpuskesmas, dan minlok linsek

buat evaluasi bukan hanya saat minilok puskesmasdan 
minilok linsek karena yang hadir sangat sedikit tidak dapat 
mewakili sasaran pelayanan UKM maka harus ngambil data 
hasil penyampaian informasi dari tiap pelaksana UKM.

REKOMENDASI
Buat pembinaan berdasar hasil  identifikasi masalah 
Buat bukti pembinaan berdasar hasil  identifikasi masalah 
untuk itu tiap pelaksana UKMsetelah memperoleh SK 
dilengkapi uraian tugas itu maka buatlah rencana kerja,buat 
jadwal kerja, siapkan pedomanyang beerlaku, buat prosedur 
dan ceklisnya, buat buku kerja yang dikoordinir oleh PJ 
UKM 

buat jadwal pelaksanaan pembinaan.

Buat pertemuan lengkapi catatan dokumennya berupa 
UANG, ada  catatan dokumen di PJ dan pelaksana UKM

Buat dokumen bukti  pelaksanaan koordinasi lintas program 
dan lintas sektor.

 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan 
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

REKOMENDASI
Buat hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan 
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM. 
Hasil analisis risiko disusun bersasar  kegiatan tiap UKM 
yang berpedoman kepada dokumen bukti berupa SOP

Buat rencana  upaya pencegahan dan minimalisasi risiko 
sesuai masalah

gunakan SOP disesuaikan dengan  penanganan. Masalah

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi 
risiko

Laporan bukan hanya bentuk laporan akhir ke dinas 
kesehatan tetapi juga ada bukti mulai dari identifikasi, 
analisis, rencana analisis, intervensi pencegahan, melaukan 
evalusi dan mengeluarkan laporan harus ada di catatan 
dokumen pelaksana UKM

REKOMENDASI
 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran 
serta masyarakat.

Libatkan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, 
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
Buat komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui 
media komunikasi yang ditetapkan bukan hanya saat minlok 
puskesmas dan linsek dan saat pelaksanaan kegiatan baik 
sasasar kelompok maupunin indifidu, kelompok dan 
masyarakat, kegiatan dalam gedung dan luar gedung. buat 
dokumen bukti.

usahakan advokasi ke tokoh masyarakat untuk membiayai 
kegiatan UKM bersumber dari swadaya masyarakat serta 
kontribusi swasta. 

REKOMENDASI

Masukan kegiatan yang sudah ditetapkan pembiayaannya 
selama 1 tahun melalui swdaya masyarakat di RPK. 

Susun kerangka acuan untuk tiap kegiatan UKM

Buat jadwal kegiatan untuk tiap pelaksana UKM berdasar 
uraian tugas.

REKOMENDASI
Buat kelompokan hasil instrumen pengkajian

Buat tersusun sesuai instrumen kajian kebutuhan masyarakat

Buat pembahasan lengkapi UANG  pertemuan dan dokumen 
tiap pelaksa UKM 
 Lakukan pertemuan penyusunan RPK yang salah satu 
agendanya adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan 
masyarakat sebagai dasar penyusunan RPK.  Harus dihadiri 
oleh masyarakat, tokoh agama, lintas sektor lain, stakeholder 
dengan agenda yang jelas. buat dokumen rekaman kegiatan. 

Buat jadwal pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan 
usulan masyarakat/sasaran.

REKOMENDASI
untuk monitoring kegiatan UKM perlu 
dilakukansesuaimekanisme, ada SK jenis kegiatan, SK uraian 
tugas, rencana kerja, jadwal panduan, kerangka 
acuan,SOP,daftar tilik, lembar observasi,
Lakukan monitoring sesuai dengan panduan, SOP monitoring 

Lengkapi UANG, buat catatan dalam buku kegiatan 
pelaksana UKM

Buat pertemuan untuk membahas kegiatan untuk 
mengesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat

Suda dibuat SOP perubahan kegiatan

Lakukan dokumentasi hasil monitoring.
Tidak ada perubahan rencana kegiata,hanya menuiapkan jika 
terjadi perubahan. 

REKOMENDASI
buat uraian tugas sesuai peraturan, pedoman 

Dokumen uraian jabatan pelaksana tidak boleh ganda. 

Buat kelengkapan isi uraian tugas, tanggung jawab dan 
kewenangan, uraian tugas tiap pelakksana berbeda 

Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok 
dan tugas integrasi 
Berikan sosialisasi berulang ke pelaksana dan buat simulasi 
agar memjadi lebih pahamagarmudah dilaksanakan

Buat dokumen gambar/foto, masing-masing pelaksana 
menulis dalam bukukegiatan tiap UKM.
Buat sosialisasi per pelaksana program yang terintegrasi bukti 
pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang 
laporan

REKOMENDASI
Buat kelengkapan kegiatan sesuai uraian tugas agar dapat 
dijadikan alat monitor. 
Buat monitoring dengan menggunakan kelengkapan 
kebutuhan pelaksanaan tugas 

Buat monitoring sesuai ketentuan SOP dangunakan alat untuk 
mengukut ketepatantindakan sehingga jika terjadi 
penyimpangan dapat diketahui 

Buat monitoring dengan menggunakan kelengkapan 
kebutuhan pelaksanaan tugas agar  dapat diketahui 
kelemahan kekurangan agar dapardiakaukan perbaikan terus 
menerus. 

REKOMENDASI

Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil 
tinjauan ulang.

Belum waktu revisi atau tidak ada masalah yang ditemuakan 
dalam  pelaksanaan tugas. 

Lakukan monitong uraian tugas secara periodik sesuai 
ketentuan atau jika ada  masukan dari  PJ dan pelaksana  

REKOMENDASI
Lengkapi UANG pertemuan,buat rekaman catatan dokumen 
tiap pelaksana UKM

Uraian peran lintas program  untuk tiap program Puskesmas.
Uraian peran lintas sektor  untuk tiap program Puskesmas.

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan 
lintas sektor.
buat dokumen pertemuan UANG dengan benar

REKOMENDASI

Buat bukti  pelaksanaan kegiatan puskesmas yang melakukan 
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan 
lintas sektor terkait. 

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana lakukan 
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, 
dan sasaran dan buat dokumen 

Buat evaluasi untuk tiap pelaksana UKM dalam pelaksanaan 
koordinasi pelaksanaan kegiatan.

REKOMENDASI
Buat pengendalinan dokumen eksternal  UKM sesuai 
Peraturan, kebijakan, prosedur 

Buat epnyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan 
penyelenggaraan UKM Puskesmas sesuai prosedur 

REKOMENDASI

 Buat monitoring sesuai SOP monitoring,,buat Jadwal 
monitoring dan bukti pelaksanaan monitoring  untuk tiap 
program UKM)
Upayakan agar penanggung jawab UKM Puskesmas  
memahami kebijakan dan prosedur monitoring. 

Buat monitoring sesuai dengan SOP

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

REKOMENDASI

Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu memahami 
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. 

Buat evaluasi kinerja secara bukan hanya untuk 
capaianindikator kinerja tetapi juga untuk mengkajikualitas 
layanan (prose) seperti apakah penerapan asuhan 
pemeriksaan kehamilan sudah sesuai dengan SOP,dll
Lakukan evaluasi kinerja di akhir tahun 

REKOMENDASI
agar terlaksana monitoring maka PJ dan tiap pelaksana UKM 
membuat rencana kerja sesuai uraian tuga, dibuat jadwal 
kerja, buku kegiatan, punya pedoman, buat SOP, ceklist, 
lembar observasi  agar alat-alat ini dapat digunakan saat 
melakukan monitoring

Buat hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut 
didokumentasikan

REKOMENDASI
siapkan dan gunakan alat seperti lembar jadwal pelaksanaan 
kegiatan, SOP asuhan untuk menjadi alat arahan PJ terhadap 
ketidak sesuaian prosedur yang mungkin terjadi. arahan 
dilakukan 

PJ dan pelaksana mempunyai kesepakatan yang terjadwal 
untuk dilakukan pengkajian kinerja secara periodik. 

Buat catatan/dokumen bukti tindaklanjut, ada catatan di ketua 
mutu,tim audit dan timmanajemen risiko

Siapkan dokumen berupalaporan baikbagi pelaksana maupun 
laporan rutin bulanan dan mungkin laporan khusus atas 
tindakan tertentu.
Lakukanpertemua sesuai ketentuan dan buat dokumen 

REKOMENDASI
Tiap pelaksana dan ketua pokja  mengetahui indikator kinerja 

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin 
penilaian kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin 
evaluasi kinerja tahunan

Buat tindak lanjut melalui koordinasi dan komunikasi lintas 
program dan lintas sektor terkait untuk upaya peningkatan 
kinerja

REKOMENDASI

Tiap pelaksa lakukan dan komunikasi hak dan kewajiban 
sasarannya dan buat dokumen .

