SKTM & Penghasilan

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
KECAMATAN KENDAL
KANTOR KEPALA DESA MAJASEM
Jl. Raya Kendal – Geneng Km: 04 No. 06 Kode Pos: 63261
KECAMATAN KENDAL
SURAT IZIN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama :PARTINI
Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 05 – 08 - 1957
Nik : 3521044508570001
Pekerjaann : Petani
Alamat : Dsn. Krajan RT 002 RW 004 Desa Majasem Kec. Kendal
Kabupaten Ngawi.
Memberikan izin Kepada anak Saya :
Nama :SAMSURI
Nik : 3521042409860001
Pekerjaann : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Krajan RT 002 RW 004 Desa Majasem Kec. Kendal
Kabupaten Ngawi.
Untuk : bekerja di luar negeri (TAIWAN ) dan sesuai kontrak yang
disepakati.
Demikian surat izin ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan sebagaimana
mestinya.
Majasem, 06 Agustus 2018

Pemberi Izin
Penerima Izin
SAMSURI
PARTINI
Mengetahui
Kepala Desa Majasem
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL
KECAMATAN KENDAL
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. 470 / / 404.307.06 / 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Majasem, Kecamatan Kendal, Kabupaten
Ngawi, menerangkan bahwa :
Nama : PADI
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 31-12-1945
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pentuk Pelem Rt. 003/005 Desa Majasem
Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi.
Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Majasem Kecamatan Kendal

Kabupaten Ngawi dan dalam keadaan lemah ekonomi / tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan Untuk
persyaratan memindah jaringan listrik dan tambah daya 900 Waat di PLN Magetan,
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Majasem, 30 Oktober 2015

Kepala Desa Majasem
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL

No. 470 / / 404.307.06 / 2017
Nama : SUKIR
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 19 - 03 - 1935
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dsn. Jatisari RT. 003 RW. 006
Desa Majasem, Kecamatan Kendal, Kabupaten Ngawi.
Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa kami, dan benar-benar dalam keadaan lemah
ekonomi / tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan untuk permohonan
Menjadi pelanggan tarif listrik bersubsidi 900 VA di PLN Magetan,
Demikian surat ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk menjadikan periksa dan dapat
Majasem, 27 - 12 - 2017
KEPALA DESA MAJASEM
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ 478 /404.307.06/2018
Nama : MUHAJIR
Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 30 Agustus 1967
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Jatisari RT. 002 RW.006
Desa Majasem, Kecamatan Kendal, Kabupaten Ngawi
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan BEA
SISWA putra/putrinya:
Nama :UMI MUTHOHAROH
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 25 Januari 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
di MAN PANEKAN.
Demikian surat ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA DESA MAJASEM
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL

No. 470 / / 404.307.06 / 2018
Nama : MUHAJIR
Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 30 Agustus 1967
Orang tua dari :
Nama :UMI MUTHOHAROH
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Majasem, 22 Juni 2017

Kepala Desa Majasem
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL
SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No: 474.1/ /404.307.06/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Majasem,Kecamatan Kendal Kabupaten
Ngawi menerangkan bahwa :
Nama : SAIDI
Tempat / Tanggal Lahir : Ngawi, 07 Februari 1967
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dsn. Tegalsari RT. 005 RW.002
Orang tua dari : ERVAN NUR CHOLIS
Orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Majasem Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi
dan benar benar berpenghasilan setiap bulan rata-rata Rp 1.500.000 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah ). Dengan tanggungan keluarga sejumlah 5 ( Lima ) orang.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan : BEA SISWA di STIKES BUANA
HUSADA PONOROGO
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.
Majasem, 16 Januari 2016

Kepala Desa Majasem
Sekretaris Desa
HARTININGSIH
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ 67 /404.309.06/2011
Nama : DEWI SUKESI

Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 29 – 08 - 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Sapen RT 0043 RW 003
Desa Majasem Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi.
Anak dari :
Nama : SURATMAN
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dsn. Sapen Rt. 003 Rw. 003
Desa Majasem Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi.
Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa kami, dan benar-benar dalam keadaan
lemah ekonomi / tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan untuk persyaratan
Bia Siswa masuk di Perguruan Tinggi.
Nama : SARNO
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 30 -06 -1960
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Status : Kawin
KECAMATAN KENDAL
Alamat : Dsn Krajan RT 01 . RW 04
Desa Majasem Kecamatan Kendal Kabupaten
Ngawi
Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Majasem Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi
dan dalam keadaan lemah ekonomi / tidak mampu dan tidak terdaftar dalam Regester GAKIN .
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk minta pembebasan biaya pengobatan di
Rumah Sakit Dr. SOEROTO di Ngawi .
Demikian surat ini dibuat atas dasar yang sebenarnya untuk menjadikan periksa dan guna
sebagaimana mestinya
Majasem,11 -07 -2011

