PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PAMARICAN
DESA PAMARICAN
Jalan Raya Pamarican No 1 Kode Pos 46382

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141/ 40 /2001-Ds/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pamarican Kecamatan

Pamarican Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

Nama Intansi : Madrasah Syamsul Huda

Alamat : Dusun Lumbungsari Rt 016 Rw 005 Desa Pamarican
Kecamatan Pamarican Kabupaten Ciamis.

Berasarkan penelitian kami di lapangan bahwa madrasah tersebut benar adanya

dan berdomisili sesuai dengan alamat di atas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pamarican, 05 Maret 2017

Kepala Desa Pamarican

ENDANG RAHMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PAMARICAN
DESA PAMARICAN
Jalan Raya Pamarican No 1 Kode Pos 46382

SURAT KETERANGAN PENUNJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Pamarican Kecamatan

Pamarican Kabupaten Ciamis , telah menunjuk :

1. N a m a : DEDI SUHENDAR
NIK : 3207190507660005
Tempat Tgl/Lahir : Ciamis, 05 – 07 – 1966
Alamat : Dusun Lumbungsari Rt 016, Rw 005
Desa Pamarican Kecamatan Pamarican.
Jabatan : Ketua Madrasah Syamsul Huda

2. N a m a : OTIH WAHIDAH
NIK : 3207194407730002
Tempat Tgl/Lahir : Ciamis, 04 – 07 – 1973
Alamat : Dusun Lumbungsari Rt 016, Rw 005
Desa Pamarican Kecamatan Pamarican.
Jabatan : Bendahara Madrasah Syamsul Huda

Kedua orang tersebut di atas adalah Pengelola dan Pengurus yang

bertanggung jawab atas rekening di Bank BJB.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamarican, 22 Januari 2018

Kepala Desa Pamarican

ENDANG RAHMAN