Perceraian Guru

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
Jln. R. A. A. Kusumahsubrata No. 3  (0265) 773709
Ciamis – 46213
REKOMENDASI
No : 800/ / Disdik/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :
Nama : SURYAMAH,S.Pd
NIP : 197604062009012004
Tempat Tgl lahir : Ciamis, 06-04-1976
Pangkat/ golongan ruang : Penata III/C
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mekarsari RT 42 RW 06 Desa Pasawahan Kec Banjaranyar
Yang bersangkutan mempunyai suami/ istri yaitu :

Na ma : ADE HAMDANI A.Ma
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mekarsari RT 42 RW 06 Desa Pasawahan Ke Banjaranyar
Sepanjang sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini rumah tangganya dalam
keadaan kritis.
Kami telah berusaha melakukan pembinaan kepada yang bersangkutan, namun kedua belah pihak
tidak ada perubahan sikap dan tetap menginginkan untuk melakukan perceraian.
Sehubungan hal tersebut, kami sebagai atasan tidak berkeberatan apbaila yang bersangkutan
menginginkan untuk melakukan perceraian.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis, Januari 2022

a.n Kepala Dinas Pendidikan Kab.Ciamis
kasubag Umum dan Kepegawaian
KOSIM KUSNANI, S.IP.

NIP. 19660808 198803 1 015
SURAT PERNYATAAN BERSAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ADE HAMDANI
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mekarsari RT 42 RW 06 Desa Pasawahan Kec
Banjaranyar
2. Nama : SURYAMAH,S.Pd
NIP : 197604062009012004
Pangkat/ golongan ruang : Penata /III C
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Alamat : Dusun Mekarsari RT 42 RW 06 Desa Pasawahan Kec
Banjaranyar
Selanjutnya disebut pihak KEDUA, sebagai tergugat
Dengan ini menyatakan bahwa antara pihak KESATU dengan pihak KEDUA telah sepakat
untuk melakukan perceraian.
Selanjutnya pihak KESATU akan menyatakan Talak kepada pihak KEDUA didepan Hakim
Pengadilan Agama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Pihak KEDUA Pihak KESATU
SURYAMAH,S.Pd ADE HAMDANI

Mengetahui
Kasubag Umum dan Kepegawaian

NIP. 19660808 198803 1 015
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui :
Kepala Badan Kepegawaian dan
pengembangan SDM Kabupaten
Ciamis
Di
Ciamis
SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

NIP : 197604062009012004
Pangkat/ golongan ruang : Penata, III/C
Jabatan : Guru
Unit Organisasi : SD Negeri 2 Pasawahan Dinas Pendidikan Kab. Ciamis
Agama : Islam
Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami
saya :
Nama : ADE HAMDANI,A.Ma
Agama : Islam
Alamat : Dusun Pasawahan RT 42 RW 06 Desa Pasawahan Kec Banjaranyar
Sebagai bahan pertimbangan , maka Bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy Surat Nikah
b. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
c. Surat Pernyataan Bersama
d. Surat Keterangan dari Aparat Setempat
Demikian surat pemberitahuan ini adanya gugatan perceraian ini, agar dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.
Yang memberitahukan,
SURYAMAH.S.Pd.
NIP. 197604062009012004
KECAMATAN BANJARANYAR
DESA PASAWAHAN
DUSUN MEKARSARI
SURAT KETERANGAN
No : 01/Dsn-MKS/IV/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt 42 Rw 06 Dusun Mekarsari Desa Pasawahan
Kecamatan Banjaranyar Kabupaten Ciamis, dengan ini menerangkan bahwa :
NIP : 197604062009012004
Pangkat/ golongan ruang : Penata/III C
Jabatan : Guru
Agama : Islam
Dengan suaminya :
Nama : ADE HAMDANI,A.Ma
Agama : Islam
Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini rumah tangganya
dalam keadaan kritis, karena pihak suami dan pihak istri tidak ada kecocokan dan menginginkan
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan yang berwajib mengetahuinya.
Mengetahui Ciamis, Januari 2022

Ketua RW 06 Dusun Mekarsari Ketua RT 42
HENDI IDUH
Mengetahui
Kepala Desa Pasawahan
MAMAN SUPARMAN, S.Pd.I

DINAS PENDIDIKAN
Ciamis – 46213
BERITA ACARA PEMBINAAN

474.2/ / Disdik.05/2020
A. DASAR
Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah
mengadakan pembinaan atas kondisi rumah tangga dua orang PNSD yaitu :
Nama : ............
NIP : ............
Pangkat/ golongan ruang : Pembina Tk 1 IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Agama : Islam
Alamat : Dusun..... Desa ......Kec......
Dengan Suami
Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
B. Kronologi Rumah Tangga :

1. Yang bersangkutan menikah tanggal 02-02-1987
2. Sejak Awal Bulan Nopember 2019 terjadi percekcokan dalam rumah tangga yang
diakibatkan masalah ketidak saling percaya/ Kecemburuan yang berkepanjangan, akhir-
akhir ini pihak istri sudah tidak percaya lagi pada suami
C. Upaya Pembinaan
1. Dalam rangka merukunkan kembali telah dilaksanakan pembinaan / penasehatan kepada
yang bersangkutan baik secara kedinasan maupun kekeluargaan;
2. Mengadakan penelusuran kepada pihak suami maupun istri.
3. Pembinaan / Penasehatan dilaksanakan pada :
a. Pembinaan / Penasehatan pertama tanggal 23 Nopember 2019 keduanya ( suami/ Istri
) bertempat di kantor Eks UPTD Pendidikan Kecamatan Banjaranyar dilakuka
pembinaan oleh Tim Binap Eks UPTD Pendidikan Kecamatan Banjaranyar ( kedua belah
pihak hadir )
b. Pembinaan / Penasehatan kedua tanggal 7 Desember 2019 pembinaan kepada yang
bersangkutan dengan maksud untuk mengetahui apakah ada perubahan menuju
kepada kerukunan dan keutuhan rumah tangga;
c. Pembinaan / Penasehatan ketiga tanggal 3 Januari 2020 keduanya ( Suami/ Istri )
bersikukuh akan tetap melakukan perceraian.
D. Kesimpulan
Dari hasil pembinaan dapat kami simpulkan bahwa ;
1. Sudah tidak sanggup untuk membina dan membangun rumah tangga yang rukun dan
harmonis antara suami dan istri
2. Kedua belah pihak tetap sepakat akan melakukan gugatan perceraian;
3. Pihak Suami menyetujui atas gugatan perceraian;
4. Pihak Istri tidak akan menggugat biaya apapun yang penting perceraian cepat selesai.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan pertimbangan
selanjutnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
H. HARTONO, S.Ag ............
Pengawas Sekolah KETUA PGRI
H. SAMSU, S.Pd.,MM H. TOTO KARYARUSITA, S.Pd

NIP. 19610806 198204 1 005 NIP. 19601027 198201 1 002
DINAS PENDIDIKAN
Ciamis – 46213
REKOMENDASI
No : 800/ / Disdik/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :
Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
Yang bersangkutan mempunyai suami/ istri yaitu :

Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
Sepanjang sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini rumah tangganya dalam
keadaan kritis.
Kami telah berusaha melakukan pembinaan kepada yang bersangkutan, namun kedua belah pihak
tidak ada perubahan sikap dan tetap menginginkan untuk melakukan perceraian.
Sehubungan hal tersebut, kami sebagai atasan tidak berkeberatan apbaila yang bersangkutan
menginginkan untuk melakukan perceraian.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

kasubag Umum dan Kepegawaian

NIP. 19660808 198803 1 015
SURAT PERNYATAAN BERSAMA

1. Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
2. Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
Selanjutnya disebut pihak KEDUA, sebagai tergugat

Dengan ini menyatakan bahwa antara pihak KESATU dengan pihak KEDUA telah sepakat
Selanjutnya pihak KESATU akan menyatakan Talak kepada pihak KEDUA didepan Hakim
Pengadilan Agama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Pihak KEDUA Pihak KESATU
............H. HARTONO, S.Ag
Mengetahui
Kasubag Umum dan Kepegawaian

NIP. 19660808 198803 1 015
Yth. Bapak Bupati Ciamis
Melalui :
Kepala Badan Kepegawaian dan
pengembangan SDM Kabupaten
Ciamis
Di
Ciamis
SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

Nama : ............
NIP : ............
Unit Organisasi : SDN 3 Langkapsari Dinas Pendidikan Kab. Ciamis
Agama : Islam
Memberitahukan dengan hormat, bahwa saya telah digugat dalam perkara perceraian oleh suami/
istri saya :
Nama : ............
NIP : ............
Unit Organisasi : DUSUN..... DESA ......KEC......Banjaranyar Dinas Pendidikan Kab. Ciamis
Agama : Islam
Sebagai bahan pertimbangan , maka Bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Surat Nikah
b. Foto Copy SK Pangkat Terakhir
c. Surat Pernyataan Bersama
d. Surat Keterangan dari Aparat Setempat
Demikian surat pemberitahuan ini adanya gugatan perceraian ini, agar dapat dipergunakan
sebagaiman mestinya.
Yang memberitahukan,
H.IIM,S.Pd.I..
NIP. ............
KECAMATAN BANJARANYAR
DESA CIGAYAM
DUSUN SUKADANA
SURAT KETERANGAN
No :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rt 03 Rw 03 Dusun Sukadana Desa Cigayam Kecamatan
Banjaranyar Kabupaten Ciamis, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
Dengan suaminya / IStrinya :

Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
Sepanjang pengetahuan kami bahwa yang bersangkutan pada saat ini rumah tangganya dalam
keadaan kritis, karena pihak suami dan pihak istri tidak ada kecocokan dan menginginkan untuk
melakukan perceraian.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan yang berwajib mengetahuinya.
Mengetahui Ciamis, Januari 2020

Ketua RW 03 Dusun Sukadana Ketua RT 03
SODIQ BONO
Mengetahui
Kepala Desa Cigayam
DODI HERYANA
DINAS PENDIDIKAN
Ciamis – 46213
BERITA ACARA PEMBINAAN

474.2/ / Disdik.05/2020
A. DASAR
Pada hari ini Jum’at Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh telah
mengadakan pembinaan atas kondisi rumah tangga dua orang PNSD yaitu :
Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
Dengan Suami :
Nama : ............
NIP : ............
Agama : Islam
B. Kronologi Rumah Tangga :

1. Yang bersangkutan menikah tanggal 02-02-1987
2. Sejak Awal Bulan Nopember 2019 terjadi percekcokan dalam rumah tangga yang
diakibatkan masalah ketidak saling percaya.
C. Upaya Pembinaan
1. Dalam rangka merukunkan kembali telah dilaksanakan pembinaan / penasehatan kepada
yang bersangkutan baik secara kedinasan maupun kekeluargaan;
2. Mengadakan penelusuran kepada pihak suami maupun istri.
3. Pembinaan / Penasehatan dilaksanakan pada :
a. Pembinaan / Penasehatan pertama tanggal 23 Nopember 2019 keduanya ( suami/ Istri
) bertempat di kantor Eks UPTD Pendidikan Kecamatan Banjaranyar dilakuka
pembinaan oleh Tim Binap Eks UPTD Pendidikan Kecamatan Banjaranyar ( kedua belah
pihak hadir )
b. Pembinaan / Penasehatan kedua tanggal 7 Desember 2019 pembinaan kepada yang
bersangkutan dengan maksud untuk mengetahui apakah ada perubahan menuju
kepada kerukunan dan keutuhan rumah tangga;
c. Pembinaan / Penasehatan ketiga tanggal 3 Januari 2020 keduanya ( Suami/ Istri )
bersikukuh akan tetap melakukan perceraian.
D. Kesimpulan
Dari hasil pembinaan dapat kami simpulkan bahwa ;
1. Sudah tidak sanggup untuk membina dan membangun rumah tangga yang rukun dan
harmonis antara suami dan istri
2. Kedua belah pihak tetap sepakat akan melakukan gugatan perceraian;
3. Pihak Suami menyetujui atas gugatan perceraian;
4. Pihak Istri tidak akan menggugat biaya apapun yang penting perceraian cepat selesai.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan pertimbangan
selanjutnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
............ H. HARTONO, S.Ag
Pengawas Sekolah KETUA PGRI
BADRUDIN SYAHRUDIN, S.Pd.M.Pd H. TOTO KARYARUSITA, S.Pd

NIP. 19640306 198603 1 010 NIP. 19601027 198201 1 002

Perceraian Guru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perceraian Guru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

Yang bersangkutan mempunyai suami/ istri yaitu :

Ciamis, Januari 2022

KOSIM KUSNANI, S.IP.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak KEDUA Pihak KESATU

SURYAMAH,S.Pd ADE HAMDANI

KOSIM KUSNANI, S.IP.

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Mengetahui Ciamis, Januari 2022

MAMAN SUPARMAN, S.Pd.I

BERITA ACARA PEMBINAAN

B. Kronologi Rumah Tangga :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. HARTONO, S.Ag ............

Pengawas Sekolah KETUA PGRI

H. SAMSU, S.Pd.,MM H. TOTO KARYARUSITA, S.Pd

Yang bersangkutan mempunyai suami/ istri yaitu :

Ciamis, Januari 2020

KOSIM KUSNANI, S.IP.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Selanjutnya disebut pihak KEDUA, sebagai tergugat

Pihak KEDUA Pihak KESATU

............H. HARTONO, S.Ag

KOSIM KUSNANI, S.IP.

SURAT PEMBERITAHUAN ADANYA GUGATAN PERCERAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Sebagai bahan pertimbangan , maka Bersama ini saya lampirkan :

Dengan suaminya / IStrinya :

Mengetahui Ciamis, Januari 2020

BERITA ACARA PEMBINAAN

B. Kronologi Rumah Tangga :

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

............ H. HARTONO, S.Ag

Pengawas Sekolah KETUA PGRI

BADRUDIN SYAHRUDIN, S.Pd.M.Pd H. TOTO KARYARUSITA, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai