TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

06-10-2022 3203220502700013 AJEB 05-02-1970

06-10-2022 3203224603750010 SOLIHAH 06-03-1975

06-10-2022 3203224509990011 ROSIPAH 05-09-1999

06-10-2022 3203221010820003 ROHMAT 10-10-1982

06-10-2022 3203222008870004 BASUNI RISMANTO 20-08-1987

06-10-2022 3203220103830025 SADILI 01-03-1983

06-10-2022 3203224811950004 AYU ROSIDAH 08-11-1995

06-10-2022 3203225010030002 VALEN 10-10-2003

06-10-2022 3203224602880005 SOLIHAT 06-02-1988

06-10-2022 3203225906880004 SUSILAWATI 19-06-1988

06-10-2022 3203220810890003 JENAL MAHMUDIN 08-10-1989

06-10-2022 3203224403900019 HOLISAH 04-03-1990

06-10-2022 3203220107520137 SOPADIN 01-07-1952

06-10-2022 3203220603640005 SUHENDAR 06-03-1964

06-10-2022 3203220311800006 HAMID 03-11-1980

06-10-2022 3203221805860001 CANDRA 18-05-1986

06-10-2022 3203224107540132 NESIH 01-07-1954

06-10-2022 3203112059000003 ERFAN PERMANA 12-05-1990

06-10-2022 3203224302850010 SOPIAH 03-02-1985

 06-10-2022 3203224803010004 SITI NURIAH 08-03-2001

06-10-2022 3203225907890001 SITI NURAENI 19-07-1989

06-10-2022 3203224508860009 LILIS SUMARNI 05-06-1986

06-10-2022 3203220810740003 NURDIN 08-10-1974

06-10-2022 3203224807720005 NENENG 08-07-1972

06-10-2022 3203221012690007 SOLEH 10-12-1969

06-10-2022 3203225107960007 RESNA 11-07-1996

06-10-2022 3203220601020004 SAEPUL 06-01-2022

06-10-2022 3203220110800008 MAHLUDIN 01-10-1980

06-10-2022 3203221807890003 GOJALI 18-07-1989

06-10-2022 3203224101850011 YATI 01-01-1985

06-10-2022 3203224606900011 NURMILAH 06-06-1990

SIPTM PUSKESMAS : AGRABINTA

PUSKESMAS : AGRABINTA / BULAN : OKTOBER/ TH: 2022
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
 DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur DS.Mekarsari

kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur DS.Mekarsari

kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur kec.Agrabinta
DS.Mekarsari
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
kec.Agrabinta
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP BELUM BEKERJA BELUM

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SLTA BELUM BEKERJA BELUM

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

YA

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 90 60

TIDAK TIDAK 140 80

TIDAK TIDAK 110 70

TIDAK TIDAK 100 70

TIDAK TIDAK 150 90

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK 90 80

TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK 130 70

TIDAK TIDAK 110 80

TIDAK TIDAK 80 80

TIDAK TIDAK 140 80

TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK 110 60

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK 120 70

TIDAK TIDAK 120 60

TIDAK TIDAK 100 80

TIDAK TIDAK 130 80

TIDAK TIDAK 130 60

TIDAK TIDAK 90 70

TIDAK TIDAK 140 70

TIDAK TIDAK 100 60

TIDAK TIDAK 120 80

 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

153.00 60.00 88 110

168.00 67.00 85 122

154.00 57.00 75 81

135.00 37.00 71 124

165.00 88.00 102 115

147.00 47.00 73 113

156.00 64.00 82 115

166.00 69.00 91 111

153.00 60.00 88 103

165.00 80.00 94 125

160.00 65.00 77 102

159.00 55.00 81 109

165.00 68.00 82 115

167.00 44.00 67 99

160.00 57.00 56 100

159.00 63.00 59 124

165.00 61.00 51 112

168.00 50.00 88 109

155.00 58.00 69 98
159.00 62.00 56 100

169.00 64.00 51 116

161.00 58.00 68 119

159.00 59.00 61 102

164.00 67.00 78 100

169.00 66.00 74 97

160.00 54.00 70 95

156.00 61.00 82 100

158.00 60.00 58 104

167.00 51.00 74 109

162.00 57.00 77 125

160.00 66.00 89 102

 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1
KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1

KONSELING 1
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES
SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES

SUKSES