Tanda Tangan Pemohon KEPALA DESA MAJASEM
SARNO
KECAMATAN KENDAL

No. 470 / 431 / 404.307.06 / 2015
Nama : JARNI
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sondriyan RT. 004 / RW. 001 Desa Majasem
Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi.
Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Majasem Kecamatan Kendal

Kabupaten Ngawi dan dalam keadaan lemah ekonomi / tidak mampu.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan Untuk
persyaratan Cabang Listrik 900 VA di PLN Magetan,
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat

Kepala Desa Majasem
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ /404.307.06/2016
Nama : WARNO
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 17 Mei 1944
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Tegalsari RT 001 RW 002
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan
Bantuan Siswa Miskin (BSM) putra/putri/cucunya:
Nama : GALIH PRATAMA
Tempat, Tanggal lahir : Sukabumi, 09 Juni 207
Pendidikan : MIN NGAMBAN
Demikian surat ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Majasem, 18 Nopember 2016

A/n. KEPALA DESA MAJASEM
Sekretaris Desa
HARTININGSIH
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ 407 /404.307.06/2016
Nama : SAMSURI
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 7 Juni 1975
Agama : Islam
Bantuan Siswa Miskin (BSM) putra/putrinya :
Nama : RADITIYA YANUAR PUTRA
mestinya.

Sekretaris Desa
HARTININGSIH
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ 404 /404.307.06/2016
Nama : SLAMET
Tempat, Tanggal lahir : Madiun, 19 Desember 1970
Agama : Islam
Bantuan Siswa Miskin (BSM) putra/putrinya:
Nama : DENYA PUTRI OKTAFIA
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 28 Desember 2008
mestinya.
KECAMATAN KENDAL
KECAMATAN KENDAL

Sekretaris Desa
HARTININGSIH
KECAMATAN KENDAL

No. 470 / 102 / 404.307.06 / 2017
Nama : JUMINAH
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 07 September 1968
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Pentuk Pelem RT 001 RW 005
Bantuan Siswa Miskin (BSM) putra/putrinya:
Nama : NURUL MUSRIFATUL ARIFAH
Pendidikan : MA AL-HIDAYAH
mestinya.
Majasem, 02 Maret 2017

Sekretaris Desa
HARTININGSIH
KECAMATAN KENDAL
Ngawi, Desember 2015
Nomor : 041/ / 404.307.06 / 2015 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Lampiran :- di
Perihal : Laporan Pengguna Hibah
SURABAYA
Perpustakaan Desa/Kelurahan
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Laporan Penggunaan

Hibah Perpustakaan Desa/Kelurahan Berupa Barang untuk Tahun 2015 sejumlah :
1. Buku sebanyak 500 atau 1.000 eksemplar
2. Rak buku sebanyak 2 buah
Barang yang kami terima telah kami gunakan sesuai dengan peruntukannya
dengan NPHD No. .............................
KEPALA DESA MAJASEM
NUR MUHAMADI
Tembusan Yth:
1. Kepala Badan Perpustakaan Dan
Kearsipan Provinsi Jawa Timur
KECAMATAN KENDAL

No 474.1/ /404.307.06/2016
Nama : MULYONO
Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 26 - 07- 1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaann : Petani
Desa Majasem, Kec. Kendal, Kab. Ngawi.
Orang tua dari : ROFI’I HANAFI
dan benar benar berpenghasilan tiap bulan rata-rata Rp 500.000 ( Lima Ratus Ribu Rupiah ).
Dengan tanggungan keluarga sejumlah 3 ( Tiga ) orang.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan : Bea Siswa di IAIN Ponorogo.
Majasem, 08 Agustus 2016

KEPALA DESA MAJASEM
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL

No 474.1/ 83 /404.307.06/2016
Nama : SUKIMAN
Tempat Tanggal Lahir : Magetan, 25 Mei 1968
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaann : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Sapen RT 003 RW 003
Desa Majasem, Kec. Kendal, Kab. Ngawi
Orang tua dari : MEI WIDIA WULANSARI
dan benar benar berpenghasilan tiap bulan rata-rata Rp 950.000 ( Sembilan Ratus Lima Puluh Ribu
Rupiah )
Dengan tanggungan keluarga sejumlah 3 ( Tiga ) orang.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan : Bea Siswa di AKBID
MUHAMMADIYAH Madiun.

