Rekomendasi Akreditasi

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas : Agrabinta
Kab./Kota : Cianjur
Tanggal Survei : 18 s.d 20 Oktober 2018
Surveior : Hasrin Harahap, SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas Nomor
disediakan berdasarkan prioritas 800/001/SK/PKM-AGA/I/2018 tentang
Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Jenis - jenis Pelayanan yang ada di
Puskesmas Agrabinta
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Tersedia Informasi jenis pelayanan dan
dan jadwal pelayanan. jadwal baik pelayanan UKM dan UKP di
Puskesmas melalui broser, benner dan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi papan informasi
Ada upaya menjalin komunikasi dengan
dengan masyarakat. masyarakat yang dilakukan Puskesmas
melalui sosialisasi di puskesmas,
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan pertemuan
Ada triwulan, yang
bukti dokumen Pertemuan
berisi bulanan
hasil-
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui hasiltingkat desa/kecamatan
identifikasi kebutuhan dan harapan
survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang dikumpulkan melalui
kotak saran, SMD, MMD dan pertemuan
EP 5 lokakarya mini triwulan
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK dan RPK Puskesmas, disusun Lakukan penyusunan RUK melalui analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat pada lokakarya mini bulanan pertama kebutuhan dan harahapan masyarakat (SMD,
dengan melibatkan masyarakat dan sektor puskesmas dan belum melalui analisis MMD, Identifikasi kebutuhan dan harapan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi kebutuhan masyarakat, belum terintegrasi masyarakat, survei) harus melibatkan lintas
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. dari semua program dan kegiatan di program dan lintas sektor terkait dilakukan secara
puskesmas komprehensif meliputi promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif. Penyusunannya dilakukan oleh
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pada dokumen notulensi dan materi Tim Perencanaan
Proses penyelarasan Tingkat puskesmas
rencana (PTP)
kerja puskesmas
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara perencanaan puskesmas belum terlihat degan visi, misi, dan tupoksi harus dilakukan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, paparan serta upaya penyelarasan visi, kepala puskesmas terlihat pada slide materi dan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas misi, fungsi dan tugas pokok puskesmas notulensi, Tim PTP dan penanggungjawab program
yang menjadi dasar dalam penyusunan serta pelaksana mempertimbangkan kebutuhan dan
Jumlah perencanaan. Paparan slide materi kepala harapan masyarakat, pelaksanaan kegiatan di
puskesmas tidak ditemukan pokok dokumentasikan dengan baik misal daftar hadir,
bahasan visi, misi, fungsi dan tugas undangan, notulen rapat, photo, materi yang
pokok Puskesmas belum terverifikasi disampikan kepala puskesmas untuk memudahkan
telusurnya
Kriteria 1.1.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada keterlibatan masyarakat utk
aktif untuk memberikan umpan balik tentang memberikan umpan balik melalui kotak
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap saran, Kotak kepuasan pelanggan yang
pelayanan Puskesmas disediakan puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan Sudah dilakukan identifikasi terhadap
masyarakat tentang mutu pelayanan umpan balik masyarakat dan puskesmas
telah mambahas nya sesuai dengan
permasalahan yang disampaikan pada
papan informasi
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat Ada dokumen umpan balik dilakukan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka terhadap masukan masyarakat melalui
memberikan kepuasan bagi pengguna papan informasi dalam rangka
pelayanan. memberikan tanggapan terhadap
kepuasan kepada masyarakat
Jumlah

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Ada hasil identifikasi peluang perbaikan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan dan pengembangan pelayanan dan telah
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk di upayakan penataan ruangan pelayanan
perbaikan kesehatan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada inovasi pemberian sertifikat kepada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan anak asi ekseklusif (seluas daratan) pada
pemenuhan kebutuhan sumber daya program gizi
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Untuk memudahkan akses pelayanan ke
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu puskesmas disediakan nomor telp
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan puskesmas dan petugas disampaikan di
kepada pengguna pelayanan. setiap desa, pelayanan publik
Jumlah

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Rencana Strategi Bisnis (RSB dan Pedomani rencana strategis bisnis anggaran
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Rencana Strategis Anggaran (RBA). (RSB/RBA) sesuai dengan priode kepala daerah
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan RSB / RBA yang disusun belum terpilih dgn memperhatikan rencana strategis dinas
masyarakat. berdasarkan lima tahunan kesehatan kabupaten, rencana usulan kegiatan
mempedomani RSBA puskesmas serta melalui
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dengan
tahapan (identifikasi masalah, prioritas masalah,
mencari akar penyebab masalah, pemecahan
masalah), proses penyusunan RUK
didokumentasikan dengan baik sesuai tahapan
pembahasan
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK tahun 2018 puskesmas, yang Susun RPK tahunan yang terintegrasi dari semua
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang pembiayaannya tidak bisa di verifikasi seumber dana yang dijabarkan dalam RPK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan alokasi anggaran yang ditetapkan oleh bulanan sesuai dengan besaran alokasi anggaran
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. dinas kesehatan dan tidak diisi jadwal pada Dokumen pelaksanaan anggaran (DPA) yang
pelaksanaannya ditetapkan dinas kesehatan kabupaten, termasuk
pengisian jadwal pelaksanaan kegiatan
mempedomani permenkes 44 tahun 2016
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Proses penyusunan RUK dan RPK sudah Lakukan Proses penyusunan RUK dan RPK
lintas program dan lintas sektoral. dilakukan bersama secara lintas program bersama lintas program pada pertemuan
pada lokakarya mini bulan pertama akan minilokakarya bulanan pertama dan mengundang
tetapi belum dilakukan secara lintas lintas sektor pada waktu yang lain memberikan
sektor masukan tentang RUK dan RPK sehingga lintas
sektor memahi dan mengetahui kegiatan
puskesmas dalam satu tahun
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Ada RUK dan RPK yang disusun Penyusunan RUK dan RPK dilaksanakan secara
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. puskesmas belum tampak terintegrasi terintegrasi dari semua upaya puskesmas serta
dari kegiatan UKM dan kegiatan UKP, di semua pembiayaan baik UKM, UKP dan Admen
RPK baru hanya UKM mempedomani permenkes 44 tahun 2016, proses
penyusunannya melibatkan semua karyawan
puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Belum ada kesesuaian antara RUK dan Penyusunan RUK dan RPK diintegrasikan dengan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan RPK yang merupakan rencana program, kegiatan dengan semua sumber
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan terintegrasi, termasuk belum sesuai pembiayaan dan mempedomani indikator yang ada
Puskesmas. dengan Rencana Lima Tahunan pada RSBA apakan RUK yang kita susun bisa
Puskesmas. menjawab target kinerja yang dibebankan dinas
kesehatan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada SK dan SOP monitoring Lakukan perbaikan SK monitoring kapan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pelaksanaan kegiatan, pada SK belum pelaksanaannya, dilakukan oleh siapa saja serta
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin ditetapkan monitoring kapan bagaimana monitoring itu dilakukan baik oleh
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai pelaksanaannya, oleh siapa, melalui kepala puskesmas ke penanggungjawab pokja
dengan perencanaan operasional. forum apa !! Admen, UKM, UKP dan Penanggungjawab Mutu,
serta dicatat dalam buku kerja, baik melalui
pertemuan lokmin bulanan, supervisi maupun
supervisi
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK, SOP Kepala Puskesmas
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan penetapan indikator prioritas untuk
pencapaian hasil pelayanan. dilakukan monitoring dan menilai kinerja
puskesmas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP dan bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan pertemuan monitoring dan tindak lanjut
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas oleh kepala puskesmas dan
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. penanggungjawab UKM dan UKP
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP pelaksanaan revisi terhadap
terhadap perencanaan operasional jika perencanaan operasional puskesmas
diperlukan berdasarkan hasil monitoring berdasarkan hasil monitoring pencapaian
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kegiatan atau karena kebijakan baru
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK Kepala Puskesmas Nomor
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman 800/001/SK/PKM-AGA/I/2018 tentang
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Keputusan Kepala Puskesmas tentang
kebutuhan dan harapan masyarakat Jenis - jenis Pelayanan yang ada di
Puskesmas Agrabinta
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Pada wawancara kepada pasien di ruang Lakukan sosialisasi informasi jenis jenis layanan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan tunggu persalinan, keluarga pasien yang disediakan puskesmas melaui papan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang didapat hasil dapat menyebutkan informasi, brosur dan sosialisasi kepada lintas
disediakan tersebut. beberapa jenis-jenis pelayanan yang sektor dan masyarakat serta bukti pelaksanaannya
disediakan di puskesmas terdokumentasi dengan baik bukti
Jumlah

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Ada Informasi pada notulensi tentang
program maupun lintas sektoral mendapat tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
informasi yang memadai tentang tujuan, fungsi dan kegiatan Puskesmas tersedia
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan di papan informasi, ada spanduk berisi
Puskesmas visi, misi, tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi, tata nilai dan kegiatan Puskesmas
di publikasi di puskesmas serta
disampaikan pada lokmin triwulan
pertama
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Ada kegiatan penyampaian informasi dan
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program sosialisasi program kesehatan dan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait. terkait di acara pertemuan apel bulanan,
pertemuan minlok triwulan di kecamatan
Jumlah
1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna Ada evaluasi tentang akses ke petugas
pelayanan puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna dengan menyediakan telp
kepala puskesmas, penanggungjawab
pokja dan petugas pemberi pelayanan di
desa
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi ada alur pelayanan jelas di depan

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh puskesmas dan di tempat pendaftaran
pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Ada kejelasan jadwal pelayanan dipasang Lakukan pemantauan ketepatan jadwal pelayanan
ditentukan. di papan informasi, pendaftaran dan pagi pukul 07.30 WiB dan siang Pukul 16.00 WIB,
spanduk, belum dilakukan pemantauan pada pukul 07.30 WIB apakah Petugas sudah siap
dan evaluasi ketepatan jadwal memberikan pelayanan, buat rekapan dan
pelaksanaan pelayanan tindaklanjut hasil pemantauan pelayanan yang
sesuai dan yang belum sesuai dengan jadwal
pelayanan yang sudah ditetapkan, dituangkan
dalam laporan dan di bahas didalam pertemuan
minlok untuk ditindaklanjuti
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada pelayanan SMS dan Nomor Telp,
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses WA yang disediakan puskesmas untuk
terhadap masyarakat. memudahkan akses pelayanan kepada
masyarakat yang membutuhkan informasi
pelayanan puskesmas
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada SK, KAK dan SOP komunikasi
kemudahan akses masyarakat terhadap dengan masyarakat dan telah dilakukan
pelayanan. upaya untuk kemudahan akses pelayanan
masyarakat dengan mendaftarkan alamat
puskesmas di google map, ada penunjuk
arah dan jarak ke puskesmas di tempat
strategis
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada pelayanan SMS dan Nomor Telp, Buat keputusan kepala puskesmas tentang akses
dan pelaksana untuk membantu pengguna WA yang disediakan puskesmas dan komunikasi pengelola dan pelaksana puskesmas
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai dilakukan pencatatan dalam register buku apakah melalui telp, sms, watsap atau email dalam
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. keluhan upaya pemenuhan kebutuhan spesifik pengguna
pelayanan.
Jumlah

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Ada jadwal pelaksanaan kegiatan Sususn RPK bulana penjabaran dari RPK tahunan
Puskesmas. puskesmas berupa RPK Tahunan dan di gandakan untuk di beri kepada kepala
belum dijabarkan dalan RPK Bulanan puskesmas, Ka. TU, ketua Pokja, Bendahara sertsa
PJ Mutu
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Proses penyusunan jadwal pelaksanaan Proses penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan
bersama. kegiatan belum melibatkan sebagian staf harus melibatkan pimpinan dan semua staf
puskesmas dibuktikan wawancara kepada puskesmas baik di administrasi maupun pelayanan
pegawai tidak bisa menyampaikan proses pada pertemuan lokmin bulan pertama atau
penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan pertemuan lain, terdokumentasi dengan baik
dan dalam daftar hadir ada pegawai tidak dituangkan dalam kesepakatan bersama dan
hadir, proses pelaksanaan kegiatan belum ditandatangani semua pegawai supaya dapat
terdokumentasi dengan baik ditelusuri prosesnya
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal sudah dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi secara berjenjang terhadap
dan rencana yang disusun rencana pelaksanaan kegiatan tapi masih pelaksanaan jadwal kegiatan apakah sesuai dengan
ada kegiatan yg belum sesuai dengan jadual dan rencana yang disusun, buat teguran
RPK yang disepakati, belum dilakukan pelaksanaan kegiatan yang belum sesuai serta
tindaklanjut dalam bentuk revisi RPK lakukan revisi perencanaan apabila memungkinkan
Jumlah

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SK dan SOP Koordinasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelaksanaan dan integrasi pelayanan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga UKM dan UKP sehingga terjadi efisiensi,
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan memberi kemudahan dan menjamin
pelayanan. keberlangsungan pelayanan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada Bukti pendokumentasian prosedur
kegiatan didokumentasikan. dan pencatatan kegiatan lokmin bulanan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut Buat SK, KAK dan SOP tentang kajian dan tindak
spesifik yang ada dalam proses terhadap masalah2 spesifik baik program lanjut terhadap penanganan masalah2 spesifik pada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya UKM, UKP belum ada SOP tentang pelayanan yang diintegrasikan bak UKM dan UKP
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi kajian dan tindak lanjut terhadap serta dilakukan kajian di setiap unit pelayanan yang
dan pencegahan agar tidak terulang kembali masalah2 spesifik pelayanan yang diintegrasikan secara menyeluruh, terdokumentasi
diintegrasikan pelayanan UKM, UKP dengan baik serta mudah ditelusuri
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Ada kajian terhadap masalah2 yg Buat kajian masalah potensial di bidang Admen,
yang potensial terjadi dalam proses potensial terjadi dlm pelaksanaan UKM dan UKP
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan program dan pelayanan UKM namun
upaya pencegahan. belum di Admen dan UKP
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada SOP monitoring pelaksanaan Buat proses monitoring pelaksanaan pelayanan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan program puskesmas seharusnya SOP UKM dan UKP secara deteil, dilakukan periodik
dilakukan dengan tertib dan akurat agar monitoring pelaksanaan pelayanan dan berjenjang, didokumentasi dengan baik,
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. monitoring berjenjang serta belum dilakukan secara berkesinambungan
terdokumentasi dengan baik
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada bukti bukti penyampaian informasi
diberikan kepada pengguna pelayanan dan pada saat telusur di pelayanan yang
pihak terkait. diberikan petugas pemberi pelayanan
kepada pengguna/pasien puskesmas
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti dilakukan perbaikan Perbaikan proses alur kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi proses alur kerja dalam pelaksanaan pelayanan dilaksanakan pada semua unit pelayanan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan program dan pelayanan menampilkan dan terdokumentasi dengan baik
sebelum dan sesudah akan tetapi belum
semua kegiatan
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Kepala puskesmas menyediakan waktu
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika untuk konsultasi baik program maupun
membutuhkan kegiatan jika pelaksana kegiatan
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP Koordinasi dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SOP tentang penyelenggaraan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi dan dukungan teknologi
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, untuk menghindari penyimpangan
tidak terjadi penyimpangan maupun maupun keterlambatan
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada bukti arahan dan materi presentasi
pimpinan Puskesmas kepala puskesmas mendukungan
pelaksanan program dan kegiatan,
termasuk foto kehadiran kepala
puskesmas pada pelaksanaan kegiatan
tertentu, tertulis pada notulen dan daftar
hadir kegiatan dll
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SK, KAK dan SOP menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna keluhan dan umpan balik melalui kotak
pelayanan, maupun pihak terkait tentang saran, telp untuk menerima keluhan dan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya umpan balik dari pengguna layanan dan
Puskesmas. pihak terkait
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Ada bukti tertulis ttg respon, identifikasi, Lakukan pendataan keluhan dan umpan balik yang
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti belum ada analisa thp keluhan dan umpan tercatat dalam buku keluhahan, di rekap tabulasi
balik melalui kotak saran, ada rencana data serta lakukan analisis setiap bulan, dibahas
tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan pada lokakarya mini bulanan dan dilakukan
balik yang dikumpulkan selama 6 bulan evaluasi setiap bulan untuk mengetahui perbaikan/
perkembangannya
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Keluhan dan umpan balik sebahagian Keluhan dan umpan balik dibahas setiap bulan
keluhan dan umpan balik. sudah dibahas pada minlok walaupun oleh tim mutu disampaikan hasilnya pada minlok
belum mealui analisis dan dibuat rencana ditindak lanjuti dilakukan
setiap bulan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Belum ada evaluasi tindaklanjut keluhan Lakukan evaluasi tindaklanjut keluhan dan umpan
keluhan/umpan balik. dan umpan balik setiap bulan balik dilakukan setiap bulan disampaikan kepada
pengguna pelayanan
Jumlah

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SK, KAK dan SOP penilaian kinerja
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja Lakukan Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya puskesmas berdasarkan indikator meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas program dan pelayanan puskesmas Puskesmas dan pelayanan Puskesmas setiap bulan,
belum dilakukan sesuai SK dan SOP triwulan, semester atau tahunan sesuai SK dan
yaitu setiap bulan, triwulan, semester atau SOP sehingga terjadi perbaikan kinerja yang
tahunan berkesinambungan
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK Kepala Puskesmas tentang
penilaian kinerja indikator-indikator yang digunakan untuk
penilaian kinerja akan tetapi belum
dilakukan pengumpulan data setiap
bulannya
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Ada pentahapan capaian indikator kinerja
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai puskesmas yang ditetapkan oleh kepala
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas puskesmas terlihat dalam rencana lima
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas tahunan puskesmas
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum dilakukan monitoring dan Lakukan monitoring pelaksanaan kinerja setiap
secara periodik untuk mengetahui kemajuan penilaian kinerja setiap bulan baik secara bulan secara berjenjang mulai dari kepala
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya berjenjang oleh kepala puskesmas dan puskesmas ke penanggungjawab pokja,
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penanggungjawab pokja ke pelaksanan penanggung jawab pokja ke pelaksana sesuai
dengan SK, KAK dan SOP
Jumlah

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada dokumen penilaian kinerja Setelah dilakukan penilaian kinerja Puskesmas
dan diumpan balikkan pada pihak terkait puskesmas (PKP) yang dikumpulkan dari dianalisis dan diumpan balikkan kepada
unit terkait baik pokja UKM serta UKP penanggungjawab dan pengelola program baik
belum dilakukan analisis UKM maupun UKP mana kinerja yang tercapai
serta mana yang perlu upaya perbaikan
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Ada Dokumen hasil analisis Lakukan analisis data kinerja dibandingkan dengan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan perbandingan kinerja terhadap target acuan standar yang sudah ditetapkan, tetapkan
dilakukan juga kajibanding yang sudah ditetapkan, belum dilakukan mana yang harus dilihat setiap bulan, triwulanan,
(benchmarking)dengan Puskesmas lain setiap bulan, termasuk penerapan siklus semester ataupun tahunan
PDCA
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum ada rekam tindak lanjut penilaian Lakukan perbaikan kinerja dengan memperhatikan
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan kinerja, dijadikan sebagai prioritas untuk kinerja yang belum tercapai sebagai upaya
Puskesmas memperbaiki kinerja yang belum optimal meperbaiki kinerja yang belum optimal
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Belum terlihat hasil penilaian kinerja Lakukan hasil penilaian kinerja tahun 2019 nanti
perencanaan periode berikutnya tahun 2017 dijadikan prioritas dalam menjadi prioritas perencanaan tahun berikutnya
perencanaan tahun 2019 tergambar dalam dimana ada indikator kinerja yang belum tercapai
analisis masalah dalam penyusunan RUK tertuang dalam RUK tahun 2021 melalui proses
penyusunan dan analisis sesuai dengan tahapan
penyusunan RUK
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada dokumen kinerja yang disampaikan Lakukan pendokumentasian surat keluar dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan oleh puskesmas ke dinas kesehatan masuk dengan membuat bebijakan berupa SK
Kabupaten/Kota kabupaten cianjur, belum setip bulan Kepala Puskesmas yang ditindaklanjuti dengan
serta belum terdokumentasi dalam SOP terkait pelaporan kinerja bulanan
register administrasi surat menyurat
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
PENGINGAT
#REF!
#REF!
0
#REF!
5
#REF!
10
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
dfc
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen P
Kab./Kota : Cianjur
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
AB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas dibangun pada tahun 2005 dan dilakukan

penambahan bangunan baru tahun 2017 semula satu
lantai menjadi 2 lantai permenkes 75 tahun 2014 tidak
berlaku
Puskesmas dibangun pada tahun 2005 dan dilakukan

Puskesmas
berlaku dibangun pada tahun 2005 dan dilakukan
berlaku
Ada Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Cianjur Nomor 445.11/7225.1/Dinkes tentang ijin
operasional Puskesmas Agrabinta Kecamatan Agrabinta
Kabupaten Cianjur
FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan Puskesmas permanen terdiri dari dua gedung,
yaitu gedung satu gedung rawat jalan dan aministrasi,
gedung dua gedung pelayanan PONED
Ada pembatas pagar Puskesmas dengan bangunan lain
Bangunan Puskesmas memenuhi syarat lingkuangan

yang sehat (Ventilasi baik, ada saluran pembuangan air,
penerangan cukup, Air yang cukup,)
FAKTA DAN ANALISIS

Ruang pelayanan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan serta telah dilakukan penataan
ruangan pelayanan
Sudah dilaksanakan penataan ruangan memperhatikan
tata ruang, akses, keamanan, dan kenyamanan
pengguna puskesmas (ada denah)
Pengaturan ruangan telah mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut (ada kursi roda, ruang tunggu prioritas)
FAKTA DAN ANALISIS
Tersedia prasarana puskesmas sesuai kebutuhan (Air
Sumur, Listrik, sistim siskulasi udara, pencahayaan
cukup, ambulance, puskesmas keliling, gas medis
Ada sebagian jadwal pemeliharaan prasarana
tersedia)
puskesmas, belum terintegrasi secara menyeluruh serta
dikekelola mana harian, bulanan, triwulan, semester dan
tahunan
Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan prasarana
puskesmas minim, hasil pelaksanaan monitoring tidak
memadai, baru pelaksanaannya pada formalitas saja.
Ada sebagian bukti monitoring fungsi prasarana

puskesmas.
Ada sebagian bukti tindak lanjut monitoring
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar Inventaris peralatan tetapi belum dipisahkan
barang medis dan non medis sesuai pelayanan yang di
berikan di puskesmas
pemeliharaan peralatan masih sebagian kecil yang
sesuai jadwal, sebagian besar belum sesuai
Ada bukti sebagian pelaksanaan monitoring dan hasil
monitoring sebagian alat medis dan non medis
Ada bukti monitoring dan hasil monitoring uji fungsi

sebagian peralatan medis dan non medis di puskesmas
Ada bukti sebagian Tindak Lanjut dari hasil monitoring

tetapi belum dikomunikasikan secara berjenjang sesuai
peran dan fungsi masing-masing
Ada usulan kalibrasi peralatan kesehatan dari puskesmas
ke dinas kesehatan tetapi belum ada realisasi
Tidak ada peralatan yang memerlukan perizinan

FAKTA DAN ANALISIS
Ada izasah dan profil kepegawaian kepala puskesmas
(S 1 ) Kesehatan Masyarakat
Ada SK Kepala Puskesmas tentang persyaratan

kompetensi kepala puskesmas mengacu kepada
Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Ada Uraian tugas kepala puskesmas mengacu kepada
permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
Ada mapping dokumen file kepegawaian kepala

puskesmas dalam upaya pemenuhan persyaratan jabatan
dan telah terpenuhi persyaratan yang telah ditetapkan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada analisis kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes
75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Ada persyaratan kompetensi sebagian jenis tenaga

kesehatan yang ada di puskesmas
Ada usulan kebutuhan tenaga kesehatan dipuskesmas

ke Dinas Kesehatan Kabupaten pekalongan
Ada uraian tugas karyawan puskesmas berdasarkan jenis
tenaga, belum menggambarkan tugas pokok, tambahan,
integrasi serta memuat kewenangan dan
tanggungjawabnya
Ada STR, SIP, SIK, SIPB bagi tenaga medis, paramedis
dan bidan, belum dipetakan setiap pegawai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
tentang Penetapan SOTK puskesmas mempedomani
permenkes 75 tahun 2014
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
penanggung jawab program UKM dan UKP, Mutu
Ada bagan alur komiunikasi tetapi alur koordinasi posisi
struktural belum ada
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas, tanggungjawab dan kewenangan
kepala puskesmas, penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan
Pada saat telusur, staf diwawancara belum memahami
uraian tugas, kewenangan dan tanggungjawabnya
Belum ada bukti pertemuan dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas, kewenangan dan
tanggungjawab peanggungjawab dan pelaksana
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti kajian terhadap struktur organisasi
puskesmas sesuai permenkes 75 tahun 2014 tentang
puskesmas pada lokmin bulanan rutin puskesmas
Belum ada bukti tindak lanjut hasil kajian struktur
organisasi puskesmas menampilkan sebelum dan
sesudah kajian dilaksanakan disampaikan kepada dinas
kesehatan Kabupaten Cianjur
FAKTA DAN ANALISIS

Persyaratan standar dan kompetensi kepala puskesmas
ada tetapi pelaksana kegiatan dan PJ Upaya belum
dibuat
Sudah ada pemetaan rencana pengembangan petugas
tetapi masih belum rinci setiap pegawai sesuai tupoksi
yang diberikan puskesmas
Pola ketenagaan puskesmas yang disusun mengacu pada
permenkes 75 tahun 2014 tentang puskesmas
File kepegawaian pegawai sudah dibuat pemetaannya/
update termasuk bagaimana kelengkapan berkas
kepegawaian mulai dari CPNS sampai kondisi saat ini
Bukti pelaksanaan pengembangan kompetensi seperti
sertifikat pelatihan sebahagian pegawai sudah ada,
dilakukan sesuai dengan rencana pengembangan yang
telah ditetapkan
Ada bukti evaluasi dan tindaklanjut Penerapan hasil
pelatihan dipuskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban pegawai untuk mengikuti
prog orientasi utk kepala puskesmas, pj program baru
dan pelaksana upaya kes yg baru
Ada SK, KAK Program orientasi serta belum ditetapkan

lama orientasi dijabarkan orientasi dimulai dari bagian
apa termasuk belum disusun kurikulum pelaksanaa
orientasi bagi karyawan
Ada SK dan SOP mengikuti seminar, pendidikan,

pelatihan bagi kepala puskesmas, PJ upaya serta
pelaksana kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas, disampaikan pada pertemuan mini
lokakarya serta ada dokumentasi rekam jejak
pelaksanaan
Ada SK dan SOP tentang sosialisasi visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas
Ada SOP tentang meninjau ulang tata nilai dan tujuan,

serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan

penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP dan bukti pelaksanaan pengarahan yang
dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui
minilokakarya, apel pagi maupun kegiatan konsultatif
lainnya
Sudah ditetapkan SOP penilaian kinerja di puskesmas
Sudah ada Stuktur organisasi tiap program bagaimana

alur komunikasi dan koordinasi dilakukan.
Sudah ditetapkan SOP pencatatan dan pelaporan. Ada
bukti Dokumen pencatatan dan pelaporan bulanan.
FAKTA DAN ANALISIS

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dan pelaksana kegiatan belum memuat tugas pokok
untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
sudah ditetapkan SOP pemberdayaan masyarakat dalam

perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas
seperti SMD, MMD, pembentukan UKBM.
Komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat
tentang penyelenggaraan program dan kegiatan
Puskesmas diatur dgn SK dan SOP Komunikasi
Eksternal
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada KAK dan SOP penilaian akuntabilitas
penanggung jawab, sudah ada bukti kajian pelaksanaan
pertanggungjawaban penanggungjawab dilakukan setiap
tiga bulan serta telah dilakukan upaya perbaikan dan
tindaklanjut
Sudah ditetapkan SK Kepala Puskesmas dan SOP

tentang pendelegasian wewenang dengan
mempertimbangkan kompetensi petugas
Sudah ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana
kepada Penanggung jawab program dan
penanggungjawab ke pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dilakukan pada pertemuan mini
lokakarya bulanan puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil mini lokakarya triwulan tentang identifikasi
dan peran lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
dalam penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
yang tertuang dalam notulensi rapat dan pembagian
peran dan tanggungjawab camat, danramil, kapolsek, ka.
UPT, Ketua PKK dll
Ada uraian tugas /peran dari unsur Muspika, UPT

Pendidikan, KUA dan LS, seharusnyauraian tugas
dibuat berdasarkan instansinya
Ada SOP ttg komunikasi dan koordinasi dgn lintas

sektor melalui pertemuan lokakarya triwulan
Belum dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas yang sudah
ditetapkan oleh kepala puskesmas
Ada pedoman penyelenggaraan untuk UKM akan tetapi
UKP belum ada
Ada SOP pelaksanaan pelayanan dan kegiatan

puskesmas.
Ada SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan

tetapi SOP pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
puskesmas belum dibuat
Ada Pedoman penyusunan dokumen akreditasi
puskesmas yang sudah diinternalkan
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
puskesmas
Ada SOP komunikasi internal dipuskesmas mulai dari
lokakarya bulanan, apel pagi, Telp, SMS serta WA
Group
Pelaksanaan komunikasi internal utk koordinasi dan
membahas berbagai hal tentang operasional puskesmas
sudah dilaksanakan
Komunikasi internal telah dilaksanakan tetapi belum ada
bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi
internal yang memadai
Ada sebagian bukti tindak lanjut rekomendasi hasil
komunikasi internal.
FAKTA DAN ANALISIS