REKOMENDASI

Kapus,  PJ danpelaksa UKM menjalankan, menjadikan aturan 
dantata nilai tersebut menjadi budaya kerja 
Penanggung jawab UKM Puskes maselakukan tindak lanjut 
jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan 
aturan tersebut.
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

Puskesmas Kemaraya
Kab./Kota Kendari
Tanggal 04 - 08 November 2018
Surveior Magdalena Paunno,S.SiT.,MPH

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung 
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk 
meningkatkan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara 
berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan 
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, 
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk 
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan pertemuan  membahas 
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan 
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk 
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada 
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan 
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk 
meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan 
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian 
kinerja. 
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja 
secara berkesinambungan.
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi 
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan 
kinerja.
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam penyusunan rencana 
perbaikan kinerja.
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait 
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan 
kinerja.
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan 
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk  
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam 
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.

Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan 
kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan 
sesuai prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan 
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana kaji banding.

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 
banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang 
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja 
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen, bukti pernyataan 
komitemen, tetapi secara dokumen tidak ada bukti keterlibatan dalam 
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja UKM  sehingga tidak terbukti 
ada peran dalam peningkatan mutu dan kinerja UKM 

Ada SK kebijakan peningkatan kinerja UKM

Ada SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan 
dan pelaksanaan kegiatan.
Ada pemahaman tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan 
pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan UKM saat 
pelaksana UKM melakukan simulasi penerapan tata nilai dalam 
penyelenggaraan UKM belum maksimal

Ada dibuat rencana perbaikan kinerja dalam bentuk matrik. rencana 
program mutu dan kinerja yang memuat rencana program peningkatan 
mutu dan kinerja UKM 

Ada bukti-bukti memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas 
program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan 
dan pelaksanaan UKM Puskesmas namun belum tercermin terbentuk 
kegiatan inovasi dibahas dengan pendekatan PDCA. 

Ada pertemuan lokmin linsek dan lokmin bulanan tetapi UANG tidan 
memuat tentang pembahasan kinerja dan upaya perbaikan kinerja 
Ada indikator penilaian kinerja sesuai SK mengacu pada SPM Dinkes 
Kota Kendari. Tetapi perlu juga perlu adaindikator kinerja tiap UKM 
berdasar uraian tugas sesuai pedoman tiap UKM. 

Ada bukti-bukti pembagian peran lintas program dan ada peretemuan 
membahas kinerja dan ada matriks penyebab tidak tercapaianya 
kinerja .ada identifikasi masalah tetapi tidak terlalu spesifik. Saat 
pelaksanaan tidak ada bukti dokumen kerja di tiap UKM. untuk bukti 
evaluasi PJ terhadap pelaksana juga tidak didokumentasikan sehingga 
tidak lanjut juga tidak  spesifik masalah. 

Bukti adanya  pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan 
tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja

Bukti kegiatan PDCA yang dilakukan oleh masing-masing program 
UKM

Bukti pelaksanaan lokmin lintas program dan lintas sektor 

Notulen rapat lokakarya mini, perhatikan usulan-usulan yang 
disampaikan dalam rapat lintas sektor UANG 

Ada bukti-bukti keteribatan lintas program dan lintas sektor dalam 
lokakarya mini monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya 

Bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam 
kegiatan perbaikan kinerja UKM, lengkapi UANG

Ada bukti pelaksanaan survei, ada kuesioner survei kepuasan 
pelanggan disediakan di tiap ruang pelayanan puskesmas, ada metode 
analisis dan hasil yang diperoleh  tetapi sampel sangat sedikit dan 
dilakukan sekali
Ada pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,  untuk 
memberikan masukan perbaikan kinerja UKM  tetapi dokumennya 
UANG belum  sesuai

Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan 
kinerja dilakukan saat minlok linsek tetapi UANG dilengkapi 
Ada saat wawancara linsek disampaikan keterlibatan tokoh 
masyarakat, dan sasaran dalam pelaksanaan perbaikan kinerja UKM, 
ada dalam pertemuan linsek namun dokumen pendukung tidak 
tersedia baik di PJ maupun pelaksana UKM.

Ada bukti   menetapkan kebijakan dan prosedur 
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.puskesmas.  Ada 
disediakan sebagian pedoman atau panduan kerja 
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas. Tetapi di UKM perlu melengkapi 
pedoman. 

ada dibuat dokumentasi perbaikan kinerja melalui penilaian 
capaian kinerja pengusunana rencana perbaikan, pelaksanaan 
perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja tetapi 
tidak ada bukti monitoring oleh PJ dan tiap pelaksana 
Tidak ada bukti kegiatan perbaikan kinerja namun tidak ada 
bukti disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan 
lintas sektor terkait.

Ada pertemuan menyususnan rencana kaji banding, buat surat ke 
puskesmas tujuan, merencanakan kegiatan selain kegiatan UKM 
tetapi juga kaju banding akreditasi.  

Ada matrik instrumen kaj ibanding tetapi tidak ada isinya hanya 
kegiatan yang akan dilakukan kajibanding

Ada bukti bukti pelaksanaan kajibanding berupa gambar kegatan, 
foto daftar hadir tetapi tiap pelaksana yang mengikutikaji 
banding tidak ada catatan kegiatan
Hasil pelaksanaan kaji banding tidak dapat melakukan 
identifikasi peluang perbaikan karena ketidaklengkap instrumen 
saat pelaksanaan kaji banding (instrumen paint utama saja) 

Ada rencana tindak lanjut tetapi tidak tetapi tidak ditujukan 
untuk keningkatan kinerja UKM apa.  
Instrumen tidak dapat digunakan untuk melakukan evaluasi 
karena kuesioner terdiri dari poind - poind besar. 
Belum ada evalausi dari tindak lanjut hasil kaji banding
).

REKOMENDASI
Lakukan perbaikan mutu UKM dan di antara unit pelayanan baik 
Manajemen, UKM dan UKP gunakan pendekatan  proses PDCA 
sebagai alat, dalam  pelaksanaan pertemuan buat pembahasan yang 
spesifik terhadap masalah, buat pembagian peran untuk melakukan 
pekerjaan, siapkan alat untuk implementasi pekerjaan, lakukan 
monitoring dengan alata dan lakukan evaluasi sesuai pelaksanaan 
kegiatan agar jika terjadi masalah tidak tercapai kinerja maka akan 
mundak menentukan RTL dan TL. 

Bunakan panduan dalam penilaian kinerja walaupun dilakukan 
setiap bulan. 

Lengkapi SOP sosilisasi visi, misi tujuan dan tata nilai

PJ dan pelaksana UKM Puskesmas melakukan paham upaya 
perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan 
kegiatan UKM Puskesmas.

Susun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian 
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

Berikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan 
lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

REKOMENDASI
awali pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik 
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian 
kinerja kemudian lakukan pertemuan membahas hasil kinerja 
puskesmas dan upaya perbaikan dan dokumen nya harus sesuai 
Lalakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan 
untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar 
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota. Dan jika mungkin gunakan pedoman 
tiap UKM 

Tunjukan komitmen komitmen untuk meningkatkan kinerja  secara 
berkesinambungan.

Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana 
menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring 
dan penilaian kinerja. 

Lakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.

REKOMENDASI
Lakukan sesuai dengan panduan lintas program dan lintas sektor 
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

Berikan kesempatan ke lintas program dan lintas sektor dalam 
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

Lakukan pertemuan buat prossedur pertemuan yang baik libatkan 
peran masing-masing

Lintas program dan lintas sektor terkait tunjukan peran aktif dalam 
pelaksanaan perbaikan kinerja.

REKOMENDASI
kuesioner yang telah disediakan diserahkan ke tiap sasaran yang 
dilayanai dengan sesekali menunggu agar lebih banyak sampel 
yang diperoleh. Dibuat perhitungan/analisis sesuai ketentuan 
waktu berdasar SK yang ditetapkan, gunakan metode yang mudah. 
Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga 
swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan 
perbaikan kinerja,buat catatan dokumen 

Buat bukti dokumen keterlibatan tokoh masyarakat saat 
pertemuan, lakukan  peretmuan selain saat linsek. 

Libatankan  tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat 
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. 
Buat dokumen 

REKOMENDASI
Lengkapi pedoman UKM sesuai dengan jenis layanan UKM

 Perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang 
ditetapkan. Seperti monitoring suatu prosedur maka harus 
disiapkan SOP dengan ceklis penerapan SOP,dll.

sosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait tentang kegiatan perbaikan kinerja

REKOMENDASI
Buat perencanaan dengan melibatkan seluruh pelaksana 
puskesmas, mulai dari identifikasi kegiatan yang akan dilakukan 
kaji banding sampai pelaksanaan evaluasi hasil kaji banding, 
tetapkan jenis kegiatan UKM yang perlu ditingkatkan capaiannya.

Buat instrumen yang sesuai dengan  kegiatan UKM yang akan 
dibuat kaji banding

Buat catatan kegiatan dibanding dengan   kegiatan yang sama 
dilakukkan di tempat kaji banding agar diperoleh peluang dibuat 
intervensiperbaikan.  
Buat instumen sesuai kegiatan yang akan diupayakan peningkatan 
capaian dan dapat diukur

Buat tujuan di awal kegiatan kaji banding, buat pencapain 

Buat instrumen yang sesuai dengan kegiatan yang akan dilakukan 
kajibanding
Lakukan evalausi terhadap hasil tindak lanjut kaji banding
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Puskesmas : KEMARAYA
Kab./Kota : KENDARI, SULTRA
Tanggal : 4-8 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. MUHAMMAD NATSIR, MPH

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 
EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti 
prosedur tersebut. 
EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur 
yang ditetapkan. 
EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa 
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak 
puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang 
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai 
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain 
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, 
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat 
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 
dan informasi lain yang dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada 
petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama 
dengan fasilitas rujukan lain 
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk 
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diinformasikan selama proses pendaftaran 
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh 
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga 
diperhatikan oleh petugas selama proses 
pendaftaran 
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan 
petugas memahami hak dan kewajiban 
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dengan memperhatikan hak-hak 
pasien/ keluarga pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di 
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, 
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan 
pelanggan 
EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di 
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit 
terkait agar  pasien/ keluarga pasien 
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak 
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas 
dalam proses pemberian pelayanan di 
Puskesmas
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis yang dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 
informasi dan paham terhadap tahapan dan 
prosedur pelayanan klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di 
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan 
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas 
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering 
terjadi pada masyarakat yang dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 
atau membatasi hambatan pada waktu pasien 
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang 
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, 
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang 
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi 
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 
keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang 
kompeten untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada 
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin 
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja 
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus 
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian 
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas 
kesehatan yang lain untuk menjamin 
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut 
secara tepat waktu 
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas 
melaksanakan proses triase untuk 
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan 
emergensi. 
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan 
kriteria ini.
EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi 
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat 
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan 
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan 
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang 
profesional untuk melakukan kajian jika 
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian 
wewenang secara tertulis (apabila petugas 
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah 
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila 
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional 
yang memenuhi persyaratan 

Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan 
yang memadai untuk melakukan pengkajian 
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di 
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang 
digunakan menjamin keamanan pasien dan 
petugas 
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 
untuk menyusun rencana layanan medis dan 
rencana  layanan terpadu jika diperlukan 
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam 
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan 
prosedur tersebut serta menerapkan dalam 
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana 
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan/atau rencana asuhan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi 
ketidaksesuaian antara rencana layanan 
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan 
melibatkan pasien dalam menyusun rencana 
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap 
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 
dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, 
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk 
memilih tenaga/ profesi kesehatan 
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk 
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga 
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 
EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan 
tahapan waktu yang jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan 
dengan mempertimbangkan efisiensi 
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan 
diinformasikan 
EP 6 6. Rencana layanan tersebut 
didokumentasikan dalam rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga 
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh 
informasi mengenai tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh 
persetujuan tersebut 
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent 
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta 
jejaring fasilitas rujukan 
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan 
kebutuhan pasien untuk menjamin 
kelangsungan  layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ 
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk 
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk 
menerima rujukan.
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan 
dengan cara yang mudah dipahami oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan 
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan 
EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas 
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan 
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis 
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan 
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien 
akan pelayanan lebih lanjut 
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung 
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang 
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor 
sesuai dengan kondisi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan 
klinis 
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang 
berlaku  
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan 
pedoman dan prosedur yang berlaku 
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana 
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan 
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam 
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, 
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
sebelum memberikan persetujuan mengenai 
tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau 
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan pasien berisiko tinggi 
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana 
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia 
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan 
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya 
infeksi yang mungkin diperoleh akibat 
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas 
maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian 
obat/cairan intravena diarahkan oleh 
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai 
kebijakan dan prosedur
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan 
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan 
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun 
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk 
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 
pelaksanaan layanan klinis  
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil 
analisis tersebut untuk perbaikan layanan 
klinis
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga 
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak 
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien 
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan 
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga 
pasien.
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang 
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, 
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak 
perlu.
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 
dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan 
memberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 
pengobatan.
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi 
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang 
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 
petugas melakukan monitoring status fisiologi 
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi 
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis 
pasien
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor melakukan 
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor merencanakan 
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan 
melakukan pembedahan minor menjelaskan 
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus 
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga 
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan 
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam 
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus 
menerus selama dan segera setelah 
pembedahan dan dituliskan dalam rekam 
medis
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan 
mencakup aspek penyuluhan kesehatan 
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan 
mencakup informasi mengenai penyakit, 
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media 
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien 
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi 
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang 
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada 
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat 
berperan aktif dalam proses layanan dan 
memahami konsekuensi layanan yang 
diberikan

Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk 
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, 
makanan telah dipesan dan dicatat untuk 
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status 
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, 
maka makanan yang diberikan konsisten 
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang 
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut 
menyediakan makanan bagi pasien. 
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan 
pembusukan 
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan 
khusus
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada 
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk 
merencanakan, memberikan dan memonitor 
pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi 
dimonitor 
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat 
dalam rekam medis
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan 
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk 
menetapkan saat pemulangan dan/tindak 
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan 
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai 
dengan prosedur yang berlaku, dan 
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif 
penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak 
mungkin dilakukan
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai 
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas 
kepada pasien/keluarga pasien pada saat 
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 
sarana kesehatan yang lain 
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga 
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap 
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi 
tersebut
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan 
pilihan pasien (misalnya kebutuhan 
transportasi, petugas kompeten yang 
mendampingi, sarana medis dan keluarga 
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang 
dapat menyediakan pelayanan rujukan 
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi 
informasi yang memadai dan diberi 
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan

EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan 
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari 
pasien/keluarga pasien
Jumlah
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran di puskesmas
Sudah ada  bagan alur pendaftaran, sulit dibaca pasien
Petugas sudah mengetahui namun belum sepenuhnya 
diaksanakan
Belum ada bukti dilakukan sosialisasi bagan alur kepada 
pasien
Ada SK penilaian kepuasan pelanggan dan kotak kepuasan 
namun  belum dilakukan anaisis
Belum ada bukti dilakukannya tindak lanjut ketidakpuasan 
pelanggan
Proses identifikasi di tempat pendaftaran belum sepenuhnya 
memperhatikan keselamatan pelanggan

Media informasi di tempat pendaftaran berupa hak dan 
kewajiban, jenis dan jadwal pelayanan, faskes rujukan 
Belum dilakukan evaluasi penyampaian informasi di tempat 
pendaftaran

Ada SOP penyampaian informasi namun belum memastikan 
pemahanan pasien dan tersedia media informasi

Ada tanggapan petugas sesuai kebutuhan ketika pelanggan 
butuh informasi

MOU dengan rumah sakit rujukan di Kendari diwakili dinas 
kesehatan kota
Ada MOU dengan RS di Kendari tetang rujukan pasien
Tidak ada bukti penyampaian langsung oleh petugas 
pendaftaran

Pemenuhan hak dan kewajiban pasien/keluarga selama proses 
pendaftaran belum sepenuhnya dilakukan

Ada bukti soialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada 
pasien dan keluarga namun tidak untuk petugas

Tidak ada bukti pelatihan petugas pendaftaran untuk 
memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien 

Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

Ada SOP pendaftaran sehingga petugas`bisa bekerja efisien

Tidak ada SOP  koordinasi petugas di ruang pendaftaran 
dengan unit-unit terkait

Tidak ada bukti sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien 
kepada pasien dan pada petugas

Ada SOP alur pelayanan pasien

Ada SOP namun tidak ada bukti petugas menjelaskan alur 
pelayanan pasien

Ada daftar jenis pelayanan di puskesmas berserta jadwal 
pelayanan
Ada MOU dengan rujukan lain selain rujukan pasien
Sudah dilakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, 
kebiasaan, dan penghalang saat pendaftaran

Tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan 
dilakuakan dengan mengidentifikasi petugas yang mampu 
mengatasi hambatan yang ada
Ada upaya yang telah dilaksanakan. 

Sudah disusun SOP kajian awal namun tidak memuat kajian 
sosial

Sudah disusun persyaratan kompetensi pemberi layanan kajian 
awal namun petugasny tidak memenuhi syarat

Ada SOP pelayanan klinis dan SOP asuhan keperawatan 
namun belum semua diagnosis mengacu standar
Kajian belum dilakukan dengan baik sehingga tidak menjamin 
tidak terjadinya pengulangan

Belum dilakukan identifikasitentang apa yang harus dicatat 
dalam rekam medis

Tidak ada formulir kajian awal yang memuat informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan

Tidak ada bukti dilakukannya koordinasi dengan petugas 
kesehatan 
Ada SOP triase namun petugasbelum terlatih menggunakan 
SOP triase

Ada kerangka acuan pelatihan petugas gawat darurat

Ada prioritas berdasarkan urgensi kebutuhan.

Ada SOP rujukan emergensi yang memuat proses stabilisasi

Ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan namun tidak 
sesuai dengan petugas yang ada
Ada tim kesehatan antar profesi  namun belum ditetapkan 
tugas masing-masing anggota tim

Ada SOP pendelegasian wewenang namun tidak 
dilakukan`secara tertulis tiap waktu pendelegaian

Petugas yang diberi kewenangan belum memiliki sertifikat  
pelatihan yang memadai

Ada daftar peralatan dan ruangan yang memadai untuk 
melakukan pengkajian awal 

Belum dilakukan kalibrasi alat ukur

Ada SOP pemeliharaan sarana dan SOP sterilisasi namun tidak 
ada dokumen pemeliharaan rutin

Ada  SOP penyusunan rencana layanan medis dan rencana  
layanan terpadu 
Ada  SOP penyusunan rencana layanan medis dan rencana  
layanan terpadu 

Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dengan prosedur, tidak ada SOPaudit klinis

Tidak ada bukti dilakukannya tindak lanjut ketidaksesuaian 
antara rencana layanan dengan prosedur

Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan 
hasil tindak lanjut.

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam menyusun rencana 
layanan

Rencana layanan sudah disusun dengan kejelasan tujuan yang 
ingin dicapai 

Penyusunan rencana layanan sudah mempertimbangkan 
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai 
budaya pasien 

Ada SK tentang hak pasien memilih tenaga kesehatan bila 
memungkinkan

Ada SOP layanan terpadu tapi belum terlihat pelayanan 
dengan pendekatan tim

Rencana layanan sudah disusun mempertimbangkan tahapan 
waktu  
Ada bukti pelaksanan rencana layanan  dengan 
mempertimbangkan sumber daya

Ada bukti assesmen risiko pengobatan saat  dilakukan 
penyusunan rencana layanan                                                       
                                                                                                     
                                            
Ada  bukti penyampaian informasi efek samping dan risiko 
pengobatan
Ada bukti pendokumentasian rencana layanan klinis dalam 
SOAP rekammedis
Edukasi belum didokumentasikan dalam rekam medis

Ada bukti pemberian informed consent

Ada format informed consent namun tidak ada daftar tindakan 

yang memerlukan IC
Ada SOP pemberian informed consent namun tidak ada 
kebijakan dan panduan
Informed consent didokumentasika pada rekam medis 

Tidak ada SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan informed consent.

Ada SOP rujukan dan tersedia Mou dengan faskes rujukan

Ada bukti pelaksaaan  rujukan  berdasarkan kebutuhan pasien 

Ada SOP mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk 
dirujuk 
Tidak ada bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan

Ada bukti penyampaian Informasi tentang rujukan dengan 
cara yang mudah dipahami oleh pasien

Informasi mencakup alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan 
rujukan harus dilakukan tidak termuat dalam rekam medis

Ada MOU dengan faslitas`rujukan yang diwakili Dinas 
Kesehatan secara kolektif
Ada bukti pengiriman resume klinis pasien yang dirujuk

Resume klinis sudah memuat kondisi pasien.
Resume klinis sudah memuat prosedur dan tindakan-tindakan 
lain yang telah dilakukan
Resume klinis belum memuat kebutuhan pasien akan 
pelayanan lebih lanjut 

Ada bukti dilakukannya monitoring saat rujukan namun belum 
jelas petugas pendamping rujukannya

Belum semua petugas pendamping rujukan sesuai persyaratan 
kompetensi 

Ada SOP layanan klinis 

Penyusunan dan penerapan rencana layanan sudah mengacu 
pada pedoman  dan prosedur   

Tidak ada bukti pelaksanaan audit pelaksanaan SOP klinis

Pelaksanaan layanan sesuai dengan rencana layanan

Layanan yang diberikan kepada pasien sudah 
didokumentasikan dalam bentuk SOAP
Perubahan rencana layanan sudah dilakukan berdasarkan 
perkembangan pasien.
Tidak ada bukti pencatatan perubahan dalam rekam medis

Pasien memperoleh informasi sebelum memberikan 
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang 
dituangkan dalam informed consent.

Ada daftar kasus-kasus gawat darurat dan berisiko tinggi yang 
biasa terjadi di puskesmas 
Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat 
(emergensi)

Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 

Ada MOU denganrumah sakit untuk pelayanan gawat darurat  
24 jam 

Ada SOP kewaspadaan universal 

Ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat/cairan 
intravena 

Ada catatan dalam rekam medis pemberian cairan  intravena 
sesuai SOP

Sudah ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai 
layanan klinis amun tidak memuat semua layanan
Belum dilakukan pemantauan dan evaluasi pelaksanaan 
layanan klinis

Belum dilakukan monitoring dan evaluasi 

Tidak ada bukti dokumen dilakukannya analisis terhadap 
indikator yang dikumpulkan
Tidak ada bukti dilakukannya tindak lanjut hasil analisis untuk 
perbaikan layanan klinis

Ada SK untuk mengidentifikasi keluhan pasien tapi belum ada 
SOP identifikai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan 
asuhan

Ada SOP penanganan dan tindaklanjut keluhan
Tidak ada bukti tindaklanjut keluhan pasien

Ada bukti dokumentasi keluhan dan tindak lanjut keluhan 
pasien namun belum lengkap

Tidak ada SK dan SOP untuk menghindari pengulangan yang 
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan

Tidak ada SK dan SOP untuk menjamin kesinambungan 
pelayanan
Ada bukti dilakukannya perpaduan layanan klinis dan 
pelayanan penunjang 

Ada SK tentang hak pasien untuk menolak atau tidak 
melanjutkan pengobatan.

Ada bukti pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya 
tentang konsekuensi dari keputusan menolak melanjutkan 
pengobatan.
Ada bukti pemberitahuan kepada pasien dan keluarganya 
tentang tanggung jawab berkaitan dengan keputusan menolak 
melanjutkan pengobatan.

Tidak ada bukti pemberitahukan pasien dan keluarganya 
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.

Ada SK tentang jenis-jenis anestesi lokal dan sedasi di 
Puskesmas
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang berwenang memberi 
anestesi lokal dan sedasi, namun dalam pelaksanaannya tidak 
sesuai dengan SK
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi 
Tidak ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis 
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 

Ada bukti pencatatan dalam rekam medis pemberian anestesi 
lokal namun tidak mencantumkan dosis dan cara 
pemberiannya

Tidak ada catatan dalam rekam medis pelaksanaan kajian 
sebelum dilakukan pembedahan minor 

Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan 
pembedahan 

Tidak ada bukti penjelasan risiko, manfaat dan penjelasan 
komplikasi potensial dan alternatif kepada pasien/keluarga 
pasien

Ada SOP informed consent dan buktinya dalam rekam medis

Ada SOP pembedahan 

Tidak semua tindakan operasi dituliskan dalam rekam medis

Tidak semua pelaksanaan pembedahan dilakukan monitoring 
status fisiologi pasien  selama dan segera setelah pembedahan

Tidak semua pelaksanaan penyuluhan/pendidikan 
pasien/keluarga  tidak tercatat dalam rekam medis

Ada penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai 
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di 
Puskesmas .

Tersedia metode penyuluhan berupa liflet dan lembar balik 
serta alat peraga
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi efektifitas penyampaian 
informasi

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
Ada SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien 

Ada SK penanggung jawab pemulangan dan tindak lanjut 

Ada  kriteria pemulangan dan tindak lanjut pasien

Ada SOP umpan balik rujukan, 

Ada SOP alternatif penanganan bagi pasien yang  memerlukan 
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Ada bukti pemberian informasi  mengenai tindak lanjut 
layanan saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana 
kesehatan yang lain 

Tidak ada bukti bahwa petugas mengetahui bahwa informasi 
yang disampaikan dipahami oleh pasien

Tidak ada bukti dokumen dilakukannya evaluasi terhadap  
penyampaian informasi 

Ada SOP trasportasi pasien yang memuat tentang identifikasi 
transportasi, saranan medis dan petugas kompoten yang 
mendampingi keluarga selama proses rujukan.
Pasien/keluarga diberi kesempatan memilih tempat layanan 
rujukan jika memungkinan

Ada kriteria pasien yang boleh dirujuk sesuai dengan SOP 
rujukan
Ada bukti pelaksanaan persetujuan rujukan 
sien (LKPP).

REKOMENDASI

Tempatkan SOP ditempat yang mudah dibaca pasien
Lakukan sosialissi dan pemantauan kepatuhan menggunakan SOP 
pendaftaran dan alur pendaftaran
Tingkatkan  sosialisasi bagan alur supaya pelanggan mengetahui

Lakukan analisis kotak kepuasan selanjutnya tindaklanjuti dengan 
survey kepuasan
Dokumentasikan bukti dilakukannya tindak lanjut ketidakpuasan 
pelanggan
Pastikan identifikasi dengan menggunakan dua identitas tetap, nama 
dua kata

Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan evaluasi penyampaian 
informasi di tempat pendaftaran
Sampaikan hak dan  kewajiban pasien di tempat pendaftaran karena 
tidak semua pasien bisa membaca, selanjutnya dokumentasikan 
pelaksanaannya

Tingkatkan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada 
petugas

Dokumentasiakan bukti plaksanaan sosialisasi tentang hak dan 
kewajiban pasien kepada  petugas

Jadwalkan  dan dokumentasian bukti pelatihan petugas pendaftaran 

Buat SOP  koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit-unit 
terkait

Tingkatkan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas dan 
kepada pasien

Jelaskan alur pelayanan kepada  pasien untuk menjamin perolehan 
informasi tahapan dan prosedur layanan klinis
Lengkapi SOP kajian awal sehingga memuat kajian sosial

Tempatkan petugas kajian awal sesuai persyaratan kompetensi 
pemberi layanan kajian awal 

Lakukan pemantauan keepatuhan menggunakan SOP pelayanan klinis 
dan SOP asuhan keperawatan supaya mengacu standar
Lakukan pengkajian ssuai prosedur sehingga menjamin tidak terjadi 
pengulangan yang tidak perlu

Lakukan identifikasi tentang dibutuhkan dalam pengkajian harus 
dicatat dalam rekam medis minimal keluhan utama, riwayat penyakit 
terdahulu, riwayat penyakit keluarga dan riwayat alergi obat
Lengkapi formulir kajian awal sehingga  memuat tentang informasi 
yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan

Lakukan dan dokumentasikan bukti dilakukannya koordinasi dengan 
petugas kesehatan 
Tingkatkan pemahaman petugas terhadap SOP triase

Sesuaikan petugas dengan persyaratan kompetensi dan pola 
ketenagaan
Tetapkan dan sosialisasikan tugas masing-masing anggota tim

Buat surat pendelegasian kepada petugas setiap diberi pendelegasian

Rencanakan pelatihan bagi petugas yang diberikan pelimpahan 
wewenang

Koordinasi dengandinkes kabupaten untuk pelaksanaan kalibrasi alat 
ukur
Dokumentasikan bukti pemeliharaan rutin peratan kesehatan
Tingatkan sosialisasi layanan klinisldan rencana layanan terpadu 
kepada petugas

Lakukan dan dokumentasikan bukti  evaluasi kesesuaian pelaksanaan 
rencana terapi dan buat prosedur audit klinis

Lakukan dan dokumentasikan bukti  tindak lanjut ketidaksesuaian 
antara rencana layanan dengan prosedur

Lakukan dan dokumentasikan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan 
dan hasil tindak lanjut.

Tingkatkan koordinasi antar profesi dalam pelayanan terpadu

Dokumentasikan bukti assesmen risiko pengobatan saat  dilakukan 
penyusunan rencana layanan  atau saat kajian awal                                
                                                                                                                 
                                                     
Dokumentasikan bukti penyampaian informasi efek samping dan 
risiko pengobatan ke dalam rekam medis
Dokumentasikan bukti edukasi ke dalam rekam medis

Buat daftar tindakan yang memerlukan IC

Buat SK dan Panduan pemberian informed consent

Buat SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent lakukan audit pelaksanaan IC

Dokumenntasikan bukti dilakukan komunikasi dengan fasilitas 
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan 

Dokumentasikan bukti pemberian informasi mencakup alasan 
rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan tidak 
termuat dalam rekam medis
Lengkapi resume klinis yang memuat kebutuhan pasien akan 
pelayanan lebih lanjut 

Tetapkan persyaratan kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai 
dengan kondisi pasien. 

Sesuaikan persyaratan kompetensi staf yang melakukan monitor. 

Dokumentasikan bukti pelaksanaan audit pelaksanaan SOP klinis

Dokumentasikan perubahan  dalam rekam medis
Tetapkan indikator mutu untuk semua unit layanan klinis

Lakukan pemantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis 

lakukan monitoring dan evaluasi hasil pengukuran

Dokumentasikan bukti dilakukannya analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan
Dokumentasikan bukti dilakukannya tindak lanjut hasil analisis untuk 
perbaikan layanan klinis

Buat SOP identifikai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan 
asuhan
Dokumentasikan  tindaklanjut keluhan pasien

Dokumentasi keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien

Buat SK dan SOP untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu 
dalam pelaksanaan layanan

Buat SK dan SOP untuk menjamin kesinambungan pelayanan

Dokumentasikan pemberianinformasi tentang tanggung jawab 
berkaitan dengan keputusan menolak melanjutkan pengobatan.

Informasikan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 
pelayanan dan pengobatan.

Tenaga kesehatan pemberi anastesi lokal dan sedasi adalah 
dokter,dokter gigi, perawat, perawat gigi dan bidan yang mendapat 
pelimpahan wewenang dari dokter dan dokter gigi
Dokumentasikan  bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis 
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi 

Dokumentasikan pemberian anastesi dalam rekam medis mencakup 
jenis anastesi, dosis  dan cara pemberian

Dokumentasikan pencatatan ke dalam rekam medis pelaksanaan 
kajian sebelum dilakukan pembedahan minor 

Dokumentasikan seluruh tentang risiko, manfaat, komplikasi 
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien

Pastikan semua pelaksanaan opersai tercatat dalam rekam medis

Pastikan dan dokumentasikan pelaksanaan  monitoring status 
fisiologi pasien  selama dan segera setelah pembedahan

Dokumentasikan pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pasien/keluarga 
 dalam rekam medis
Lakukan dan dokumentasikan bukti  evaluasi efektifitas penyampaian 
informasi

\
Dokumentasika bukti bahwa petugas mengetahui bahwa informasi 
yang disampaikan dipahami oleh pasien

Dokumentasikan bukti dilakukanyna evaluasi terhadap  penyampaian 
informasi 
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layana

Puskesmas : KEMARAYA
Kab./Kota : KENDARI, SULTRA
Tanggal : 4-8 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. MUHAMMAD NATSIR, MPH

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 
laboratorium  yang dapat dilakukan di 
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas 
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan 
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan 
berpengalaman 
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan 
laboratorium dilakukan oleh petugas yang 
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan 
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan 
laboratorium 
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala 
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pemeriksaan di luar jam kerja (pada 
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas 
yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)
EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk 
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri 
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap 
penggunaan alat pelindung diri dan 
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, dan limbah medis 
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut 
terhadap pengelolaan limbah medis apakah 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu 
yang diharapkan untuk laporan hasil 
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat 
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan 
pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai 
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang 
dicatat di dalam rekam medis pasien 
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi 
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil 
monitoring
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan 
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, 
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen 
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi 
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi 
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang 
dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label 
secara lengkap dan akurat
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan 
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap 
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan 
dalam catatan  klinis pada waktu hasil 
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh 
laboratorium luar harus mencantumkan 
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi 
berkala seperlunya 
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur 
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi 
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 
pihak yang kompeten sesuai prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan 
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 
yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan 
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 
memastikan bahwa pelayanan tersebut 
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko 
keselamatan yang potensial  di laboratorium 
dan di area lain yang mendapat pelayanan 
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada 
pengelola program keselamatan di Puskesmas 
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 
terjadi insiden keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis 
tentang penanganan dan pembuangan bahan 
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan 
kerja 
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat 
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan 
penggunaan bahan berbahaya yang baru, 
maupun peralatan yang baru.
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk 
menilai dan mengendalikan penyediaan dan 
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab 
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang 
menjamin ketersediaan obat-obat yang 
seharusnya ada 
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama 
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada 
Puskesmas yang memberikan pelayanan 
gawat darurat 
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat 
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
ketersediaan obat dibandingkan dengan 
formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang 
menyediakan obat dengan persyaratan yang 
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak 
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat 
pelatihan khusus 
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak 
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa 
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap 
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak 
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu 
(misal psikotropika dan narkotika) 
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan 
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa 
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan 
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan 
persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai 
dengan label obat yang jelas (mencakup 
nama, dosis, cara pemakaian obat dan 
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan 
bahasa yang dapat dimengerti oleh 
pasien/keluarga pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau 
efek yang tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang 
penyimpanan obat di rumah 
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur 
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai 
kebijakan dan prosedur.
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping 
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan 
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mencatat, memantau, dan melaporkan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan 
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi 
dan melaporkan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC 
dilaporkan tepat waktu menggunakan 
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang 
bertanggung jawab mengambil tindakan 
untuk pelaporan diidentifikasi 
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki 
proses pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit 
dimana akan diperlukan atau dapat terakses 
segera untuk memenuhi kebutuhan yang 
bersifat emergensi 

EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan 
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga 
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti 
secara tepat waktu sesuai kebijakan 
Puskesmas setelah digunakan atau bila 
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi 
standar nasional, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan 
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk 
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang 
mengatur risiko keamanan dan antisipasi 
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 
unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari 
program keselamatan di Puskesmas, dan 
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali 
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur dan memenuhi standar terkait, 
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang 
mengatur penanganan dan pembuangan 
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang 
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau 
peralatan khusus untuk mengurangi risiko 
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik diberi orientasi tentang 
prosedur dan praktik keselamatan 
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan 
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk 
prosedur baru dan bahan berbahaya 
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan 
pemeriksaan diagnostik 
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan 
pengalaman yang memadai melaksanakan 
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai menginterpretasi hasil 
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat 
untuk memenuhi kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang 
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil 
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak 
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan 
dalam kerangka waktu untuk memenuhi 
kebutuhan pasien 
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan 
radiologi dan dilaksanakan  
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing 
peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan 
peralatan 
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak 
lanjut 
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk 
semua testing, perawatan dan kalibrasi 
peralatan
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua 
perbekalan penting ditetapkan 
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan 
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan 
didistribusi sesuai dengan pedoman 
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara 
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara 
lengkap dan akurat 
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan 
seseorang yang kompeten 
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh 
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, 
mempertahankan kebijakan dan prosedur, 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
melakukan pengawasan administrasi 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu 
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau 
dan me-review pelayanan radiologi yang 
disediakan
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk 
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi 
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk 
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan 
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk 
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 
perbaikan.
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten 
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi 
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh 
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan 
yang digunakan dalam pelayanan sesuai 
dengan standar nasional atau lokal

Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses 
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang 
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas 
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi 
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan 
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan 
keamanan informasi
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi 
setiap pasien dengan metoda identifikasi 
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan 
dokumentasi memudahkan petugas untuk 
menemukan rekam pasien tepat waktu 
maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan 
berkas rekam medis dengan kejelasan masa 
retensi sesuai peraturan perundangan yang 
berlaku.
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan 
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan 
rekam medis
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas 
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas 
dan sistem lain yang digunakan dipantau 
secara periodik oleh petugas yang diberi 
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil 
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah 
dilakukan.
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan 
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah

KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin 
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung 
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan 
program untuk menjamin lingkungan fisik 
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan evaluasi 
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan program 
tersebut.
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut 
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang 
membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang 
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap 
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun 
petugas yang berkaitan dengan 
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang 
ada di Puskesmas 
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola 
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang 
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, 
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut 
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penggantian dan perbaikan alat yang rusak 
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi 
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang 
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan 
kompetensi tenaga klinis agar sesuai 
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis berperan aktif dalam 
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga 
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas 
bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan 
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan 
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang 
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas 
dan wewenang yang didokumentasikan 
dengan jelas 

EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang 
memenuhi persyaratan untuk menjalankan 
kewenangan dalam pelayanan klinis, 
ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan 
khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang 
terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan 
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium   di 
Puskesmas

Ada persyaratan kompotensi tenaga pemberi layanan 
laboratorium

Petugas laboratorium sudah sesuai persyaratan kompetensi 
DIII  analis laboratorium.

Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan 
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan dan  penyimpan spesimen

Ada SOP semua pemeriksaan laboratorium di puskesmas

Tidak ada SOP pemantauan  pelaksanaan prosedur 
pemeriksaan laboratorium
Tidak ada SOP penilaian ketepatan penyerahan hasil 

Ada SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja 

Ada SK dan SOP  untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi.

Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan APD bagi 
petugas laboratorium
Ada SOP penggunaan APD namun belum dilakukan 
pemantauan terhadap kepatuhan  penggunaan APD

Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun

Ada SOP pengelolaan reagen di laboratorium

Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan limbah medis 

Ada SK penetapan waktu penyampaian hasil pemeriksaan 

Tidakada bukti pengukuran ketepatan waktu melaporkan 
hasil pemeriksaan yang urgen

Tidak ada bukti pelaksanan pemantauan waktu penyerahan 
hasil laboratorium 

Tidak ada bukti  proses kolaboratif untuk menyusun  
prosedur pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan 
diagnostik
Semua pemeriksaan yang dilakukan ditetapkan nilai ambang 
kritisnya 
Ada SOP pelaporan hasil kritis serta ditetapkan oleh siapa 
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan harus 
dilaporkan 
SOP tidak penetapan apa yang dicatat di dalam rekam , 

Tidak ada bukti dilakukannya monitoring terhadap 
penyampaian hasil kritis

Ada SK tentang reagensia esensial dan bahan lain yang 
harus tersedia di puskesmas 
Ada SK tentang reagensia esensial dan bahan yang harus 
tersedia namun tidak mencantumkan kapan dinyatakan habis

Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

Tidak ada  panduan tertulis untuk  mengevaluasi semua 
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi

Tidak semua reagensia dan larutan diberi label secara 
lengkap dan akurat, terutama yang mudah terbakar

Ada SK rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan 
laboratorium

Rentang nilai rujukan  sudah disertakan dalam form laporan 
hasil pemeriksaan

Ada bukti rentang nilai dalam form hasil pemeriksaan luar

Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi tentang nilai ambang

Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan 
laboratorium
Tidak ada SOP kalibrasi atau validasi alat ukur  oleh pihak 
yang kompeten

Belum pernah dilakukannya kalibrasi atau validasi

Tidak aada bukti perbaikan penyimpangan 

Belum pernah mengikuti pemantapan mutu eksternal 
terhadap pelayanan laboratorium 
Tidak ada SOP rujukan spesimen dan pasien bila 
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas

Tidak ada bukti dokumen dilakukannya pemantapan mutu 
internal 

Ada kerangka acuan keselamatan/keamanan laboratorium 

Menjadi bagian dari program keselamatan di Puskesmas

Ada SOP pelaporan  program keselamatan  dan pelaporan 
insiden

Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan 
bahan berbahaya

Belum dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut 
risiko keselamatan di laboratorium
Tidak ada bukti dokumen diberikannya  orientasi untuk 
prosedur dan praktik keselamatan/keamanana pasien

Tidak ada bukti  pelatihan /pendidikan untuk prosedur baru 
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun 
peralatan yang baru kepada staf laboratorium 

Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan 
penggunaan obat

Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat

Ada SK penanggung  jawab pelayanan obat 
Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat yang menjamin 
ketersediaan obat

Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam yang mencantumkan 
siapa yang mengelola obat di persalinan

Ada daftar formularium obat Puskesmas 

Belum dlakukan tindaklanjut hasil evaluasi ketersediaan 
obat dibandingkan dengan formularium 

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian 
peresepan dengan formularium.

Ada SK tentang persyaratan  petugas yang berhak 
memberikan resep 
Ada SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat 

Tidak ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang 
diberi wewenang menyediakan obat

Ada SK dan SOP  peresepan, pemesanan, dan pengelolaan 
obat
Ada SOP  menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang 
kadaluwarsa kepada pasien

Pengawasan penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas 
Kesehatan  Kota Kedari  secara periodik

Ada SK peresepan  psikotropika dan narkotika 

Tidak ada pasien rawat inap

Obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain 
yang berbahaya disimpan dalam lemari dua kunci dan han
Ada SOP penyimpanan obat 

Penyimpanan obat sudah sesuai dengan persyaratan

Ada SOP pelabelan obat yang mencakup nama, dosis, cara 
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya

Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat 

Ada bukti pemberian penjelasan tentang kemungkinan 
terjadi efek samping obat

Ada bukti penjelasan  penyimpanan obat di rumah 

Ada SK dan SOP penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak

Ada bukti pengelolaan obat kadaluwarsa/rusak namun 
dilakukan pemusnhan`sendiri

Ada SOP pelaporan efek samping obat

Tidak ada bukti dokumentasi pencatatan efek samping obat  
dalam rekam medis
Tidak ada SOP pencatatan, pemantauan, dan pelaporan bila 
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD

Tidak ada bukti pendokumentasian KTD dan 
tindaklanjutnya

Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian 
obat dan KNC 
Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 

Ada SK penanggung jawab  tindakan lanjut  pelaporan  

Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC  

Ada SK dan SOP penyediaan obat emergensi di unit-unit 
kerja untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 

Ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi namun tidak 
mencantumkan cara penyimpananya

Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit 
kerja namun belum ilakukam monitoring secara berkala

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
 TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

Ada  SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
terminologi dengan ICD-X

Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi 
penyakit

Ada pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan 
sesuai dengan standar nasional  dan  singkatan lokal

Ada SK dan SOP tentang akses petugas terhadap informasi 
medis
Tidak ada ketetapan tentang pemberian hak akses kepada 
praktisi kesehatan yang boleh mengakses 

Tidak ada bukti sosialisasi akses petugas terhadap informasi

Ada SOP menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi 
rekam medis

8
Ada SK pelayanan rekam  medis bagi setiap pasien 

Ada SK pelayanan rekam medis tentang pengkodean, 
penyimpanan, dan dokumentasi untuk memudahkan petugas  
menemukan rekam pasien

Tidak ada SK dan  SOP penyimpanan berkas rekam medis 
dengan kejelasan masa retensi

Ada SK tentang isi rekam medis mencakup diagnosis, 
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan

Tidak ada bukti dilakukan penilaian dan tindak lanjut 
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 
Ada SOP menjaga kerahasiaan rekam medis

Belum dilakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan 
Puskesmas  secara rutin.
Belum dilakukan pemantauan instalasi listrik, ventilasi dan 
gas

Ada SOP penanganan kebakaran dan ada APAR

Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 
sarana dan peralatan
Tidak ada bukti dokumen  pemantauan, pemeliharaan, dan 
perbaikan alat 

Tidak ada bukti dokumentasi pelaksanaan dan tindak lanjut 
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang 
telah dilakukan.
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 
dan penggunaan bahan berbahaya namun belum dibuat 
panduannya

Ada SK dan SOP  pengendalian dan pembuangan limbah 
berbahaya

Belum ada bukti dilakukannya pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP bahan berbahaya

Belum ada bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan SOP penanganan limbah 
berbahaya

Belum ada rencana program untuk menjamin lingkungan 
fisik yang aman
Ada SK penanggung jawab pengelola keamanan lingkungan 
fisik puskesmas

Rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas 
belum memuat pendidikan dan pelatihan petugas

Belum ada buki dilakukannya monitoring, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan program

Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang 
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan mengatur  alat 
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut

Ada SOP sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan

Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan 
prosedur secara berkala
Ada SOP penanganan bantuan peralatan
Ada daftar inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas 

Ada SK penanggung jawab pengelola alat ukur dan 
dilakukan kalibrasi peralatan

Tidak ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan 
secara rutin
Tidak ada bukti pemantauan peralatan sudah dilakukan dan 
didokumentasikan
Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak namun 
tidak menjamin keberlangsungan pelayanan

Sudah dilakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis 
dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.

Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga  untuk memberikan 
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan

Tidak ada SOP kredensial, tim kredensial

Belum ada pemetaan untuk meningkatkan kompetensi 
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

Ada SOP penilaian kinerja petugas yang memberikan 
pelayanan klinis dan belum dilakukan evaluasi dan tindak 
lanjut
Belum ada bukti dokumentasi dilakukannya analisis dan 
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi layanan klinis 
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis

Ada bukti penyampaian informasi mengenai peluang 
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan 
Dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga 
kesehatan  untuk mengikuti peendidikan  baru berupa 
pemberian izin dan usulan ke dinas
Belum ada bukti dilakukannya evaluasi penerapan hasil 
pelatihan di tempat kerja.

Pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 
pelatihan  tenaga kesehatan belum dilakukan secara  khusus

Ada uraian tugas tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis 

Tidak ada SK tentang penetapan persyaratan khusus jika 
tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan 
menjalankan wewenang dalam pelayanan klinis

Belum dilakukan penilaian   terhadap pengetahuan dan 
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
linis (MPLK).

REKOMENDASI

Buat SOP pemantauan  pelaksanaan prosedur pemeriksaan 
laboratorium
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil sesuai 
SOP
Lakukan pemantauan terhadap kepatuhan  penggunaan APD

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah 
medis 

Dokumentasikan bukti pengukuran ketepatan waktu melaporkan 
hasil pemeriksaan yang urgen

Dokumentasikan pelaksanan pemantauan waktu penyerahan hasil 
laboratorium 

Lakukan proses kolaboratif untuk menyusun  prosedur pelaporan 
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

Tetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari 
pemeriksaan harus dilaporkan 

Lengkapi SOP t penetapan apa yang dicatat di dalam rekam , 

Dokumentasikan dilakukannya monitoring terhadap penyampaian 
hasil kritis
Tetapkan batas buffer stok order reagensia esensial dan bahan 

Buat panduan tertulis untuk  mengevaluasi semua reagensia agar 
memberikan hasil yang akurat dan presisi

Labeli reagensia dan larutan secara lengkap dan akurat baik yang 
mudah terbakar atau yang beracun

Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi tentang nilai ambang 
terutama saat penggantian alat dan cara pemeriksaan

Buat SOP kalibrasi atau validasi alat ukur  oleh pihak yang 
kompeten

Lakukan dan dokumentasikan pelaksanaan kalibrasi atau validasi

Lakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan 

Koordinasikan dengan DinkesKabupaten untuk mengikuti 
pemantapan mutu eksternal
Buat SOP rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan 
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas

Dokumentasikan bukti  dilakukannya pemantapan mutu internal 

Buat dan dokumentasikan bukti identifikasi, analisis dan tindak 
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
Dokumen bukti diberikannya  orientasi untuk prosedur dan praktik 
keselamatan/keamanana pasien

Dokumentasikan bukti  pelatihan /pendidikan untuk prosedur baru 
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan yang 
baru 
Tindak lanjuti hasilevaluasi ketersediaan obat di gudang dengan 
formularium obat puskesmas

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan 
formularium.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang 
diberi wewenang menyediakan obat terutama bidan yang bertugas 
di persalinan dan pustu
Pemusnahan obat  kadaluwarsa/rusak seharusnya dilakukan oleh 
dinas kesehatan disertai saksi

Dokumentasi pencatatan efek samping obat  dalam rekam medis

Buat SOP pencatatan, pemantauan, dan pelaporan bila terjadi efek 
samping penggunaan obat dan KTD

Dokumentasikan kejadian efek samping oba, KTD dan 
tindaklanjutnya
Lakukan dan dokumentasikan laporan kesalahan pemberian obat 
dan KNC 

Dokuentasikan bukti laporan kesalahan pemberian obat dan KNC  

Lengkapi SK dan SOP penyimpanan obat emergensi sehingga 
memuat penyimpanan yang mudah dijangkau dan terbebas dari 
kehilangan

Lakukan monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja  secara 
berkala

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

Tetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi kesehatan 
yang boleh mengakses informasi rekam medis

Lakukan sosialisasi akses petugas terhadap informasi
Tetapkan SK dan  SOP penyimpanan berkas rekam medis dengan 
kejelasan masa retensi

Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi 
rekam medis 

Lakukan pemantauan kondisi fisik lingkungan Puskesmas secara 
rutin dan didokumentasikan
Lakukan pemantauan kualitas air seecara berkala mengenai kondisi 
fisik dan kimia

Beri pelatihan penanganan kebakaran dan penggunaan APAR bagi 
seluruh pengawai puskesmas

Dokumentsikan hasil   pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan 
alat 

Dokumentasi pelaksanaan dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, 
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Buat panduan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan 
penggunaan bahan berbahaya 

Dokumentasikan bukti dilakukannya pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap pelaksanaan SOP bahan berbahaya

Dokumentasikan  bukti dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan SOP penanganan limbah berbahaya

Susun rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang 
aman

Rencanakan pendidikan dan pelatihan petugas pmantau keamanan 
lingkungan fisik puskesmas

Dkumentasikan dilakukannya monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan program

Dokumentasikan dilakukannya pemantauan terhadap pelaksanaan 
prosedur secara berkala
Lakukan kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

Lakukan dan dokmentasikan bukti pemantauan peralatan sudah 
dilakukan dan didokumentasikan
Perbaiki SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar  
menjamin keberlangsungan pelayanan

Buat SOP kredensial yang memuat sertifikasi dan lisensi

Lakukan pemetaan untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis 
agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja pelayanan 
klinis dan didokumentasikan

Dokumentasikan pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap 
hasil evaluasi
Tingkatkan dukungan dari manajemen Puskesmas dengan 
mendorong staf mengikuti pendidikan 

Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi penerapan hasil 
pelatihan di tempat kerja.

Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan 
pelatihan  tenaga kesehatan.

Tetapkan  SK tentang penetapan persyaratan khuusus jika tidak 
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan menjalankan 
wewenang dalam pelayanan klinis

Bentuk tim untuk melakukan penilaian   terhadap pengetahuan dan 
keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang 
diberikan

Dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

Puskesmas : KEMARAYA
Kab./Kota : KENDARI, SULTRA
Tanggal : 4-8 NOVEMBER 2018
Surveior : dr. MUHAMMAD NATSIR, MPH

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu 
layanan klinis dan upaya peningkatan 
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu 
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu 
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 
pelaporan mutu klinis dilakukan secara 
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi 
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), 
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi 
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC 
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam 
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan 
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya 
kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya 
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, 
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku 
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan 
budaya keselamatan dan budaya perbaikan 
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien 
diterapkan dalam pelayanan klinis 
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan 
dalam penyusunan indikator untuk menilai 
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis 
dan ide-ide perbaikan

Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup 
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis 
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien yang 
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan 
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses 
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki  
dengan kriteria yang ditetapkan 
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen 
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu 
dan keselamatan secara berkesinambungan 
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen 
memahami pentingnya peningkatan mutu dan 
keselamatan dalam layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang 
akan diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan 
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang 
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga 
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan 
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan 
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan 
yang jelas 
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan 
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan 
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis 
sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu 
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan 
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan 
penunjang diagnosis, penggunaan obat 
antibiotika, dan pengendalian infeksi 
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana 
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana 
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan 
tenaga profesi kesehatan yang terkait

Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien dianalisis untuk menentukan rencana 
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien

Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung 
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien 
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung 
jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana 
yang disusun

Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan 
untuk menetapkan masalah mutu layanan 
klinis dan masalah keselamatan pasien 
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan 
mutu yang dituangkan dalam rencana 
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan 
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan 
ketersediaan sumber daya 
EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang 
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil 
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah 
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian 
dengan menggunakan indikator-indikator 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk 
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap 
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur 
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien 
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 
semua petugas kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan 
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam 
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.

Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk 
dimonitoring

Ada hasil  pengumpulan data, namun belum dilakukan 
analisis pelaporan mutu klinis  secara berkala.

Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring dan penilaian mutu klinis yang dilakukan 
pimpinan dan staf.

Belum dilakukan identifikasi dan dokumentasi dengan 
cermat terhadap KTD, KFC, KPC, maupun KNC.

Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan 
risiko dalam pelayanan klinis.

Tidak`ada  bukti dokumen dilakukannya analisis dan tindak 
lanjut  KTD, KTC, dan KNC 
Tidak ada bukti identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko 
pelayanan klinis

Tidak ada bukti dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya 
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden 
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap 
tindak lanjut yang dilakukan
Belum ditetapkan perilaku budaya keselamatan dan budaya 
perbaikan yang akan dievaluasi dan diperbaiki

Budaya mutu dan keselamatan pasien belum sepenuhnya 
tercermin dalam pelayanan klinis 
Tidak ada dokumen bukti keterlibatan tenaga klinis dalam 
kegiatan peningkatan mutu dlm penyusunan indikator dan 
ide-ide perbaikan

Ada rencana program  perbaikan  mutu dan keselamatan 
pasien namun belum mempertimbangkan sumber daya 
puskesmas 
Tidak ada bukti pertemuan penyusunan program 
peningkatan mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis

Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 
program keselamatan pasien

Tidak ada bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P 
untuk menentukan area prirotias serta hasil identifikasi 
pemilihan area prioritas
Ada bukti dokumentasi penggalangan komitmen dan 
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan 

Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi pemahaman tenaga 
klinis dan manajemen tentang pentingnya peningkatan 
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis 
Ada bukti keterlibatan Kepala Puskesmas bersama tenaga 
klinis menetapkan pelayanan prioritas berupa foto namun 
tidak dilengkapi notulen pertemuan
Tidak ada bukti proses perencanaan perbaikan pelayanan 
prioritas dengan melibatkan pimpinan dan tenaga pemberi 
layann klinis
Tidak ada bukti monitoring pelaksanaan perbaikan dengan 
melibatkan Kepala Puskesmas dan tenaga klinis perbaikan 
pelayanan klinis 

Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap perbaikan

Ada panduan praktik klinis dan SOP layanan klinis 

Ada SOP pelayanan klinis dan dokumen eksternal sebagai 
acuan permenkes 
Ada SK penetapan dokumen eksternal sebagai acuan dalam 
penyusunan standar
Ada SOP penyusunan layanan klinis

Tidak ada dokumen proses penyusunan standar

Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis

Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien 

Tidak ada bukti dokumen monitoring dan tindak lanjut 
pengukuran mutu layanan klinis

Tidak ada bukti dokumen monitoring dan tindak lanjut 
pengukuran indikator-indikator keselamatan pasien 

Ada SK penetapan target mutu dan keselamatan pasien 

Ada bukti pertemuan penyusunan indikator dan dasar 
penetapan target pada pertemuan tersebut
Ada bukti dokumen keterlibatan tenaga profesi kesehatan 
dalam penetapan target

Ada bukti diakukan pengumpulan data mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien namun belum dilakukan secara 
periodik
Ada bukti dokumentasi pengumpulan data mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien namun belum periodik
Tidak ada bukti dokumen analisis, penyusunan rencana 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Ada SK peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta 
penanggungjawab dan uraian tugas yang jelas

Ada SK tim peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien namun belum berfungsi dengan baik

Ada uraian tugas tapi idak semua anggota tim  mengetahui 
uraian tugas dan tanggung jawab tim 
Belum disusun rencana dan program tim peningkatan mutu 
dan keselamatan pasien

Tidak ada laporan hasil monitoring mutu dan keselamatan 

Tidak ada bukti dokumen dilakukannya analisis dan 
kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu dan 
keselamatan pasien 
Tidak ada bukti dokumen analisis penyebab masalah  
Rencana program perbaikan mutu tidak didasarkan hasil 
analisis masalah
Rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien disusun 
belum sepenuhnya mempertimbangkan peluang 
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya 

Tidak ada  SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan 
perbaikan 

Tidak ada SK penanggung jawab memantau perbaikan 

Tidak ada bukti dokumen tindak lanjut hasil pemantauan 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tidak ada bukti dokumen pencatatan peningkatan setelah 
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien
Tidak ada bukti dokumen dilakukannya evaluasi hasil 
penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien

Tidak ada bukti dokumen tindak lanjut hasil perbaikan 
prosedur pelayanan.
Tidak ada bukti  pendokumentasian terhadap keseluruhan 
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien

Ada SK dan SOP distribusi informasi dan komunikasi hasil 
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Tidak ada bukti dokumen sosialisasi hasil kegiatan 
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada semua 
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

Tidak ada bukti dokumen evaluasi terhadap pelaksanaan 
sosialisasi kepada petugas
Tidak ada bukti dilakukannya pelaporan hasil peningkatan 
mutu dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan 
ntan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Lakukan dan dokumentasikan analisis, dan pelaporan mutu klinis secara 
berkala .

Dokumentasikan bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring dan penilaian mutu klinis yang dilakukan pimpinan dan staf.

Lakukan identifikasi dan dokumentasi dengan cermat terhadap KTD, 
KFC, KPC, maupun KNC.

Dokumen dilakukannya analisis dan tindak lanjut  KTD, KTC, dan 
KNC 
Dokumentasikan bukti identifikasi, analisis dan tindaklanjut risiko 
pelayanan klinis

Dokumentasikan hasil dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk 
meminimalkan risiko pelayanan klinis dalam bentuk register risiko
Dokumentasikan bukti analisis dan tindak lanjut terhadap insiden 
keselamatan pasien, dan monitoring serta evaluasi terhadap tindak lanjut 
yang dilakukan
Tetapkan sasaran perilaku yang punya nilai peningkatan pelayanan dan 
dapat diukur dan dimonitor, tetapakan pedoman pelaksnan evaluasi 
mandiri dan reekan

Tetepkandan tunjukkkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam 
pelayanan klinis sehari-hari
Dokumentasikan bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan 
peningkatan mutu dlm penyusunan indikator dan ide-ide perbaikan

Pertimbangkan kemampuan sumber daya puskesmas dalam perencanaan 
perbaikan mutu dan keselamatan pasien

Dkumentasikan bukti pertemuan penyusunan program peningkatan 
mutu klinis yang melibatkan praktisi klinis

Dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut program 
keselamatan pasien

Dokumentasikan bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk 
menentukan area prirotias serta hasil identifikasi pemilihan area 
prioritas

Dokumentasikan hasil evaluasi pemahaman tenaga klinis dan 
manajemen tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan 
dalam layanan klinis 
Dokumentasikan bukti keterlibatan Kepala Puskesmas sebagai 
pengambil kebijakan dalam menetapkan pelayanan prioritas 

Dokumentasikan keterlibatan pimpinan dan pemberi layanan dalam 
proses perencanaan perbaikan pelayanan prioritas
Dokumentasikan bukti monitoring perbaikan yang melibatkan Kepala 
Puskesmas dan tenaga klinis perbaikan pelayanan klinis 

Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
perbaikan

Dokumentasikan proses penyusunan standar

Dokumentasikan hasil  monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu 
layanan klinis

Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut pengukuran 
indikator-indikator keselamatan pasien 
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
secara periodik

Dokumentasikan bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien secara periodik
Lakukan dan dokumentasikan hasil analisis, penyusunan rencana 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Tingkatkan omitmen tim peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien sehingga bisa berfungsi dengan baik

Sosialisasikan uraian tugas dan tanggung jawab kepada seluruh tim 

Susun rencana dan program tim peningkatan mutu dan keselamatan 
pasien

Dokumentasikan laporan hasil monitoring mutu dan keselamatan 

Dokumentasikan hasil analisis dan kesimpulan untuk menetapkan 
masalah mutu dan keselamatan pasien 

Dokumentasikan hasil analisis penyebab masalah  
Rencanakan program perbaikan mutu  berdasarkan hasil analisis 
masalah
Pertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya 
dalam menyusun rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien 

Tetapkan SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan perbaikan 

Tetapkan SK penanggung jawab memantau perbaikan 

Dokumentasikan hasil tindak lanjut hasil pemantauan peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien

Dokumentasikan hasil pencatatan peningkatan setelah kegiatan 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sebagai 
pembanding sebelum  dan sesudah perbaikan
Dokumentasikan bukti dilakukannya evaluasi hasil penilaian dengan 
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien

Dokumentasikan bukti  tindak lanjut hasil perbaikan prosedur 
pelayanan.
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien

Dokumentasikan kegiatan sosialisasi hasil kegiatan peningkatan mutu 
dan keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan 

Dokumenasikan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi kepada 
petugas
Dokumentasikan bukti dilakukannya pelaporan hasil peningkatan mutu 
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan