PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

KAMPUNG JAYA TINGGI

KECAMATAN KASUI

SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………….……………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kampung Jaya Tinggi Kecamatan Kasui Kabupaten Way
Kanan menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………….
Tempat Tgl Lahir : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Alamat : Kampung Jaya Tinggi
Kecamatan Kasui Kabupaten Way Kanan

Bahwa benar nama tersebut di atas saat ini belum mempunyai Akte Kelahiran, karena belum pernah
meminta pembuatan akte kelahiran.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

Jaya Tinggi , …………………….

Pemohon Kepala Kampung Jaya Tinggi

……………………… FAISAL, S. Pd. I

NIP. 19761121 200902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
KAMPUNG JAYA TINGGI
KECAMATAN KASUI

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kampung Jaya Tinggi Kecamatan Kasui Kabupaten Way
Kanan menerangkan bahwa :

Nama : RUDI YANSA

Tempat Tgl Lahir : Jaya Tinggi, 29 Agustus 2006
Siswa : SD N Jaya Tinggi
Alamat : Kampung Jaya Tinggi
Kecamatan Kasui Kabupaten Way Kanan

Bahwa benar nama tersebut di atas saat ini belum mempunyai Akte Kelahiran,karena Akte Kelahiran
tersebut masih sedang dalam proses.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

Jaya Tinggi , 31 Januari 2014

Orang Tua/Wali Murid Kepala Kampung Jaya Tinggi

SOPRAHMI INDRA GUNAWAN