Dilakukan kajian dampak negatif bidang UKM
terhadap lingkungan
Ada SK ttg penerapan manajemen resiko, Panduan

manajemen resiko dan pelaksanaan nya
Belum ada kajian/ evaluasi dan tindak lanjut hasil kajian

terhdp gangguan/ dampak negatif terhdp lingkungan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar jaringan dan Jejaring pelayanan Puskesmas
Belum ada jadwal pelaksanaan pembinaan kepada

jaringan dan jejaring puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan

Jejaring puskesmas sesuai dengan jadwal yang
ditetapkan
Belum ada bukti tindaklanjut pelaksanaan kegiatan
pembinaan ke jaringan dan jejaring puskesmas
Belum ada bukti pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan puskesmas ke
jaringan dan jejaring
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak semua penanggung jawab, pengelola program
dan pelaksana terlibat dalam perencanaan, penggunaan,
monev pengunaan dana
Ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan
Ada Panduan penggunaan anggaran tingkat puskesmas
Ada bukti pelaksanaan pembukuan buku kas tunai, buku

kas pembantu
Ada Bukti pelaksanaan audit penilaian kinerja pengelola
keuangan dan SOP audit penilaian kinerja pengelola
keuangan
Audit kinerja pengelola keuangan dilakukan setiap bulan
dan dituangkan dalam berita acara.
FAKTA DAN ANALISIS

keuangan.
keuangan.
Ada Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan
dilakukan sesuai pedoman
Ada Dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan yang dilakukan setiap bulan
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
yang dilakukan kepala puskesmas.
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tenatang data yang harus
tersedia, ada data dan informasi yang harus tersedia
di Puskesmas.
Sudah ditetapkan SOP pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali)
Sudah ditetapkan SOP analisis data.
Sudah ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ditetapkan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan
kewajiban pasien (UKP) termasuk hak dan kewajiban
sasaran program (UKM)
Sosialisasi hak dan kewajiban pengguna puskesmas
dalam bentuk dibacarakan di rungan pendaftaran dan
terpajang di papan informasi puskesmas
Ada KAK dan SOP penyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang
peraturan internal
Sudah ada kajian Peraturan internal sesuai dengan visi,

misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Ada Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
Ada Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
akan tetapi belum ada masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan
Belum ada monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja
Belum ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

barang
Ada daftar inventaris barang setiap ruangan tahun 2017,
seharusnya di buat setiap tahun
Ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan

program pemeliharaan
Ada bukti pemeliharaan sarana dan peralatan tetapi
belum sesuai jadwal
Ketersediaan tempat cukup dan pemenuhan persyaratan

penyimpanan belum dilakukan
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan
Ada checklis pelaksanaan kegiatan pemeliharaan
kebersihan lingkungan puskesmas akan tetapi
pelaksanaannya belum sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Ada Program kerja perawatan kendaraan roda 4 tetapi
roda dua belum dilakukan sesuai dengan rencana
pemeliharaan kendaraan
Ada Bukti pelaksanaan program kerja pemeliharaan
kendaraan roda empat termasuk kendaraan roda dua
akan tetapi belum sesuai jadwal
Ada Dokumen pencatatan dan pelaporan barang
inventaris yang ada di puskesmas
s.(KMP).
REKOMENDASI PENGINGAT
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Agar Pemeliharaan prasarana puskesmas dibuat sesuai

dengan jadwal yang telah ditetapkan semua sumber daya
yang ada dipetakan mana pemeliharaan setiap hari, #REF!
minggu, bulanan, triwulan, semester dan tahunan
Pelaksanaan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
hendaknya dilakukan secara rinci sesuai rencana
pemeliharaan prasarana, dilakukan berkelanjutan
mempedomani prasarana di permenkes 75 tahun 2014 atau #REF!
aplikasi sarana perasarana dan alat kesehatan (ASPAK).
Laksanakan monitoring terhadap fungsi prasarana di

puskesmas secara menyeluruh sesuai jadwal yang #REF!
ditetapkan (gedung, listrik, Instalasi air, dll)
Lakukan tindaklanjut hasil monitoring secara menyeluruh,
dilakukan secara berjenjang dan secara periodik serta #REF!
berkesinambungan untuk keberlngsungan operasional
puskesmas lebih baik
Lakukan pemisahan barang medis dan non medis untuk
memudahkan penjadwalan dan pemeliharaan barang sesuai #REF!
dengan jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Lakukan pemeliharaan peralatan medi sdan non medis #REF!
sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan puskesmas
Dokumentasikan dengan baik pelaksanaan monitoring dan
hasil monitoring semua peralatan medis dan non medis #REF!
sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan
Dokumentasikan dengan baik pelaksanaan monitoring
termasuk fungsi peralatan semua peralatan medis dan non #REF!
medis sesuai dengan jadwal yang sudah ditetapkan
Tindak lanjut hasil monitoring peralatan agar
dikomunikasikan secara berjenjang dan didokumentasikan #REF!
dengan baik
mohon ditindaklanjuti dengan mengirimkan surat susulan
setiap tiga bulan atau bulanan sehingga ada kepastian dari #REF!
dinas kesehatan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan analsis kebutuhan tenaga mempedomani
permenkes 33 tahun 2015 tentang perencanaan kebutuhan #REF!
sdm kesehatan
Buat persyaratan standar kompetensi untuk semua jenis
tenaga (dr, drg, Kesmas, apoteker, kesling, gizi, perawat,
bidan, analis, rekam medik, dll) yang yang ada di #REF!
puskesmas
#REF!
Buat uraian tugas setiap petugas puskesmas mulai dari

tugas pokok, tambahan dan integrasi beserta kewenangan
dan tanggungjawabnya sehingga jelas tupoksi setiap #REF!
pegawai
Buat mapping perizinan untuk semua tenaga profesi
kesehatan, lakukan pemetaan mana yang sudah memenuhi
persyaratan, kapan berakhirnya, kapan harus diperbaharui,
6 bulan sebelum berakhir perizinannya pemberitahuan ke
1, 3 bulan sebelum berakhit perizinannya pemberitahuan
ke 2 dan 1 bulan perizinannya berakhir pemberitahuan ke 3 #REF!
dan berakhirnya perizinan disampaikan untuk tidak
memberikan pelayanan
#REF!
#REF!
Bakukan alur komunikasi dan koordinasi dengan SK

kepala puskesmas tentang alur komunikasi baik vertikal
maupun horizontal sesuai struktur organisani puskesmas #REF!
(Kepala Puskesmas, Kepala Tata Usaha, Ketua Pokja dan
Penanggungjawab Mutu)
Lakukan Sosialisasi uraian tugas, kewenangan dan

tanggungjawab penanggungjawab dan pelaksana termasuk
pegawai baru secara sesuai kebutuhan #REF!
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian tugas, kewenangan

dan tanggungjawab melalui pertemuan minimal 1 kali
dalam 1 tahun dihadiri semua pegawai, terdokumentasi
dengan baik
#REF!
Buat persyaratan/standar dan kompetensi dari kepala
puskesmas, PJ Upaya, PJ Program dan semua pelaksana #REF!
kegiatan dipuskesmas
Buat rencana pengembangan kompetensi setiap petugas
sesuai tupoksi/kebutuhan akan pelayanan yang telah #REF!
ditetapkan, terdokumentasi dengan baik
Sususn pola ketenagaan mengacu kepada permenkes 33
tahun 2015 tentang perencanaan kebutuhan SDM #REF!
kesehatan
#REF!
#REF!
#REF!
Perbaiki SK, KAK pelatihan orientasi bagi karyawan,

ditetapkan lama orientasi termasuk menyusun kurikulum
orientasi apa yg harus didapat pelaksana termasuk #REF!
karyawan baru ketika orientasi di setiap unit pelayanan dan
manajemen
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
REKOMENDASI #REF!
Lakukan perbaikan Uraian tugas Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan memuat tugas
pokok untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Uraian tugas lintas sektor dibuat sesuai institusinya

dituangkan dalam surat keputusan atau kespakatan
bersama dan dibagikan kepada setiap lintas sektor supaya #REF!
dipahami apa tugas masing-masing dalam mendukung
pelaksanaan kegiatan puskesmas
#REF!
Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak muspika,

UPT pendidikan, Tim PKK dll dengan menggunakan
instrument dan indikator yg terukur , hasil evaluasi agar #REF!
ditindak lanjuti
REKOMENDASI
#REF!
Lakukan penyusunan pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan UKM dan UKP, Admen, Mutu sesuai
dengan tata naskah yang sudah diinternalkan (Pedoman
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Pandanarum)
#REF!
Buat SOP pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan

puskesmas #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Mendokumentasikan pelaksanaan komunikasi internal utk

koordinasi dan membahas berbagai hal sesuai dengan apa #REF!
yang dilaksanakan
Laksanakan tindaklanjut sesuai dengan rekomendasi rapat. #REF!
Melakukan kajian dampak negatif kegiatan UKM, UKP
dan Admen terhadap lingkungan secara rinci mulai dari
Limbah Medis, Limbah B3 sesuai unit pelayanan yang ada #REF!
di puskesmas
Membuat dokumentasi manajemen resiko, Panduan
manajemen resiko sesuai dengan unit pelayanan yang #REF!
tersedia
Membuat kajian/ evaluasi dan tindak lanjut hasil kajian
terhdp gangguan/ dampak negatif terhdp lingkungan secara
rinci dan upaya pencegahannya dilakukan secara periodik #REF!
yang terdokumentasi dengan baik sesuai tahapan yang
dilaksanakan
#REF!
Susun jadwal pelaksanaan pembinaan kepada jaringan dan

jejaring puskesmas dengan program yang jelas dituangkan
dalam kebijakan kepala puskesmas serta tersedia form
pembinaan yang di susun mempedomani permenkes #REF!
nomor 9 tahun 2014 tentang klinik dan permenkes 75
tahun 2014 tentang puskesmas
Lakukan pembinaan terhadap jaringan dan jejaring sesuai

dengan jadwal, buat form pembinaannya serta #REF!
terdokumentasi dengan baik
Melakukan pembinaan keseluruh jaringan dan jejaring
serta dilakukan tindaklanjut hasil pembinaan secara #REF!
berjenjang
Lakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan ke jaringan dan jejaring #REF!
puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten
Libatkan penanggung jawab dan pelaksana program
dalam perencanaan, penggunaan, monitoring evaluasi
pengunaan dana seperti disampaikan pada pertemuan #REF!
minilokakarya bulanan puskesmas
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan pengelolaan

data dan informasi. #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan,
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab
masing-masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau
terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi #REF!
pemutusan hubungan kerja.
Buat indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga #REF!
dalam melaksanakan kegiatan
Lakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan #REF!
standar kinerja
Lakukan tindaklanjut hasil monitoring terhadap pelayanan #REF!
pihak ketiga
#REF!
Lakukan update kartu inventaris rungan setiap tahun sesuai

dengan peralatan yang ada di setiap ruangan #REF!
#REF!
Lakukan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai

program kerja yang telah ditetapkan mana yang tahunan, #REF!
semester, triwulam, bulanan atau mingguan
Lakukan penataan ruang gudang memperhatikan suhu
ruangan, tinggi tumpukan barang, ada rak pelapis dengan #REF!
lantai
#REF!
Lakukan kebersihan lingkungan puskesmas sesuai dengan

rencana pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas
#REF!
Susun jadwal pemeliharaan kendaraan roda 4 dan roda 2

sesuai dengan kebutuhan mana service rutin maupun #REF!
tahunan
lakukan pemeliharaan kendaraan roda 4 dan roda 2 sesuai
dengan jadwal yang telah ditetapkan #REF!
#REF!
0
10
BAB.III. Peningkatan Mutu P
Kab./Kota : Cianjur
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan
Penanggungjawab Manajemen Mutu Puskesmas Pandanarum
SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggungjawab
Manajemen Mutu Puskesmas disertai dengan uraian tugas
belum dengan wewenang dan tanggung jawab mutu
dipuskesmas
Belum ada Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Belum ada SK tentang Kebijakan Mutu di puskesmas,

kebijakan mutu yang disusun sesuai dengan visi, misi dan
tujuan puskesmas
Ada Bukti tandatangan penggalangan Komitmen bersama

seluruh jajaran puskesmas dalam rangka peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas tetapi
belum menggambarkan Admen, UKM dan UKP serta belum
disusun secara deteil kapan pelaksanaannya, bagaimana
pelaksanaan kegiatan dilakukan, siapa yang melaksanakan
Ada bukti-bukti pelaksanaan rapat tinjauan manajemen,
pelaksanaannya belum sesuai dengan jadwal
Ada bukti pertemaun tinjauan manajemen dari notulensi
pertemuan sangat minim baru audit internal (AI) pokok
bahasan, sehingga proses pembahasan umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan pelayanan, perubahan kebijakan mutu serta
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya tidak dapat
ditelusur
Belum ada bukti hasil rekomendasi rapat tinjauan

manajemenditindaklanjuti serta belum dilakukan evaluasi hasil
pelaksanaan
FAKTA DAN ANALISIS

Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan
saat wawancara belum sepenuhnya mengetahui tugas dan
kewajibannya sehari - hari dalam peningkatan mutu dan kinerja
puskesmas
Ada identifikasi peran lintas sektor dan muspika, UPT tingkat
kecamatan, toma, toga dalam peningkatan mutu puskesmas
Belum ada bukti tindaklanjut ide - ide perbaikan mutu dan

kinerja dari lintas sektor yang dilakukan puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data kinerja, akan tetapi
belum dilakukan analisis permasalahan dan tindak lanjutnya
dalam rangka peningkatan pelayanan yang berkesinambungan
Ada SK Tim Audit Internal dan ada KAK Audit Internal Tahun
2018 serta minim bukti pelaksanaan audit internal baru 1 kali
dilakukan
Ada laporan hasil audit internal ke kepada kepala puskesmas,
kepada penanggungjawab Mutu, akan tetapi kepada pokja
Admen, UKM dan UKP belum dilakukan
Belum ada tindak lanjut rekomendasi temuan audit internal

yang dilakukan puskesmas
Belum ada bukti rujukan hasil audit internal yang disampaikan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK, KAK dan SOP untuk mendapatkan asupan pengguna
tentang kinerja puskesmas
Ada bukti identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap pelayanan puskesmas untuk mengetahui pelayanan
yang dibutuhkan di puskesmas seharusnya survei kepuasan,
mengoptimalkan kotak saran, sms, telp dan wa group untuk
mengetahui kualitas pelayanan kesehatan
Belum ada bukti pelaksanaan analisis dan tindak lanjut terhadap

asupan dari lintas sektor, masyarakat, dan pengguna yang
dibuat perbulan atau periodik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu
dan kinerja Puskesmas
Ada bukti pelaksanaan upaya perbaikan mutu/kinerja di

puskesmas tetapi baru di UKM
Ada SOP tindakan korektif perlu perbaikan pada langkah

langkah
Ada SOP tindakan preventif perlu perbaikan pada langkah
langkah
Belum ada perbaikan pelayanan dan kegiatan yang
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif atau
preventif sesuai dengan dokumen yang diperlihatkan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada KAK kajibanding, proses penyusunan nyan belum
melibatkan Penanggungjawab UKM dan UKP tergambar dari
dokumen telusur tidak ada undangan, notulen, daftar hadir,
Ada instrumen kaji banding tentang capaian kinerja,

penyusunanannya belum melibatkan Penanggungjawab UKM
dan UKP dan pelaksana dalam penyusunan instrumen
kajibanding, istrumen kajibanding
Melihat KAK Puskesmas bukan KAK Kajibanding tetapi Studi

banding tentang Akreditasi puskesmas
Tidak ada bukti identifikasi peluang perbaikan berdasarkan

hasil kaji banding tergambar dari laporan hasil kajibanding
Belum disusun rencana tindaklanjut kaji banding
Belum dilaksanakan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
#REF!
Lakukan perbaikan lampiran SK Penanggungjawab Mutu

dilengkapi dengan tugas, wewenang dan tanggungjawab
penanggungjawab mutu #REF!
Susun pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas

melalui pertemuan internal di puskesmas disusun bersama
sama Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala #REF!
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, UKP serta Admen
Buat SK tentang kebijakan mutu dengan mempedomani visi,
misi dan tujuan Puskesmas melalui pertemuan internal
puskesmas melibatkan penanggung jawab manajemen mutu #REF!
dengan Kepala Puskesmas serta dihadiri Penanggung jawab
UKM, UKP, Admen serta semua karyawan puskesmas
#REF!
Lakukan perbaikan penyusunan rencana kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja puskesmas secara deteil dan terintegrasi baik
admen, ukm dan ukp terutama jadwal pelaksanaannya, kapan #REF!
dilakukan, oleh siapa dan bagaimana pelaksanaanya
Lakukan rapat tinjauan manajemen sesuai dengan jadwal yang
telah ditetapkan dan mendokumentasikan proses
pelaksanaannya dengan baik sehingga notulensi bisa
menggambarkan proses pelaksanaan rapat tinjauan #REF!
manajemen, membahas pokok bahasan satu persatu yang telah
ditetapkan
Lakukan pertemuan rapat tinjauan manajemen membahas
umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan #REF!
pada rapat tinjauan manajemen dan notulensinya dapat
menggambarkan proses pelaksanaan rapat tinjauan
manajemen
Nuat rekomendasi rapat tinjauan manajemen secara

menyeluruh, dilakukan sosialisasi dimasing-masing pokja serta #REF!
lakukan evaluasi setelah pelaksanaan rekomendasi
Lakukan sosialisasi dan evaluasi secara periodik (bulanan,
triwulan, semester dan tahunan) kajian pemahaman uraian
tugas pimpinan, penanggungjawab dan pelaksana program / #REF!
kegiatan
Advokasi camat, kapolsek, danramil, upt tk kecamatan, kades,
tokoh masyarakat, tokoh agama dan kader untuk memberikan
masukan kepada puskesmas dalam rangka perbaikan #REF!
penyelenggaraan pelayanan sesuai dengan uraian tugasnya
yang telah di tandatangan camat
Lakukan pertemuan2 dgn linsek dan masyarakat, survei atau

pemanfaatan kotak saran di puskesmaa, proses pembahasan
dan tindaklanjutnya dibuat notulen atau catatan yang
menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau ide-ide dari #REF!
linsek dibahas di internal puskesmas serta ketika sudah di
putuskan kebijakannya di sosialisasikan untuk perbaikan mutu
dan kinerja puskesmas.
Lakukan pengumpulan data secara periodik, (bulanan, tiga
bulalanan, semester) buat analisis permasalahan dan buat
rencana tindaklanjut dalam perbaikan kinerja puskesmas
Lakukan perbaikan penyusunan jadwal pelaksanaan audit
internal setiap bulan, dilakukan audit sesuai jadwal yang telah
ditetapkan dalam rangka upaya perbaikan mutu dan kinerja
yang berkesinambungan untuk mencapai upaya sasaran- #REF!
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja puskesmas yang
telah ditetapkan
Lakukan laporan dan umpan balik kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab UKM, UKP, Admen #REF!
Lakukan tindaklanjut terhadap hasil rekomendasi pelaksanaan #REF!

audit internal
Mengirimkan surat kepada dinas kesehatan terkait temuan
yang belum bisa di selesaikan di tingkat puskesmas #REF!
#REF!
#REF!
Lakukan analisis asupan dari forum-forum pemberdayaan

masyarakat dan buatkan rencana tindaklanjut setiap bulan atau #REF!
periodik tertentu
#REF!
Lakukan peningkatan mutu kinerja di puskesmas mulai admen,

ukm dan ukp #REF!
Perbaiki langkah-langka dalam SOP #REF!
Perbaiki referensi dan langkah-langka daam SOP #REF!
Lakukan perbaikan pelayanan/program dan kegiatan yang

tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif baik di UKM maupun UKP #REF!
secara menyeluruh
Tahun berikutnya dalam penyusunan KAK kajibanding
disusun oleh kepala puskesmas sebagai pengambil kebijakan
terlihat memberikan arahan kepada penanggungjawab Admen,
UKM, UKP tergaambar pada notulensi dan dilakukan #REF!
pendokumentasian proses nya dengan baik dan rapi
Dalam Penyusunan instrumen kaji banding dilakukan oleh

kepala puskesmas memberikan arahan kepada
penanggungjawab Admen, UKM, UKP serta pelaksana
bagaimana Instrumen yang disusun menggambarkan proses
perencanaan, pelaksanaan, penggerakan lintas program dan #REF!
lintas sektor, monitoring dan evaluasi dan rencana tindaklanjut
mengacu kepada capaian kinerja puskesmas yang belum
tercapai pada PKP atau kinerja bulanan
Melaksanakan kajibanding sesuai dengan rencana kajibanding

yang disusun di KAK dan Instrumen tentang pelaksanaan #REF!
program yang belum tercapai target kinerjanya
Lakukan identifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding mulai dari perencanaan, pelaksanaan, evaluasi sesuai
dengan instrumen yang telah ditetapkan dengan #REF!
mempertimbangkan sumber daya yang ada di puskesmas
Laksanakan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan #REF!
kegiatan
Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding hasil kajibanding
sesuai dengan jadwal dan tahapan yang telah ditetapkan #REF!
Lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah kaji #REF!

banding
0
10
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi
Puskesmas AGRABINTA
Kab./Kota CIANJUR
Tanggal 18 OKTOBER S/D 20 OKTOBER 2018
Surveior PHILIPUS BENYSIUS WISANG,SKM,MSc

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat,
dan individu yang merupakan sasaran
kegiatan dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan untuk
penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
dikomunikasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran.
dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
sesuai dengan pedoman pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun

dalam rencana kegiatan untuk tiap
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari
masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap

umpan balik dari masyarakat maupun
sasaran oleh Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk

perbaikan rencana dan/atau
pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan rencana
maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas, dan
Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan
kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan regulasi,
pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan

dibahas melalui forum-forum
komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi

terhadap inovasi kegiatan
dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan
ditetapkan sesuai dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan
oleh pelaksana yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai

dengan jadwal yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan
disampaikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.

disampaikan kepada lintas program
terkait.
disampiakan kepada lintas sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap

kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas
memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah
diakses oleh masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan

dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan

dikomunikasi dengan jelas kepada
masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap
evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan UKM
termasuk jika terjadi perubahan
diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat dan/atau sasaran.
cara untuk menyepakati waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM
Puskesmas memonitor pelaksanaan
kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.
Puskesmas dan Pelaksana
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam
Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan.
merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan tindak lanjut.
mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
media komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat/sasaran.
media komunikasi untuk memberikan
umpan balik terhadap keluhan yang
disampaikan.
jawab UKM Puskesmas dan
terhadap keluhan.
Pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap keluhan.
pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk menanggapi
keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
indikator dan target pencapaian
berdasarkan pedoman/acuan.
mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

terhadap capaian indikator-indikator
yang telah ditetapkan.

Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya
perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas sudah melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat dengan melakukan kegiatan curah
pendapat, wawancara toko masyarakat dan penempatan kotak
saran. Curah pendapat dilaksanakan pada saat minilokakarya
tribulanan bulan Pebruari 2018. Wawancara dengan kepala
desa dan toko masyarakat pada 11 desa di wilayah puskesmas
Agrabinta sudah dilakukan, bukti pendukung ada surat tugas
kegiatan wawancara. Regulasi yang mendukung yaitu SK
identifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu di puskesmas Agrabinta dan SOP
identifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat terhadap
kegiatan UKM.
Ada kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat. Ada instrumen pertanyaan yang digunakan untuk
memandu kegiatan curah pendapat, wawancara dengan kepala
desa, toko masyarakat dan kotak saran. Ada bukti identifikasi
berupa laporan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat.
Ada laporan hasil identifikasi dan analisis kebutuhan dan

harapan masyarakat.
Ada SK tentang jenis jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
Agrabinta yang sudah mengacu pada pedoman UKM, PMK
75/2014 dan hasil analisis harapan dan kebutuhan masyarakat
SK yang dibuat
sudah sesuai pedoman penyusunan dokumen yaitu terdiri dari
pembukaan, konsideren,diktum, batang tubuh, kaki,
penandatanganan dan lampiran peraturan/surat keputusan.
Ada bukti sosialisasi jenis jenis pelayanan puskesmas

Argabinta kepada masyarakat dan individu berupa brosur dan
poster.
Komunikasi dan informasi tentang kegiatan UKM puskesmas

kepada lintas sektoral dan lintas program sudah dilaksanakan
melalui kegiatan minilok tribulanan bulan pebruari 2018.
Bukti fisik yaitu undangan, daftar hadir lintas sektoral dan
lintas program, foto kegiatan serta notulen rapat berisi
tentang penyampaian jenis jenis kegiatan puskesmas
Argabinta. Koordinasi dengan lintas sektoral dan lintas
program dengan hasil berupa pemetaan tugas dari masing-
masing lintas program dan lintas sektoral. Pada saat
wawancara, lintas sektoral menyampaikan bahwa kegiatan
sosialisasi sudah dilakukan oleh puskesmas. Regulasi
pendukung berupa SOP komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektoral.
Ada bukti rencana kegiatan masing-masing program UKM ,

dengan memperhatikan usulan dari masyarakat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kerangka acuan umpan balik program/kegiatan yang
dibuat oleh puskesmas untuk mendapatkan umpan balik dari
masyarakat. Format kerangka acuan terdiri dari
pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan khusus,
kegiatan pokok dan rician kegiatan, cara melaksanakan
kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, monitoring
evaluasi pelaksanana dan pelaporan, pencatatan pelaporan dan
evaluasi kegiatan.
Tidak ada laporan hasil identifikasi umpan balik yang sudah

dianalisis dan sudah didokumentasikan dengan baik
Ada pembahasan umpan balik dengan lintas program pada

saat minilokakarya bulanan. Bukti dilakukan minilokakarya
bulanan berupa undangan, daftar hadir, foto kegiatan dan
notulen rapat yang berisi tentang pembahasan umpan balik
program. Regulasi yang ada yaitu SOP tentang pembahasan
umpan balik
Ada dokumen perencanaan perbaikan menggunakan hasil

umpan balik
Ada dokumen tindak lanjut intervensi terhadap kegiatan

perbaikan program. Ada dokumen Evaluasi kegiatan tetapi
belum mencerminkan kesesuaian antara tindakan dan kegiatan
evaluasi. Tidak ditemukan bukti bukti pelaksanaan kegiatan
dan pelaksanaan evaluasi
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas melakukan identifikasi permasalahan terhadap
pengembangan UKM kerena adanya perubahan regulasi ,
pengembangan teknologi dan perubahan pedoman, yang
dilakukan pada awal tahun. Bukti fisik ada dokumen
identifikasi permasalahan kerena perubahan regulasi ,
teknologi dan perubahan pedoman.
Sudah dilakukan identifikasi peluang inovatif untuk
mengatasi permasalahan UKM, bukti fisik berupa laporan
identifikasi peluang inovatif dari masing masing kegiatan
UKM.Regulasi pendukung SK kegiatan inovasi upaya
kesehatan masyarakat dan SOP peluang perbaikan inovasi
upaya kesehatan masyarakat.
Puskesmas melakukan pembahasan tentang kegiatan inovatif

dengan masyarakat yaitu pada saat kegiatan posyandu, bukti
fisik yaitu pada kunjungan di posyandu masyarakat dan kader
menyampaikan bahwa kegiatan inovasi seluas daratan selalu
dibahas pada setiap kegiatan posyandu. Pembahasan dengan
lintas sektoral dan lintas program pada minilokakarya
tribulanan bulan Pebruari 2018, adapun bukti fisik yaitu
undangan, daftar hadir, foto kegiatan dan notulen rapat yang
berisi tentang pembahasan kegiatan inovatif
Kegiatan inovatif sudah dimasukkan dalam perencanaan

perbaikan program. Ada laporan evaluasi kegiatan inovatif.
Regulasi ada SK kegiatan inovasi upaya kesehatan masyarakat
dan SOP kegiatan inovasi seluas daratan
Hasil pelaksanaan dan evaluasi kegiatan inovatf sudah

dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas sektoral
yaitu pada kegiatan minilokakarya tribulanan bulan Mei 2018
yang dibuktikan dengan adanya undangan, daftar hadir, foto
kegiatan dan notulen rapat yang berisi pembahasan tentang
pelaksanaan dan evaluasi program inovatif. Pada saat
wawancara, lintas sektoral menyampaikan bahwa sosialisai
hasil evaluasi kegiatan inovatif sudah dilaksanakan.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada jadwal kegiatan program UKM tahun 2018, yang sudah
dibuat selama 1 tahun. Regulasi ada SK penyusunan jadwal dan
tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat atau sasaran
program, lintas program dan lintas sektoral.
Petugas yang melaksankana kegiatan UKM sudah sesuai dengan
kompetensi yang ditetapkan. Bukti fisik pada penelusuran
dokumen data kepegawaian berupa jenis pegawai, tingkat
pendidikan, kemampuan teknis berupa pelatihan dan regulasi
yang berhubungan pelaksanaan tugas sudah sesuai dengan
persyaratan petugas pelaksana UKM pada jadwal tersebut.
Sosialisasi jadwal pelaksanaan kegiatan kepada sasaran dilakukan

dengan cara mengirimkan jadwal kegiatan ke desa dan posyandu.
Bukti fisik ada surat penyampaian jadwal. Pada saat telusur
lapangan ditemukan jadwal kegiatan yang ditempelkan pada
papan pengumuman, Sedangkan sosialisasi pada lintas sektoral
dilaksanakan pada saat minilokakya tribulanan. bulan Pebruari
2018.
Pelaksanaan kegiatan UKM selama bulan januari s/d september

sudah sesuai dengan waktu yang ditetapkan. Bukti fisik tidak
ditemukan adanya komplain dari masyarakat terhadap jadwal
kegiatan UKM. Pada penelusuran di lapangan di salah satu
posyandu mereka menilai bahwa kegiatan sudah sesuai dengan
waktu mereka.
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap jadwal dan
pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada penyampaian informasi tentang kegiatan UKM kepada
masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran, berupa
penyuluhan pada saat kegiatan posyandu dan pertemuan
minilokakarya. Bukti fisik ditemukan surat tugas kegiatan
posyandu, laporan kegiatan yang berisi penyampaian informasi
yang berhubungan dengan kegiatan UKM dan notulen yang berisis
tentang penyampaian informasi masalah kesehatan
Penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas program

terkait dilaksanakan pada saat minilokakarya bulanan, bukti fisik
pada notulen rapat minilokakarya bulan.Januari s/d September
tercatat penyampaian informasi yang berhubungan dengan
kegiatan UKM. Materi penyampaian meliputi tentang tujuan ,
tahapan dan jadwal kegiatan. Lintas program juga mendapat
informasi dari brosur dan materi yang diperbanyak oleh PJ. UKM.
Pada saat wawancara pimpinan , kepala puskesmas menyatakan
bahwa informasi tentang kegiatan UKM juga disampaikan pada
saat apel pagi dan siang. Bukti fisik berupa foto kegiatan apel pagi
Ada bukti penyampaian informasi tentang kegiatan UKM kepada
lintas sektor. Bukti fisik berupa undangan, materi, daftar
hadir,agenda, foto kegiatan dan notulen berisi penyampaian
informasi kegiatan UKM. Kegiatan yang disampaikan secara
lengkap terdiri dari tujuan , tahapan dan jadwal. Pada saat
wawancara, lintas sektor menyampaikan bahwa informasi
kegiatan UKM biasa disampaikan pada waktu rapat lintas
sektoral .
Tidak ditemukan bukti dilakukan evaluasi tentang kejelasan

pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas
sektor.
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian

informasi.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada regulasi berupa SK penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat atau sasaran program,
lintas program dan lintas sektoral. Ada SOP pengaturan
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM. Tidak
ada bukti fisik berupa pertemuan untuk membahas ketepatan
waktu dan akses yang mudah pada pelaksanaan kegiatan UKM.
Tidak ada pembahasan yang berhubungan dengan penggunaan

metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
Tidak ditemukan bukti pelaksanaan kegiatan sosialisasi alur dan

tahapan pelaksanaan kegiatan UKM .
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan sasaran terhadap kegiatan UKM.
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses

masyarakat atau sasaran terhadap kegiatan UKM
Ada bukti penyampaian informasi tentang waktu, tempat
pelaksanaan kegiatan, kemudahan akses termasuk jika terjadi
perubahan jadwal kegiatan. Bukti telusur yang ditemukan berupa
surat penyampaian perubahan jadwal kegiatan. Pada saat
wawancara, lintas sektor menyampaikan apabila ada perubahan
jadwal puskesmas menyampaikan dalam bentuk surat dan SMS.
Ada regulasi berupa SOP pengaturan perubahan waktu dan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masyarakat atau sasaran program, lintas program dan
lintas sektoral dan SOP penyusunan jadwal dan tempat
pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat
Ada SOP tentang penyusunan jadual tempat pelaksanaan kegiatan

dengan lintas program dan lintas sektor
Ada hasil monitoring . Bukti fisik berupa hasil kegiatan monitoring

yang berisi ketepatan waktu, sasaran dan tempat pelksanaan. Ada
surat tugas, yang menugaskan untuk melakukan monitoring
ketepatan waktu sasaran dan tempat pelaksanaan
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi terhadap hasil pelaksanaan ,

waktu , sasaran dan tempat kegiatan UKM .
Tidak ada bukti hasil evaluasi dijadikan sebagai bahan untuk

rencana selanjutnya.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan
UKM. Bukti fisik ada laporan identifikasi dan hambatan Pelaksana
kegiatan UKM,
Ada bukti dilakukan analisis masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM , bukti fisik berupa laporan analisis tetapi tidak ada
bukti penggunakan metode PDCA dalam proses analisis masalah
dan hambatan kegiatan UKM.
Ada rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah dan
hambatan pelaksanaan kegiatan UKM. Bukti fisik berupa dokumen
perencanaan tindakan perbaikan tetapi tidak dibuktikan dengan
hasil analisis PDCA
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan terhadap masalah

dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM . Bukti fisik berupa
laporan kegiatan pelaksanaan tetapi tidak ada bukti proses PDCA
Ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan

oleh PJ UKM dan pelaksana. Bukti fisik berupa ada kegiatan
minilokakarya bulan juli dengan notulen berisi tentang evaluasi
kegiatan UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang media komunikasi untuk menangkap keluhan
terhadap masyarakat atau sasaran kegiatan
Ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk

untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan.
Ada bukti dilakukan analisis keluhan. Bukti fisik berupa laporan

analisis keluhan oleh PJ UKM dan pelaksana
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis keluhan

oleh PJ UKM dan pelaksana. Bukti fisik berupa laporan
pelaksanaan kegiatan dan surat tugas
Ada bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak

lanjut terhadap keluhan oleh kepala puskesmas, PJ UKM dan
pelaksana. Bukti fisik berupa ada penyampaian surat hasil umpan
balik ke lintas sektoral ( sekolah dan desa)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas tentang indikator dan terget
pencapaian kinerja UKM. Ada dokumen ekternal berupa
salinan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan kabupaten Cianjur
tentang Indikator Kinerja tahun 2018.
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM . Bukti fisik hasil rekapan bulanan
kegiatan masing-masing program UKM yang diambil dari masing-
masing register UKM, semuanya dilakukan analisis. Bukti fisik ada
laporan bulanan UKM esensial dan pengembangan
Ada hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM. Bukti fisik

hasil analisis capaian dari masing-masing kegiatan UKM yag dibuat
setiap bulan.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian

indikator. Bukti fisik berupa rencana kegiatan dan laporan
pelaksanaan kegiatan yang disesuaikan dengan hasil analisis.
Ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap capaian

kinerja. Bukti fisik berupa catatan pada register masing-masing
kegiatan dan laporan bulanan puskesmas
asi Sasaran (PPBS)
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dibuat laporan hasil identifikasi umpan balik yang sudah

dianalisis dan sudah didokumentasikan dengan baik
#REF!
#REF!
#REF!
disarankan untuk segera melakukan evaluasi terhadap rencana

perbaikan yang telah dilakukan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap jadwal dan

kegiatan yang telah ditetapkan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan evaluasi tentang kejelasan pemberian informasi

kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor.
#REF!
perlu dilakukan tindak lanjut terhadap kegiatan evaluasi

penyampaian informasi #REF!
Perlu dibuat pertemuan untuk membahas ketepatan waktu dan
akses yang mudah pada pelaksanaan kegiatan UKM minimal 1 kali
dalam setahun.
#REF!
perlu dilakukan pembahasan atau kegiatan evaluasi tentang

penggunaan metode dan teknologi yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dalam pelaksanaan program UKM #REF!
Perlu dibuatkan alur dan tahapan kegiatan UKM dan disosialisasikan

pada lintas sektoral terkait, sasaran dan masyarakat #REF!
Perlu dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan sasaran

terhadap kegiatan UKM
#REF!
perlu dilakukan tindak lanjut segera terhadap evaluasi akses.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu , sasaran dan

#REF!
perlu dilakukan tindak lanjut dari hasil evaluasi terhadap ketepatan

waktu, sasaran dan tempat pelaksanaan #REF!
#REF!
Proses analisis masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

harus dilakukan dengan metode pendekatan PDCA
#REF!
Rencana tindak lanjut perbaikan masalah dan hambatan pelaksanaan
UKM perlu dianalisis dengan menggunakan pendekatan PDCA
#REF!
Pelaksanaan tindak lanjut perbaikan kegiatan UKM perlu dilakukan

dengan proses pendekatan PDCA #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
0
5
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Progra
Puskesmas AGRABINTA
Kab./Kota CIANJUR
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Jumlah Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
EP 2 sasaran dalam survei
2. Penanggung jawabmawas diri, perencanaan,
UKM Puskesmas
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
pelaksanaan
prosedur UKM Puskesmas.
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
EP 5 penyusunan
5. RPK.
Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,

dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas

program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.

bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.

melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil

pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK persyaratan kompetensi penanggungjawab UKM di wilayah
puskesmas Agrabinta .
Ada SK tentang penetapan penanggungjawab UKM
Ada laporan hasil analisis kompetensi Pj. UKM yang berisi persyaratn
kompetensi dan upaya peningkatan kompetensi jangka pendek
maupun jangka panjang.
Ada rencana tindak lanjut untuk pengembangan kompetensi

penaggungjawab UKM dan pelaksana. Bukti fisik surat permohonan
ke dinas kesehatan kabupaten Cianjur untuk peningkatan
kemampuan petugas dalam hal manajemen puskesmas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang penetapan kewajiban mengikuti program orientasi
bagi kepala puskesmas, penanggungjawab UKM, pelaksana program
dan karyawan baru.
Ada SOP orientasi bagi Pj. UKM dan pelaksana program baru.
Orientasi bagi Pj. UKM dan Pelaksana UKM sudah dilakukan. Bukti fisik
berupa laporan pelaksanaan orientasi Pj. UKM dan Pelaksana UKM.
Ada ketida sesuaian antara laporan hasil kegiatan orientasi dan
pelaksanaan orientasi
Tidak ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi dan rencana
tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas Agrabinta yaitu AGRA (agamis, gesit, ramah, amanah) ,
dilengkapi dengan kerangka acuan tata nilai program UKM .
Ada bukti sosialisasi tujuan , sasaran, dan tata nilai dalam

penyelenggaraan UKM kepada pelaksana, lintas program dan lintas
sektoral pada kegiatan minilokakarya bulanan dan tribulanan bulan
pebruari 2018. Bukti telusur ada undangan, daftar hadir dan notulen
rapat yang berisi tentang sosialisasi tata nilai UKM yang dilaksanakan
pada bulan februari 2018. Pada saat wawancara, lintas sektoral
mengetahui beberapa tata nilai UKM
Tidak ada bukti kegiatan evaluasi terhadap penerapan tata nilai.pada

sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektoral.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK pembinaan, komunikasi dan koordinasi puskesmas Agrabinta.
Ada SOP pelaksanaan pembinaan. Pelaksanaan pembinaan puskesmas
Agrabinta dengan cara rapat internal UKM. Ada bukti
Penanggungjawab UKM melakukan pembinaan terhadap pelaksana
program UKM yaitu berupa notulen rapat internal yang berisi tentang
kegiatan pembinaan terhadap pelaksana UKM.
Tidak ada mekanisme pembinaan yang berisi tentang tujuan

pembinaan , tahapan pelaksanaan pembinaan, dan teknis
pelaksanaan pembinaan
Tidak Ada bukti jadwal pembinaan, pelaksanaan pembinaan dan
materi pembinaan
Ada bukti komunikasi tentang tujuan , tahapan pelaksanaan,

penjadwalan disampaikan ke lintas program dan lintas sektoral .
Pembuktian adanya undangan, daftar hadir dan notulen rapat
minilokakarya bulanan dan tribulanan yang berisi tentang
penyampaian informasi tentang tujuan, tahapan dan jadwal
kegiatan
Penaggungjawab UKM melakukan koordinasi lintas program

pada saat kegiatan minilokakarya bulanan dan dengan lintas
sektoral pada saat minilokakarya tribulanan .Bukti telusur yang
ditemukan berupa notulen rapat minilokkakarya bulanan dan
tribulanan yang membicarakan tentang koordinasi kegiatan
program UKM. Pada saat wawancara, lintas sektoral
menyampaikan bahwa puskesmas selalu melakukan koordinasi
terhadap semua kegiatan termasuk dengan perubahan jadwal
kegiatan.
Tidak ada pemetaan dan kesepakatan peran lintas program dan

lintas sektoral dalam penyelenggaraan UKM.
Tidak ada bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat yang
dibuat dalam satu lembaran identifikasi risiko masing -masing
kegiatan UKM yaitu promosi kesehatan, gizi, kia/kb dan kesehatan
lingkungan,
Ada hasil analisis resiko dalam bentuk laporan analisis resiko

Ada rencana pencegahan untuk minimalisasi risiko yang
diuraikan pada laporan analisis risiko.
Tidak ada bukti upaya tindak lanjut pencegahan untuk meminimalisasi

resiko kegiatan UKM.
Tidak ada hasil Evaluasi terhadap upaya pencegahan untuk

meminimalisir risiko .
Tidak ada bukti pelaporan dan tindak lanjut akibat risiko dalam
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Kepala Puskesmas tentang memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat, ada rencana kegiatan dan

kerangka acuan pemberdayaan masyarakat yang disusun oleh
penanggungjawab UKM.
Ada SOP pelaksanaan SMD dan MMD. Ada laporan kegiatan SMD dan
dokumentasi kegiatan SMD . Ada bukti perencanaan, pelaksanaan ,
monitoring dan evaluasi melibatkan masyarakat yaitu ada daftar hadir
kader dan foto kegiatan SMD. Pada saat wawancara, lintas sektoral
menyampaikan bahwa sudah dilakukan kegiatan SMD, dimana
mereka dilibatkan dalam pemgumpulan dan analisa data
Ada SK metode dan media untuk menjalin komunikasi dengan

masyarakat di puskesmas Argabinta. Ada SOP komunikasi dengan
sasaran program dan kegiatan puskesmas. Penanggungjawab UKM
sudah menggunakan media komunikasi berupa SMS untuk
menyampaikan kegiatan kepada masyarakat. Ada SOP pengumpulan
informasi pelanggan melalui sms dan telepon
Ada bukti kegiatan UKM Puskesmas yang dibiayai oleh

masyarakat. Bukti fisik berupa pemberian makan tambahan
bersumber dari swadaya masyarakat dan tempat pelaksanaan
posyandu menggunakan rumah penduduk
FAKTA DAN ANALISIS
Rencana Kegiatan UKM puskesmas tahun 2019 sudah
terintegrasi dengan RUK puskesmas tahun 2019
Kegiatan UKM puskesmas tahun 2018 sudah terintegrasi
dengan RPK puskesmas tahun 2018
Ada kejelasan pembiayaan dalam RPK 2018 dan RUK 2019
dengan sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan sudah dibuat setiap program oleh penanggungjawab

UKM. Bukti fisik dokumen kerangka acuan kegiatn UKM
Ada jadwal kegiatan tiap program yang sudah dibuat dan disusun
dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada laporan hasil kajian tentang kebutuhan masyarakat dan harapan
masyarakat yang sudah dijabarkan pada masing -masing jenis kegiatan
UKM
Tidak ada laporan hasil kajian tentang kebutuhan sasaran dan

harapan sasaran.
Hasil kajian kebutuhan dan harapana masyarakat/sasaran sudah

dibahas dalam penyusunan dan penjadwalan kegiatan UKM unuk
diusulkan dalam penyusunan RUK puskesmas tahun 2019.
Tidak ditemukan bukti pembahasan kebutuhan masyarakat pada

lokakarya mini bulan januari untuk penyusunan RPK.
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan usulan

masyarakat/sasaran. Penanggungjawab UKM menyusun jadwal
kemudian dikomunikasikan kepada masyarakat untuk mendapat
masukan dan kesepakatan. Bukti telusur notulen minilokakarya
berisi tentang pembahasan jadwal pelaksanaan kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS
Pj. UKM sudah melakukan Monitoring yaitu langsung mengunjungi
lokasi kegiatan. Bukti fisik ada surat tugas kegiatan monitoring, ceklist
monitoring dan jadwal monitoring. PJ UKM juga melakukan
monitoring pada saat rapat internal UKM
Ada SK monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan

UKM dan SOP monitoring kinerja pihak ketiga .
Ada SOP pembahasan hasil monitoring . Ada bukti pembahasan hasil

monitoring yaitu ada notulen rapat internal UKM berisi kegiatan
pembahasan hasil monitoring
Ada SOP perubahan rencana kegiatan. Ada kegiatan

minilokakarya bulanan yang membahasa tentang penyesuaian
rencana kegiatan. Bukti fisik ada undangan , daftar hadir , foto
kegiatan dan notulen kegiatan berisi penyesuaian rencana
kegiatan disesuaikan dengan hasil monitoring
Ada SOP tentang perubahan rencana Kegiatan
Semua kegiatan monitoring sudah didokumentasikan, bukti fisik

ada pendokumentasi hasil monitoring.
Ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan yang dilakukan

pada saat minilokakarya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penetapan uraian tugas kepala puskesmas, kasubag tata
usaha, Pj. UKM, UKP, jaringan, jejaring, pengelola program
dan pelaksana kegiatan di puskesmas Agrabinta
Ada SK penetapan uraian tugas kepala puskesmas, kasubag tata
usaha, Pj. UKM, UKP, jaringan, jejaring, pengelola program
dan pelaksana kegiatan di puskesmas Agrabinta
Uraian tugas pada SK sudah di uraikan secara lengkap yang

berisi tugas , tanggungjawab dan wewenang
Ada kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan (by name ) yang
berisi tugas pokok dan tugas integrasi
Ada bukti kegiatan sosialisasi uraian tugas pada saat
minilokakarya bulan pebruari 2018. Bukti fisik berupa
undangan , daftar hadir , agenda dan notulen rapat yang berisis
tentang kegiatan sosialisasi uraian tugas dan juga ada bukti
pembagian lembaran uraian tugas pada petugas. Pada saat
pengecekan tentang pemahaman terhadap uraian tugas dari 5
orang petugas 4 orang petugas memahami tentang tugas,
tanggungjawab dan wewenangnya.
Dilakukan pendistribusian uraian tugas pada masing masing petugas.

Bukti fisik ada dokumen bukti penerimaan
Ada bukti sosialisasi uraian tugas kepada lintas program terkait.

Bukti fisik notulen rapat minilokakarya yang berisi sosialisasi
uraian tugas.
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ditemukan bukti kepala puskesmas melakukan monitoring
terhadap Pj. UKM dalam melaksanakan uraian tugas.
Ada bukti Pj. UKM melakukan monitoring terhadap pelaksana.

UKM dalam melaksanakan uraian tugas. Bukti fisik ada lembaran
monitoring dan laporan hasil kegiatan monitoring yang
dilakukan Pj. UKM terhadap pelaksana UKM
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap penyimpangan tugas yang
dilakukan oleh kepala puskesmas kepada Pj. UKM
Ada bukti tindak lanjut yang dilakukan oleh Pj. UKM kepada
pelaksana UKM yang melakukan penyimpangan terhadap tugas.
Bukti fisik berupa notulen rapat internal UKM yang berisi tentang
pembinaan petugas.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kajian ulang uraian tugas dan SOP tentang kajian
ulang uraian tugas
Tidak ada bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas.
tidak ada bukti dilakukan revisi uraian tugas sesuai dengan hasil kajian
Tidak ditemukan SK penetapan perubahan uraian tugas
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti kepala puskesmas melakukan identifikasi pihak pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor dan peran masing
masing dalam pelaksanaan kegiatan UKM .Hasil telusur ada
pemetaan peran lintas program dan lintas sektoral terhadap
pelaksanaan UKM
Ada bukti Pj. UKM bersama dengan lintas program

mengidentifikasi peran masing masing untuk tiap program UKM
yang dilaksanakan saat minilokakarya bulanan. Bukti berupa
pemetaan peran lintas program
Ada bukti Pj. UKM bersama dengan lintas sektoral

mengidentifikasi peran masing masing untuk tiap program UKM
yang dilaksanakan saat minilokakarya tri bulanan bulan pebruari
2018. Bukti berupa lembaran pemetaan peran lintas sektor
Ada Kerangka acuan peran lintas program dan lintas sektoral yang
sudah didokumentasikan
Ada bukti pertemuan lintas sektoral sebanyak 3 kali selama tahun
2018 ( bulan pebruari, Mei, September). dan pertemuan
minilokakarya bulanan sebanyak 10 kali selama tahun 2018 dengan
kelengkapan seperti surat undangan , daftar hadir , notulen dan foto
kegiatan,
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK mekanisme komunikasi dan koordinasi program diwilayah
puskesmas agrabinta dan SOP tentang alur komunikasi dan koordinasi
antara pj ukm dan ukp dengan pelaksana
Komunikasi kepada pelaksana dilakukan setiap bulan melalaui

kegiatan pertemuan internal UKM, komunikasi dengan lintas program
dilakukan setiap bulan melalui forum minilokkarya, sampai dengan
bulan oktober tahun 2018 sudah 10 kali dilakukn kegiatan sedangkan
komunikasi lintas sektoral yaitu berupa pertemuan minilokakarya
lintas sektoral sampai dengan bulan oktober 2018 sudah 3 kali
dilakukan kegiatan pertemuan . Bukti yang ditemukan berupa
undangan, daftar hadir, foto kegiatan dan notulen rapat. Pada saat
wawancara, lintas sektoral menyampaikan bahwa komunikasi lintas
sektor dengan puskesmas sudah dilaksanakan dengan baik.
Ada Bukti dilakukan koordinasi dengan lintas sektoral dan lintas

program yaitu dengan memanfaatkan pertemuan minilokakarya
bulanan , tribulanan dan pertemuan interen UKM. Puskesmas juga
melakukan koordinasi diluar kegiatan tersebut. Bukti fisik berupa
laporan hasil koordinasi
Tidak ada bukti dilakukan evaluasi pelaksanaan koordinasi lintas

program maupun lintas sektoral dalam kegiatan UKM.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang pengelolaan dan pelaksanaan upaya kesehatan
masyarakat dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM di puskesmas
Ada sop panduan pengendalian dokumen kebijakan
Ada sop pengendalian dokumen dan rekaman .
Ada SK tentang penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan

dan penyelenggaraan UKM di wilayah puskesmas Agrabinta.
Penyimpanan dan pengendalian dokumen ditata dengan bagus.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kepala puskesmas tentang monitoring kesesuaian proses
pelaksanaan program kegiatan upaya kesehatan masyarakat diwilyah
puskesmas Agrabinta dan SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan
monitoring
Ada SOP monitoring , ada jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan

monitoring berupa surat tugas pelaksanaan monitoring
Penanggung jawab UKM memahami kebijakan dan prosedur

monitoring. Pj. UKM memahami SK dan SOP monitoring yang
sudah dibuat. Pj. UKM juga memahami langka-langka
monitoring yaitu 1. perencanaan monitoring 2. Langkah
implementasi ( pengumpulan data, tabulasi data, temuan dalam
monitoring, menggali penyebab) 3.tahapan menentukan
kelanjutan monitoring
Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan cara, interview dengan

pelaksana dan pertemuan/diskusi , pengarahan dalam pelaksanaan.
Bukti yang didapat berupa dokumen catatan hasil monitoring masing
masing kegiatan, bukti pertemuan undangan , daftar hadir, notulen
dan foto kegiatan.
Tidak dilakukan kegiatan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring setiap tahun.
Ada SK tentang evaluasi kinerja upaya kesehatan masyarakat di

wilayah puskesmas Agrabinta
Ada SOP prosedur evaluasi kinerja terhadap tiap program UKM
Penanggungjawab. UKM belum memahami sepenuhnya tentang

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Ada bukti hasil evaluasi kinerja tiap program UKM oleh

penanggungjawab UKM berupa laporan yang berisi identifikasi
masalah, langka-langka kegiatan dan pencapaian target. Ada
regulasi berupa SOP evaluasi kinerja
Ada kegiatan evaluasi semester pertama kegiatan UKM tahun

2018, yaitu dilakukan pada saat minilokakarya bulan Juli 2018.
Bukti fisik berupa undangan, daftar hadir, foto kegiatan dan
notulen berisi kegiatan evaluasi dan laporan evaluasi semester
pertama tahun 2018.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP monitoring kesusaian proses pelaksanaan program
kegiatan UKM. Ada bukti pelaksanaan monitoring.
Ada bukti hasil monitoring yang dilakukan oleh penaggungjawab

UKM dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan
kegiatan tiap program UKM.
Ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
FAKTA DAN ANALISIS

Arahan dari penaggungjawab UKM dilakukan pada saat
pertemuan interen bulanan UKM, bukti fisik berupa foto
kegiatan dan materi arahan
Tidak ada bukti Pj. UKM melakukan kajian secara periodik

terhadap pencapaian kinerja pada masing-masing kegiatan UKM.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
Pembuktikan berupa pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana
perbaikan
Tidak ada dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak

lanjut.yang dilaporkan kepada kepala puskesmas.
Ada bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja, yaitu pada

minilokkarya bulanan dan pertemuan interen UKM. Pembuktian
berupa ada notulen pembahasan penilaian hasil kinerja
FAKTA DAN ANALISIS

Penilaian kinerja dilakukan pada bulan Juli pada saat minilokakarya
bulanan. Tinjauan manajemen belum dilakukan. Ada laporan evaluasi
kinerja semester 1 tahun 2018.
Pertemuan penilaian kinerja dilakukan pada saat kegiatan

minilokakarya bulan Juli tahun 2018
Tidak ada tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan puskesmas Agrabinta
Ada kerangka acuan kegiatan tentang sosialisasi hak dan

kewajiban sasaran di puskesmas Agrabinta. Ada SOP sosialisasi
hak dan kewajiban sasaran. Ada kegiatan sosialisasi hak dan
kewajiban sasaran pada minilok tribulana Pebruari 2018. Ada
brosur, leaflet papan pengumuman yang digunakan untuk
sosialisasi hak dan kewajibana sasaran. Pada saat wawancara,
lintas sektoral menyampaikan mengetahui hak dan kewajiban
pada saat minilokkarya tribulanan dan membaca dari brosur
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang aturan tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM di
puskesmas Agrabinta.
Sudah dilakukan sosialisasi tentang aturan internal dan tata nilai.
Pada saat kegiatan minilokakarya bulanan Pebruari 2018 dan
pertemuan internal UKM. Penanggung jawab dan pelakana UKM
belum sepnuhnya memahami tentang tata nilai dan aturan
internal, dari 3 orang petugas hanya 1orang yang mampu
memperagakan penerapan tata nilai dengan baik
Tidak ada bukti penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan aturan/tata nilai dalam pelaksanaan tugas.
Tidak ada bukti tindak lanjut terhadap penilaian perilaku karyawan

dalam melaksanakan aturan /tata nilai
smas (KMPP).
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Pelaksanan orientasi bagi pj. UKM dan pelaksana harus mengikuti

SOP dan kerangka acuan yang telah ditetapkan
#REF!
Perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan orientasi dan
dibuat rencana tindak lanjut.
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan evaluasi terhadap penerapan tata nilai pada

sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektoral
#REF!
#REF!
Perlu dibuat mekanisme pembinaan yang berisi tentang tujuan,

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan
pembinaan #REF!
Perlu dibuat jadwal pembinaan dan materi pembinaan
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dibuat pemetaan secara tertulis peran masing masing lintas

program dan lintas sektoral pada semua kegiatan UKM yang
sudah disepakati bersama #REF!
Perlu dilakukan kegiatan tindak lanjut dari hasil evaluasi

pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas sektoral dan lintas
program
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
perlu dilakukan upaya tindak lanjut untuk meminimalkan risiko

kegiatan UKM. #REF!
Perlu ada Evaluasi terhadap upaya penegahan untuk

meminimalisir risiko . #REF!
Perlu ada pelaporan dan tindak lanjut akibat risiko dalam

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
perlu dilakukan kajian tentang kebutuhan dan harapan sasaran

#REF!
#REF!
perlu dilakukan kajian tentang kebutuhan dan harapan sasaran

#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Kepala Puskesmas perlu melakukan monitoring kepada
penanggungjawab UKM dalam melaksanakan uraian tugas
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan tindak lanjut oleh kepala puskesmas jika

ditemukan ada penyimpangan oleh Pj. UKM dalam melaksanakan
uraian tugas
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai dengan

waktu yang telah ditetapkan #REF!
Perlu dilakaukan revisi terhadap uraian tugas bila hasil kajian

merekomendasikan untuk dilakukan revisi
#REF!
Perlu ada revisi SK jika ada perubahan terhadap uraian tugas
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
setiap pertemuan baik minilokakarya atau pertemuan lainnya
harus dilengkapi dengan undangan, materi, presensi, agenda dan
notulen serta lampiran foto kegiatan.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Penaggungjawab UKM perlu melakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan koordinasi pelaksanaan kegiatan UKM
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring paling banyak satu kali dalam satu tahun #REF!
#REF!
#REF!
Penaggungjawab UKM perlu lebih banyak memahami tentang

kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian

kinerja kegiatan UKM #REF!
#REF!
Hasil kajian perlu didokumentasikan dan dilaporkan kepada

kepala puskesmas #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja dan
dilaporkan ke dinas kesehatan kabupten #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan sosialisasi tentang aturan internal dan
pemahaman tentang tata nilai secara terus menerus
#REF!
Perlu ada format penilaian perilaku karyawan dalam

melaksanakan atauran / tata nilai dalam pelaksanaan tugas
#REF!
Perlu dilakukan tindak lanjut dalam penilaian perilaku

#REF!
0
10
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs.
Puskesmas AGRABINTA
Kab./Kota CIANJUR
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,
Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan.

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai

dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

menyusun rencana perbaikan kinerja yang
merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas.
memberikan peluang inovasi kepada
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor
terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
bersama pelaksana melakukan pertemuan
membahas kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan
untuk masing-masing UKM Puskesmas
mengacu kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
bersama dengan Pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.

bersama dengan pelaksana melakukan
perbaikan kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas
sektor terkait dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait

memberikan saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
upaya untuk perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan
tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
dan prosedur pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur yang
ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
menyusun rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
bersama dengan Pelaksana melakukan
kegiatan kaji banding.

bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi
peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam rencana
EP 5 perbaikan
5. kinerja.
bersama dengan Pelaksana melakukan
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja.
Ada bukti pertemuan penggalanagn komitmen, pernyataan
komitmen dan keterlibatan dalam kegiatan pertemuan
peningkatan mutu dan kinerja UKM.
Ada SK tentang peningkatan kinerja UKM. Ada kerangka acuan

kegiatan rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut. Ada SK
tentang kebijakan mutu dan keselamatan pasien
Ada SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan

kegiatan
Penagungjawab UKM dan pelaksana belum memahami

sepenuhnya tentang program perbaikan mutu dan kinerja dan
pemahaman terhadap tata nilai dalam pelaksanaan kegiatan
UKM.
Proses penyusunan rencana perbaikan kinerja sudah dilakukan.

Bukti fisik ada Kegiatan penyusunan rencana perbaikan kinerja
UKM yang dilakukan pada saat minilokakarya bulanan
dibuktikan dengan adanya notulen rapat dan hasil berupa
rencana perbaikan kinerja dari program UKM , tetapi belum
menerapakan proses PDCA pada kegiatan perencanaan dengan
benar
Ada pembahasan tentang peluang inovasi oleh lintas program
pada pertemuan minilokkarya tetapi tidak ditemukan bukti
pembahasan inovasi dengan lintas sektoral
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja
dan tindak lanjut yang dilaksanakan oleh Pj. UKM dan pelaksana
UKM. Bukti fisik berupa pertemuan internal UKM yang sudah
dilakukan sebanyak 10 kali selama tahun 2018
Penilaian kinerja dilakukan dengan mengacu pada SPM yang

dikeluarkan dari dinas kesehatan kabupaten Cianjur dan
Puskesmas Argabinta. Ada SOP pendokumentasian kegiatan
perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan bukti Pj. UKM dan pelaksana menunjukkan

komitmen untuk meningkatkan kinerja.
Ada dokumen yang berisi tentang rencana perbaikan kinerja.

Pembuktian ada pertemuan bulanan internal UKM yang
agendanya membahas tentang perbaikan kinerja. Rencana
perbaikan kinerja belum sepenuhnya menggunakan hasil
monitoring dan penilaian kinerja. Tidak ditemukan bukti analisis
rencana perbaikan kinerja menggunakan metode PDCA.
Tidak ditemukan bukti pembahasan perbaikan kinerja program

secara berkesinambunagan dengan menggunakan proses
PDCA.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada kegiatan minilokakarya bulanan dan tribulanan puskesmas
dengan agenda membahas hasil monitoring dan evaluasi kinerja.
Penelusuran ada undangan , daftar hadir dan notulen yang berisi
kegiatan monitoring dan evaluasi tetapi tidak ditemukan pada
kegiatan minilokakarya tribulanan
Ada saran inovatif dari lintas program tetapi tidak ditemukan

saran inovatif dari lintas sektoral. Pembuktian berupa
undangan ,daftar hadir dan notulen rapat minilokkarya yang
membahsas tentang kegiatan inovatif
Ada keterlibatan lintas sektor dan lintas program pada

penyusunan rencana perbaikan kinerja , tetapi tidak ditemukan
dokumentasi yang berhubungan dengan peran lintas sektoral
dalam perencanaan perbaikan kinerja
Lintas program terlibat dalam pelaksanaan perbaikan kinerja .
Pembuktian ada rencana tindakan . Tidak ditemukan bukti
keterlibatan lintas sektoral dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ditemukan kegiatan survey untuk memperoleh masukan
dari toko masyarakat , LSM atau sasaran untuk perbaikan kinerja
Tidak ditemukan bukti dilakukan pertemuan dengan toko

masyarakat dan lembaga swadaya masyarakat untuk memberikan
masukan perbaikan kinerja.
Tidak ditemukan kegiatan pertemuan yang melibatkan toko

masyarakat dan LSM untuk perencanaan perbaikan kinerja
Ada keterlibatan Toko Masyarakat dan sasaran dalam perbaikan

kinerja. Pembuktian pada saat wawanara dengan kader dan toko
masyarakat mau menyiapkan tempatnya untuk kegiatan
posyandu
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja pkm
Agrabintang
Ada SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja di

puskesmas. Tidak ditemukan bukti pendokumentasian perbaikan
yang mengikuti prosedur yang telah ditetapkan
Tidak ditemukan sosialisasi perbaikan kinerja dengan lintas

program dan lintas sektoral
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK kaji banding puskesmas Agrabinta dan kerangka acuan
kaji banding puskesmas Argabinta di puskesmas Cempaka
Ada instrumen kaji banding kegiatan untuk semua kegiatan

yang ada di puskesmas Agrabinta yang tidak sesuai dengan
kajian awal kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan di Puskesmas Sukanaga. Bukti

fisik berupa surat tugas kaji banding, daftar hadir kaji banding
dan notulen kegiatan kaji banding dan laporan kaji banding yang
tidak sesuai dengan tujuan kaji banding
Ada identifikasi perbaikan setelah dilakukan kaji banding tetapi

tidak sesuai dengan tujuan dan hasil kaji banding .
Tidak ada pelaksanaan perbaikan kinerja yang mengacu pada

hasil kegiatan kaji banding
Tidak ada bukti yang ditemukan penanggungjawab UKM

melakukan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding
Belum dilakukan evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji banding
M).
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu dilakukan kegiatan untuk meningkatkan pemahaman

terhadap program perbaikan mutu dan kinerja dan
pemahaman terhadap tata nilai dalam penyelenggaraan
UKM. Penanggungjawab UKM dan Pelaksana perlu
mempraktekkan tata nilai dalam kegiatan pelayanan dalam #REF!
gedung maupun luar gedung
Rencana perbaikan kinerja perlu dibuat dengan

menggunakan proses PDCA
#REF!
perlu diberikan peluang untuk lintas sektoral memberikan
usulan kegiatan inovatif pada semua kegiatan UKM
#REF!
#REF!
#REF!
Perlu ada komitmen Pj. UKM dan pelaksana UKM untuk

meningkatkan kinerja.
#REF!
perlu dilakukan proses PDCA dalam proses rencana

perbaikan kinerja
#REF!
perlu dilakukan pembahasan perbaikan kinerja program

secara berkesinambungan dengan menggunakan proses
PDCA #REF!
Kegiatan monitoring dan evaluasi perlu dilibatkan lintas
sektor
#REF!
perlu diberi kesempatan kepada lintas sektoral untuk

memberikan saran inovatif dalam memperbaiki kinerja
program #REF!
Perlu pemetaan peran aktif lintas sektoral dalm penyusunan

rencana perbaikan kinerja
#REF!
Lintas sektoral perlu dilibatkan dalam hal perbaikan kinerja

#REF!
Perlu dilakukan kegiatan survey untuk memperoleh
masukan dari toko masyarakat , LSM atau sasaran untuk
perbaikan kinerja #REF!
Perlu dilakukan pertemuan dengan toko masyarakat dan

lembaga swadaya masyarakat untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja. #REF!
Perlu dilakukan pertemuan dengan toko masyarakat dan

lembaga swadaya masyarakat untuk perencanaan perbaikan
kinerja. #REF!
#REF!
#REF!
Pendokumentasian perbaiakan kinerja perlu dilakukan

sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
#REF!
Perlu dilakukan sosialisasi perbaikan kinerja dengan dengan

lintas sektoral dan lintas program
#REF!
#REF!
Penyususnan instrumen kaji banding harus disesuaikan

dengan rencana kajian awal
#REF!
Laporan kaji banding harus disesuaikan dengan tujuan awal

kaji banding
#REF!
Peluang perbaikan dan identifikasi kinerja perlu dituangkan

sesuai dengan hasil kaji banding yang dibahas dalam satu
kegiatan pertemuan. #REF!
Rencana perbaikan kinerja perlu dilakukan sesuai dengan

hasil kaji banding #REF!
Perlu dilakukan evaluasi terhadap kegiatan kaji banding

yang telah dilakukan #REF!
perlu dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah
kaji banding #REF!
0
10
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas : AGRABINTA
Kab./Kota : KAB. CIANJUR
Tanggal : 18 - 20 OKTOBER 2018
Surveior : dr. NANANG SUGIANTO, MMRS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien

akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran
Ada alur pendaftaran
Ada SOP pendaftaran
Ada Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ditetapkan.
Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pasien
ada Hasil survei dan tindak lanjut survei
Ada SOP identifikasi pasien
Ada Media informasi di tempat pendaftaran
ada Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat

pendaftaran
Ada SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain
Ada Bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
Ada Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU

dengan tempat rujukan masih dalam proses
MOU dengan tempat rujukan masih dalam proses
Ada Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Ada bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan

oleh petugas selama proses pendaftaran
Ada bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban

pasien kepada pasien dan petugas
Ada persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Ada persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Ada SOP pendaftaran
Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit-unit penunjang terkait (SOP rapat antar unit kerja,
SOP transfer pasien)
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada

pasien ( brosur, leaflet)
Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada SOP alur pelayanan pasien
Ada brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan

klinismasih dalam proses
Belum ada bukti pertemuan untuk mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain.
ada bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi

hambatan dalam pelayanan.
Ada bukti pelaksanaan upaya tindak lanjut mengatasi

hambatan
Ada SOP pengkajian awal klinis
Ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan
Ada SOP pelayanan medis
Ada SOP kajian awal tapi belum ada formulir kajian awal
yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Ada SOP kajian awal tapi belum ada formulir kajian awal
yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian
Belum ada bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang

lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat waktu
Ada SOP Triase
ada Kerangka acuan pelatihan petugas ruang tindakan, dan

bukti pelaksanaannya
Ada bukti pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
Ada persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Belum ada tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk
pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care
Ada SOP pendelegasian wewenang,ada bukti surat pernyataan

pendelegasian wewenang sesuai SOP
Belum ada persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Ada persyaratan peralatan klinis di Puskesmasdan daftar

inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, dan jadwal pemeliharaan alat
Ada SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
dan SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
Ada kebijakan penyusunan rencana layanan medis, SOP

penyusunan rencana layanan medis.dan SOP penyusunan
rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
tim.
Hanya separo dari petugas yang mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
ada bukti evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi

dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur
Belum ada bukti tindak lanjut terhadap evaluasi kesesuaian

pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur
Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil
tindak lanjut kesesuaian rencana terapi dengan kebijakan dan
prosedure
Ada bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana

pelayanan,
Belum ada bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Belum ada bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga
kesehatan jika dimungkinkan (informed choice)
ada bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien
ada bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim

terhadap kondisi pasien yang disusun dengan tahapan waktu
yang jelas
Belum ada bukti rencana layanan yang didokumentasikan
dalam rekam medis
Belum ada bukti dalam SOAP ada asesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan
Belum ada bukti pemberian informasi tentang efek samping

dan risiko pengobatan
Belum ada bukti rencana layanan yang didokumentasikan
dalam rekam medis
Belum ada bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan
dituliskan dalam rekam medis
Ada Bukti pelaksanaan informed consent
Ada Form informed consent
Ada SOP informed consent
Ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam

medis
Belum ada SOP evaluasi informed consent, dan belum ada
hasil evaluasi, dan tindak lanjut hasil evaluasi
Ada SOP rujukan
Ada bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan

pasien, dan resume klinis pasien pada saat rujukan
Ada SOP persiapan pasien rujukan
Belum ada bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan
Belum ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan yang dicatat dalam rekam
medis
Ada Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada surat rujukan yang memuat Informasi klinis pasien atau
resume klinis pasien yang dikirim ke fasilitas kesehatan
penerima rujukan bersama pasien.
resume klinis dalam surat rujukan memuat kondisi pasien
yang dirujuk
resume klinis dalam surat rujukan memuat prosedur dan
tindakan - tindakan yang elah dilakukan terhadap pasien yang
dirujuk
resume klinis dalam surat rujukan belum memuat kebutuhan
pasien yang dirujuk akan pelayanan lebih lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring, dan bukti pelaksanaannya
Ada pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis

tetapi belum lengkap
belum ada bukti penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

pelayanan kegiatan UKP. Belum ada bukti pelaksanaan
monitoring
Belum ada hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti
tindak lanjut hasil monitoring
ada dokumentasi layanan yang diberikan pada pasien
Ada bukti pendokumentasian perubahan rencana layanan
Ada bukti pendokumentasian perubahan rencana layanan

dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani
ada kebijakan penanganan pasien gawat darurat
ada kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain masih dalam

proses
Ada prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap

terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan
yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi.
ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat
dan/atau cairan intravena, SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
Ada pencatatan pemberian obat/cairan intravena dalam rekam
medis
Ada daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan

dan evaluasi layanan klinis
ada bukti monitoring dan evaluasi terhadap indikator klinis
baik secara kuantitatif maupun kualitatif
Ada bukti evaluasi terhadap data hasil monitoring indikator

klinis
Belum ada bukti analisis terhadap hasil monitoring dan

evaluasi indikator klinis
Belum ada data tindak lanjut terhadap hasil analisis monev
indikator klinis
Ada SK identifikasi dan penanganan keluhan, dan SOP

identifikasi dan penanganan keluhan
Ada SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
ada hasil identifikasi keluhan, dilakukan analisis dan tindak

lanjut
ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien
ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan
Belum ada bukti keterpaduan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien

yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. Ada SOP tentang penolakan pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Belum ada bukti informasi dari petugas tentang konsekuensi
dari keputusan menolak atau tidak melanjutkan pelayanan
Belum ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
Belum ada bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
Ada SK tentang jenis-jenis sedasi/anaestesi lokal yang dapat

dilakukan di Puskesmas.
Ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Belum ada bukti teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien
ada sebagian catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen
pra bedah)
Ada bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan
pembedahaan
ada bukti penyampaian informasi/edukasi pada

pasien/keluarga sebelum pembedahan
Ada SOP informed consent
Ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya dicatat dalam

rekam medis
Belum ada bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah pembedahan
Ada bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
ada panduan penyuluhan pada pasien
ada Panduan penyuluhan pada pasien dan Media penyuluhan
Belum ada hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian

informasi/edukasi pada pasien
Tidak ada pelayanan rawat inap
Belum ada bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan

risiko nutrisi dan pelaksanaannya pada kasus luar gedung
Belum ada catatan pada rekam medis yang menunjukkan

kerjasama antar profesi yang menangani dalam perencanaan,
pemberian, monitoring pemberian asuhan gizi
Belum ada bukti catatan dalam rekam medis yang
menunjukkan dilakukannya monitoring pelaksanaan asuhan
gizi
Belum ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
dalam rekam medis
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien bersalin

Ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien bersalin
Belum ada kriteria pemulangan pasien bersalin dan tindak

lanjut
Belum ada bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain dan
SOP tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Belum ada bukti pemberian informasi tentang tindak lanjut

layanan ketika pemulangan pasien atau ketika pasien dirujuk
ke faskes yang lain (untuk pasien bersalin)
Dalam catatan rekam medis belum tertulis bukti pemahaman

pasien/keluarga tentang edukasi yang diberikan
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap

penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien
Ada SOP tranportasi rujukan
Belum ada bukti penyampain infromasi tentang pilihan tempat

rujukan (informed choice)
Ada SOP rujukan dan kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk
ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan
asien (LKPP).
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Segera tindaklanjuti proses pengajuan MOU kerjasama dengan

#REF!
fasilitas kesehatan lain agar cepat terealisir
#REF!
fasilitas kesehatan lain agar cepat terealisir
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

fasilitas kesehatan lain agar cepat terealisir untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis #REF!
Dokumentasikan bukti pertemuan untuk mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang lain.
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Susun formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian #REF!
Susun formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang
harus diperoleh selama proses pengkajian diantaranya al : kajian
medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang diperlukan #REF!
Lakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tentang kajian
tersebut secara tepat waktu #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Susun tim interprofesi bila dibutuhkan penanganan secara tim

(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care #REF!
#REF!
Susun persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya

untuk tenaga profesional yang belum memenuhi persyaratan
kompetensi, susun kerangka acuan pelatihan dan dokumentasikan #REF!
bukti mengikuti pelatiahan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Setiap petugas klinis harus mengetahui kebijakan dan prosedur

untukmenyususn rencana layanan medis dan terpadu serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana #REF!
layanan terpadu
#REF!
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan #REF!
prosedur
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut dari
hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan atau rencana
asuhan dengan kebijakan dan prosedur menyususn rencana layanan #REF!
medis dan encana layanan terpadu
#REF!
Susun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan

yang ingin dicapai #REF!
Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Susun rencana layanan dengan mempertimbangkan efisiensi

pemanfaatan sumber daya manusia #REF!
Lakukan asesmen risiko klinis yang mungkin terjadi selama

pelayanan #REF!
Lakukan KIE tentang efek samping dan risiko pengobatan

#REF!
Dokumentasikan rencana layanan dalam rekam medis

#REF!
Susun rencana layanan yang disusun yang memuat

#REF!
pendidikan/penyuluhan pasien dan catat dalam rekam medis
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed

#REF!
consent.
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan pendokumentasian terhadap hasil komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan .
#REF!
Catat penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga
tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus #REF!
dilakukan dalam rekam medis
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Susun surat rujukan yang memuat resume klinis dimana dalam

resume klinis tersebut memuat juaga kebutuhan pasien akan #REF!
pelayanan lebih lanjut
#REF!
#REF!
Susun pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis
#REF!
secara lengkap
Lakukan penyusunan dan penerapan rencana layanan sesuai pada
pedoman dan prosedur yang berlaku #REF!
Lakukan monitoring kesesuaian proses pelaksanaan pelayanan

kegiatan UKP #REF!
Lakukan monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut

#REF!
hasil monitoring terhadap layanan klinis yang dilakukan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!

fasilitas kesehatan lain agar cepat terealisir #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan analisis terhadap hasil monitoring dan evaluasi indikator

#REF!
klinis
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis monev indikator klinis
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Padukan antara layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu. #REF!
#REF!
Lakukan KIE tentang konsekuensi dari keputusan menolak atau tidak

melanjutkan pelayanan #REF!
Lakukan KIE pada pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab

mereka berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan
pelayanan #REF!
Lakukan KIE pada pasien dan keluarganya tentang tersedianya

alternatif pelayanan dan pengobatan berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pelayanan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Dokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis #REF!
Catat teknik anestesi lokal dan sedasi dalam rekam medis pasien
#REF!
Lakukan kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Tulis laporan/catatan operasi dalam rekam medis

#REF!
Lakukan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan

setelah pembedahan dan tulis hasil monitoring tersebut dalam rekam
medis #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan
pelaksanaannya pada kasus luar gedung #REF!
Lakukan kerjasama untuk merencanakan, memberikan dan

memonitor pemberian asuhan gizi pada kasus gizi diluar gedung #REF!
Lakukan monitoring terhadap respon asuhan gizi pada pasien yang

mendapat terapi gizi #REF!
Lakukan pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam

#REF!
rekam medis
#REF!
#REF!
Susun kriteria pemulangan pasien bersalin dan tindak lanjutnya

#REF!
Lakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. #REF!
#REF!
Lakuakan KIE pada pasien/keluarga mengenai tindak lanjut layanan
diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain #REF!
Lakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut
layanan saat pemulangan pasien bersalin atau rujukan ke sarana #REF!
kesehatan lain
Lakukan evaluasi secara periodik dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien #REF!
#REF!
Lakukan pemberian informasi yang memadai dan berikan

kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan kepada
pasien/keluarga jika tersedia lebih dari satu satu sarana yang dapat
menyediakan pelayanan rujukan #REF!
#REF!
#REF!
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (M

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
yang tersedia, SOP semua pemeriksaan laboratorium,
brosur pelayanan laboratorium
Ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan
Ada persyaratan kompetensi analis/petugas

laboratorium
Ada persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
ada kebijakan permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
Ada SOP pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium, belum ada hasil
pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan lab
Belum ada SK pelayanan di luar jam kerja untuk
pelayanan UGD dan persalinan
Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko

tinggi
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi

petugas
Ada SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP

kesehatan dan keselamatan kerja, ada pemantauan
terhadap penggunaan alat pelindung diri
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun

dan SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan
laboratorium
Ada SOP pengelolaan reagen
Belum ada bukti pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai
dengan prosedur
Belum ada SK tentang waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
Belum ada hasil pemantauan waktu penyampaian
hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien
urgen/gawat darurat.
Belum ada hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti proses kolaboratif dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan
diagnostik
Belum ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

yang kritis, belum disebutkan oleh siapa dan kepada
siapa hasil harus dilaporkan
dalam SOP tersebut belum ditetapkan apa yang dicatat

dalam rekam medis pasien
Belum ada hasil montiroing, tindak lanjut

monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis,
misalnya melalui rapat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Belum ada SK tentang menyatakan kapan reagensia
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelabelan pada reagensia dan larutan belum

dilakukan secara lengkap
Ada SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium
Ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
memuat rentang nilai normal
ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar

memuat rentang nilai
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Ada SK pengendalian mutu laboratorium dan SOP

pengendalian mutu laboratorium
belum ada Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi
instrumen
Belum ada bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

validasi
Belum ada hasil kalibrasi dan validasi alat
Belum ada bukti pelaksanaan PME
Ada SOP rujukan laboratorium
Belum ada bukti pelaksanaan PMI dan PME

Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium, belum ada bukti pelaksanaan program
Ada Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium, belum ada Panduan Program
Keselamatan Pasien di Puskesmas
ada SOP pelaporan program keselamatan dan

pelaporan insiden serta belum ada bukti laporan.
Ada SK tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya, SOP tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
Ada SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja belum ada bukti
pelaksanaan program orientasi
Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya
maupun peralatan baru
Ada Pedoman/SOP penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
ada SK Penanggung jawab pelayanan obat

Ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat, SOP tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
Belum ada SK tentang pelayanan obat 24 jam untuk
pelayanan UGD dan Persalianan
ada Formularium obat puskesmas
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan

obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat
Belum ada bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas

yang diberi kewenangan menyediakan obat jika
belum sesuai persyaratan
ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat,

ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat

kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali
ada bukti pelaksanaan pengawasan dari dinkes
Ada SK peresepan psikotropika dan narkotika dan

SOP peresepan psikotropika dan narkotika
Ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) dan SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
penggunaan psikotropika dan narkotika, antara lain:
lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan), dokumen ekternal penggunaan
psikotropika dan narkotika,
Ada SOP penyimpanan obat
penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan
Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
Belum ada bukti pemberian informasi tentang efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
Ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan

obat di rumah
Ada SK , SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
Ada bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
Ada SOP pelaporan efek samping obat
Belum ada bukti dokumen efek samping obat

didokumentasikan dalam rekam medis
Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping obat, KTD,
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut efek

samping obat dan KTD
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC
Belum pernah terjadi kesalahan pemberian obat dan

KNC
ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Belum ada bukti perbaikan berdasarkan KNC obat
Ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit

kerja. SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Belum tersedia obat emergensi di unit layanan
ada SK penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan, SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan sudah ada
Belum ada hasil monitoring obat emergensi dan
tindak lanjut
Tidak ada pelayanan radiodiagnostik



Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang digunakan, dokumen
ekternal klasifikasi diagnosis,
Ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi di Puskesmas
Sudah ada Pembakuan singkatan yang digunakan,

dokumen ekternal standar rekam medik,
Ada SK tentang akses terhadap rekam medis, SOP

tentang akses terhadap rekam medis
Belum ada bukti akses petugas terhadap informasi

yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
Belum ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis
Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
ada SK pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi
Ada SK pelayanan rekam medis yang memuat

tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi rekam medis
Ada SK pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis. SOP
penyimpanan rekam medis
Ada SK tentang isi rekam medis
Belum ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan

dan ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak
lanjutnya
Ada SOP kerahasiaan rekam medis
Ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas: jadwal pelaksanaan dan bukti
pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, dan
tindak lanjut
Ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi
kebakaran
Ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan, SOP pemantauan, pemeliharaan,
perbaikan sarana dan peralatan
Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat
Belum ada dokumentasi pelaksanaan, pemantauan,

pemeliharaan, dan perbaikan alat yang telah
dilakukan
Ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya, SOP inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
Ada SK pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya, SOP pengendalian dan pembuangan
limbah berbahaya
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan
tindak lanjut
Belum ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan limbah berbahaya, dan
tindak lanjut
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas belum memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik

Puskesmas belum memuat: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Belum ada bukti evaluasi, dan tindak lanjut
Belum ada SK memisahkan alat yang bersih dan alat

yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya, ada SOP memisahkan
alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat
Adayang
SOP membutuhkan
sterilisasi persyaratan khusus untuk
peletakannya
ada pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi
Belum ada SOP kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan
Belum ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan

alat yang rusak
Ada Daftar Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan
Ada SOP kredensial, bukti bukti sertifikasi dan

lisensi, belum dibentuk tim kredensial
Belum ada Pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi

pelayanan klinis, belum ada proses evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
Belum ada bukti analisis, bukti tindak lanjut
Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Belum ada bukti penyediaan informasi tentang

peluang pendidikan dan pelatihan
Belum ada bukti bentuk-bentuk dukungan

manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan, belum ada bukti pelaksanaan evaluasi
Belum ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
Belum ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis
Ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas
Belum ada Penilaian oleh tim kredensial ttg

kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
Belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap

uraian tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut
is (MPLK).
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap

pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium #REF!
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi atas penilaian ketepatan waktu penyerahan #REF!
hasil laboratorium
Susun SK pelayanan di luar jam kerja untuk
pelayanan UGD dan persalinan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan #REF!
prosedur
Susun SK tentang waktu penyampaian laporan hasil

pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium #REF!
untuk pasien urgen (cito)
Lakukan pengukuran ketepatan waktu melaporkan
hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat #REF!
Lakukan pemantauan terhadap pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium #REF!
REKOMENDASI
Lakukan proses kolaboratif dalam menyusun
prosedur pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan #REF!
diagnostik
Susun penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan #REF!
laboratorium
Susun SOP pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium yang kritis yang menyebutkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil kritis harus dilaporkan #REF!
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis, harus ditetapkan apa yang #REF!
dicatat dalam rekam medis pasien
Lalukan monitoring untuk memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring terhadap #REF!
penyampaian hasil kritis laboratorium
REKOMENDASI
#REF!
Susun SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak

tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) #REF!
#REF!
Susun Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

lakukan evaluasi dan tindak lanjuti hasil evaluasi
semua reagen agar memberikan hasil yang akurat dan #REF!
presisi
Lakukan pelabelan pada reagensia dan larutan
#REF!
secara lengkap
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan evaluasi dan revisi seperlunya secara

berkala terhadap rentang nilai, dan tindak lanjuti #REF!
hasil evaluasi terhadap rentang nilai tersebut
#REF!
Lakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur

tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai #REF!
prosedur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai #REF!
prosedur
tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur dan lakukan tindakan perbaikan jika ada #REF!
penyimpangan
Lakukan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten #REF!
#REF!
Lakukan pemantapan mutu internal dan eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang #REF!
kompeten
susun program keselamatan/keamanan laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang mendapat #REF!
pelayanan laboratorium dan merupakan bagian dari
program keselamatan di puskesmas
Laporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan

kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan #REF!
#REF!
Terapkan manajemen risiko dalam pelayanan

laboatorium : identifikasi risiko, analisis, dan tindak #REF!
lanjut risiko
SOP orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja harus ditindaklanjuti #REF!
dengan pelaksanaan program orientasi
Lakukan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
baru, bahan berbahaya dan peralatan baru
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Susun SK tentang pelayanan obat 24 jam untuk

pelayanan UGD dan Persalianan
#REF!
#REF!
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium #REF!
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium. #REF!
#REF!
#REF!
Lakukan pelatihan khusus bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat jika belum sesuai
persyaratan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan pemberian informasi tentang efek samping

obat atau efek yang tidak diharapkan terhadap semua
pasien yang menerima obat #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Dokumentasikan efek samping obat yang terjadi

#REF!
pada layanan kedalam rekam medis
#REF!
Tindaklanjuti kejadian efek samping obat dan KTD

dan didokumentasikan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Gunakan informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat. #REF!
Sediakan obat - obat emergensi pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi #REF!
#REF!
Lakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap
penyediaan obat emergensi di unit kerja
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan

harus dilaksanakan sesuai dengan tugas dan #REF!
tanggung jawab
Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses
terhadap rekam medis #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai dengan prosedur dan jadwal #REF!
yang ditetapkan
Dokumentasikan hasil pelaksanaan , pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat yang telah
dilakukan serta tindak lanjutnya #REF!
#REF!
#REF!
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya #REF!
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya #REF!
#REF!
Susun rencana program untuk menjamin lingkungan #REF!

fisik yang aman, yang memuat perencanaan,
pelaksanaan, diklat petugas, pemantauan dan
evaluasi, lakukan monev serta tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut
pelaksanaan, diklat petugas, pemantauan dan
evaluasi, lakukan monev serta tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut
Tetapkan Kebijakan untuk memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
#REF!
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Tetapkan sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan

perawatan secara rutin dan dokumentasikan hasil #REF!
pematauan sistem dan perawatan rutin tersebut
Susun SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat

yang rusak #REF!
#REF!
#REF!
Susun tim kredensial di puskesmas

#REF!
Susun Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan

kompetensi, dan dokumentasikan bukti #REF!
pelaksanaannya
Lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis secara berkala, lakukan #REF!
analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
#REF!
Sediakan informasi mengenai peluang pendidikan

dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis #REF!
Sediakan bukti bentuk-bentuk dukungan manajemen

untuk pendidikan dan pelatihan #REF!
Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat

kerja bagi tenaga kesehatan yang mengikuti diklat
#REF!
Lakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan. #REF!
Susun Uraian tugas petugas pemberi pelayanan

klinis dan kewenangan klinis
#REF!
#REF!
Lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan bagi tenaga kesehatan yang #REF!
diberi kewenangan khusus
Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi #REF!
pelayanan klinis, dan tindak lanjuti
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Ada pemilihan dan penetapan prioritas indikator

mutu klinis di Puskesmas menurut kriteria
Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya
yang tersedia dan standar pencapaian
ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan
pelaporan berkala indikator mutu klinis
Ada bukti evaluasi, bukti analisis, dan bukti tindak

lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis
Belum ada Bukti identifikasi, dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
Ada SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Belum ada bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,

KTC, KNC
Belum ada Panduan Manajemen risiko klinis, ada
bukti identifikasi risiko, belum ada analisis dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis
ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Belum ada Kerangka acua Perencanaan Program

keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, bukti
evaluasi, dan tindak lanjut berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya KTD dan KPC
ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi,
dan tindak lanjut
Hasil Obsevasi Budaya mutu dan keselamatan

pasien belum diterapkan dalam pelayanan klinis
Ada bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku,
kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan
ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
Ada Kerangka acuan, Perencanaan Program
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, ada
sebagian bukti Pelaksanaan, belum ada bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
Ada Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, belum
ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
ada bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Ada dokumentasi penggalangan komitmen, dan

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
periodik
Setiap tenaga klinis dan manajemen belum
seluruhnya memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
Belum ada bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki
ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang
prioritas, belum ada bukti keterlibatan petugas
klinis dalam penyusun rencana perbaikan
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis yang prioritas, belum ada bukti
monitoring dalam pelaksanaan
Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan
Ada SOP layanan klinis, dokumen ekternal , belum

ada panduan praktek klinik
Ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan

adanya acuan referensi yang jelas
Belum ada SK tentang penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
Belum ada dokumentasi proses penyusunan
Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis

yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis, Dokumen ekternal
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)
Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan
pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
Ada penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas belum berdasarkan berbagai
pertimbangan
Belum ada bukti keterlibatan seluruh tenaga

pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang
prioritas akan diperbaiki
Belum ada bukti pengumpulan data mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien secara periodik
Belum ada bukti dokumentasi pengumpulan data

layanan klinis
Belum ada bukti analisis, penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Ada SK peningatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien yang memuat kewajiban semua
pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
Ada SKtugas
uraian pembentukan timperan
berdasarkan peningkatan mutu
dan fungsi layanan
masing-
masing dalam tim, tetapi belum lengkap
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-

masing anggota tim
Ada rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, belum ada
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang belum disusun secara
periodik
Belum ada hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
belum ada bukti analisis penyebab masalah

Belum ada Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan
analisis masalah mutu/kinerja
Belum ada Rencana program perbaikan mutu
Belum ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap

kegiatan yang direncanakan dalam program
perbaikan mutu
ada SK tentang petugas yang berkewajiban
melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
Belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Belum ada bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan
prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan
klinis
Ada dokumentasi sebagian upaya peningkatan mutu
Ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, SOP
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
Ada sebagian dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan
hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
n Pasien (PMPK).
REKOMENDASI PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), #REF!
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
#REF!
Lakukan analisis, dan tindak lanjut terhadap KTD yang

#REF!
pernah terjadi di puskesmas
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasl
identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam #REF!
pelayanan klinis
#REF!
Susun Kerangka acuan Perencanaan Program

keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya KTD dan KPC, laksanakan, lakukan evaluasi #REF!
dan tindaklanjuti terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
upaya peningkatan keselamatan pasien tersebut
PERINGATAN
#REF!
Terapkan hasil obsevasi Budaya mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan klinis #REF!
#REF!
PERINGATAN
#REF!
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

Pelaksanaan Perencanaan Program peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien #REF!
Program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien harus dilaksanakan sesuai rencana, #REF!
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
PERINGATAN
#REF!
#REF!
Setiap tenaga klinis dan manajemen harus memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam #REF!
layanan klinis
Dokumentasikan bukti keterlibatan kepala Puskesmas
dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan #REF!
yang akan diperbaiki
Dokumentasikan bukti keterlibatan petugas klinis dalam
penyusun rencana perbaikan
#REF!
Lakukan kegiatan perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, lakukan monitoring dalam pelaksanaannya #REF!

#REF!
pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
PERINGATAN
Susun panduan praktek klinik dan semua SOP layanan
klinik di puskesmas #REF!
#REF!
Susun SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan #REF!
klinis
#REF!
Dokumentasikan proses penyusunan Pedoman Praktik

Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas #REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, lakukan monitoring
dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
Susun Dokumen ekternal Dokumen/Panduan sebagai
acuan berupa: (1) Pedoman pemeriksaan fisik #REF!
diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik,
(3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5) Pedoman PI/UP
Lakukan pengukuran terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran, lakukan monitoring dan tindaklanjuti hasil #REF!
monitoring tersebut
PERINGATAN
#REF!
Tetapkan target pencapaian mutu klinis dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan #REF!
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki
Proses penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang akan diperbaiki harus
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait #REF!
PERINGATAN
Lakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik dan dokumentasikan #REF!
Susun rencana dan langkah - langkah perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan hasil
analisis data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
#REF!
PERINGATAN
#REF!
#REF!
#REF!
Lakukan monitoring, dan evaluasi terhadap pelaksanaan
rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien #REF!
PERINGATAN
Susun laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik, lakukan analisis #REF!
dan ambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah keselamatan pasien, dan
lakukan analisis penyebab masalah
Tetapkan program-program perbaikan mutu yang

dituangkan dalam rencana perbaikan mutu layanan #REF!
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
Susun SK penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu #REF!
#REF!
Laksanakan perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, lakukan monitoring, analisis
dantindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan #REF!
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
PERINGATAN
Lakukan pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, lakukan #REF!
evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan
indikator - indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan dan
tindak lanjuti hasil perbaikan untuk perubahan
standar/prosedure layanan
keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan dan
tindak lanjuti hasil perbaikan untuk perubahan
standar/prosedure layanan
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien #REF!
PERINGATAN
#REF!
Lakukan pendokumentasian/laporan kegiatan

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil- #REF!
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien #REF!
Lakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan #REF!
Kabupaten 1 tahun sekali
0
10
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP). #REF! #REF! #REF!

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). #REF! #REF! #REF!
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) #REF! #REF! #REF!
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) #REF! #REF! #REF!
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). #REF! #REF! #REF!
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). #REF! 290 #REF!
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). #REF! #REF! #REF!
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). #REF! #REF! #REF!
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). #REF! #REF! #REF!
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
Kab/ Kota : CIANJUR
Tanggal : 18 OKTOBER S/D 20 OKTOBER 2018
Surveior HASRIN HARAHAP, SKM
PHILIPUS BENYSIUS WISANG,SKM,MSc
dr. H. NANANG SUGIANTO, M.MRS

Rekomendasi Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.1.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.1 FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

1.2.3. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi ada alur pelayanan jelas di depan

Kriteria 1.2.4. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.5. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.2.6. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.1. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Kriteria 1.3.2. FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas dibangun pada tahun 2005 dan dilakukan

Puskesmas dibangun pada tahun 2005 dan dilakukan

FAKTA DAN ANALISIS

Bangunan Puskesmas memenuhi syarat lingkuangan