PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

KECAMATAN HAMPARAN PERAK

DESA KLAMBIR LIMA KAMPUNG
Jalan Klambir Lima Kampung Dsn II-B No. 206 Desa Klambir Lima Kampung Kode Pos : 20374
Email : desaklambirvkampung@gmail.com Website : www.desaklambirlimakampung-hamparanperak.id

SURAT KETERANGAN GAIB

Nomor : 474.4/ / I / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MADYSAH
Jabatan : Kepala Desa Klambir V Kampung
Alamat : Desa Klambir Lima Kampung Kec. Hamparan Perak
KAB : Kabupaten Deli Serdang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama lengkap : ANDREAN MAULANA SIREGAR

Tempat/Tgl.Lahir : Klambir Lima/23-04-1983
Nomor NIK : 1207242304830009
Pekerjaan : Wiraswasta
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dusun I Desa Klambir Lima Kampung
ALA : Kec.Hamparan Perak

Berhubung nama tersebut tidak diketahui keberadaannya sejak tanggal 16 bulan mei tahun
2017 dan sampai sekarang tidak ada kabar beritanya, maka kami nyatakan gaib.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas permintaan nama tersebut
di atas sesuai dengan Surat Pernyataan An. SURYANTI untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Dikeluarkan di : Klambir Lima Kampung

Pada tanggal : 08 Januari 2021
KEPALA DESA KLAMBIR LIMA KAMPUNG
KECAMATAN HAMPARAN PERAK,

MADYSAH