KEPALA DESA MAJASEM
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ /404.307.06/2017
Nama : SUJIRAN
Umur : Ngawi, 05 Juni 1978
Orang tua dari :

Nama : CELVIN NUR ARDIYANTO
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 07 Nopember 2002
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan dipergunakan untuk persyaratan :
BSM di SMKN 1 KENDAL.
Pemohon Majasem, 08 Septeber 2017

Sekretaris Desa
SUJIRAN HARTININGSIH
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ /404.307.06/2017
Nama : PAIDIANTO
Umur : Ngawi, 12 Juni 1972
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dsn. Krajan RT 004 RW 004
Orang tua dari :

Nama : RIZAL MUHAMMAD ROHID
Tempat, Tanggal lahir : Ngawi, 18 Februari 2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dsn. Krajan RT 004 RW 004

Sekretaris Desa
PAIDIANTO HARTININGSIH
KECAMATAN KENDAL
KECAMATAN KENDAL
SURAT KETERANGAN
NO.474 / 066 / 404.307.06 / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Majasem Kecamatan Kendal
Kabupaten Ngawi menerangkan bahwa :
Nama : HIPPA “ TIRTO MULYO “

Alamat : Desa Majasem, Kecamatan Kendal, Kabupaten Ngawi,
Propinsi Jawa Timur.
Bahwa HIPPA “ TIRTO MULYO “ melakukan pembuatan rekening di Bank BRI

Kendal untuk keperluan: Proyek Jaringan Irigasi Di Desa Majasem.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk menjadikan periksa dan dapat

Kepala Desa Majasem
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL
SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Nomor : 474/ 29 /404.307.06/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : NUR MUHAMADI
Jabatan : Kepala Desa Majasem
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SUYATI
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat : RT.01, RW.03, Dsn. SAPEN, Ds. MAJASEM, Kec. KENDAL, NGAWI
Adalah benar-benar penduduk Desa/Kelurahan MAJASEM yang memiliki usaha :
TANI : /TERNAK SAPI DAGANG : .....................................
INDUSTRI : ..................................... JASA : .....................................
USAHA TERSEBUT telah dilakukan sejak tahun : 2014
Dan sampai sekarang Masih Berjalan Lancar.
LOKASI USAHA Berada di : RT.01, RW.03, Dsn. SAPEN, Ds. MAJASEM,
Kec. KENDAL, NGAWI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ngawi, Tgl 03 Juni 2016
Kepala desa/kelurahan
NUR MUHAMADI
KECAMATAN KENDAL

No. 470/ /404.307.06/2017
Nama : SARNO RIYANTO
Umur : Ngawi,7 Juni 1965
Pekerjaan : Tani
Orang tua dari :

Nama : YUSUF WAHYUDI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar

Sekretaris Desa
SARNO RIYANTO HARTININGSIH

KECAMATAN KENDAL

SKTM & Penghasilan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKTM & Penghasilan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Majasem, 06 Agustus 2018

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Majasem Kecamatan Kendal

Majasem, 30 Oktober 2015

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Majasem, 02 Oktober 2018

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Majasem, 22 Juni 2017

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Majasem, 16 Januari 2016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : DEWI SUKESI

Majasem,11 -07 -2011

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Orang tersebut di atas adalah penduduk Desa Majasem Kecamatan Kendal

Majasem, 20 Oktober 2015

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Majasem, 18 Nopember 2016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Majasem, 18 Nopember 2016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Majasem, 18 Nopember 2016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Majasem, 02 Maret 2017

Ngawi, Desember 2015

Nomor : 041/ / 404.307.06 / 2015 Kepada :

Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Laporan Penggunaan

1. Buku sebanyak 500 atau 1.000 eksemplar

2. Rak buku sebanyak 2 buah

KEPALA DESA MAJASEM

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Majasem, 08 Agustus 2016

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Majasem, 02 Maret 2016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Orang tua dari :

Pemohon Majasem, 08 Septeber 2017

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Orang tua dari :

Pemohon Majasem, 08 Septeber 2017

Nama : HIPPA “ TIRTO MULYO “

Bahwa HIPPA “ TIRTO MULYO “ melakukan pembuatan rekening di Bank BRI

Majasem, 15 Maret 2016

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR MUHAMADI

Jabatan : Kepala Desa Majasem

Dengan ini menerangkan bahwa :

Tempat Tanggal Lahir :

Adalah benar-benar penduduk Desa/Kelurahan MAJASEM yang memiliki usaha :

TANI : /TERNAK SAPI DAGANG : .....................................

INDUSTRI : ..................................... JASA : .....................................

USAHA TERSEBUT telah dilakukan sejak tahun : 2014

Dan sampai sekarang Masih Berjalan Lancar.

LOKASI USAHA Berada di : RT.01, RW.03, Dsn. SAPEN, Ds. MAJASEM,

Kec. KENDAL, NGAWI

Ngawi, Tgl 03 Juni 2016

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU