PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN BATU LAYAR

DESA LEMBAHSARI
Jln. PorosDesaLembahsari-Batulayar-Lobar KodePos : 83355 Website: lembahsari.desa.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 109/04.Pemdes-KasiPem/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Lembahsari Kecamatan Batulayar
Kabupaten Lombok Barat menerangkan dengan sebenarnya Kepada :

Nama : MUJEMAH
NIK : 5201144107600018
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/tanggal lahir : Sidemen, 01-07-1960
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Alamat/Tempat Tingga; : Dusun Lembahsari Desa Lembahsari Kecamatan Batulayar
Kabupaten Lombok Barat

Bahwa yang namanya tersebut di atas sepanjang pengetahuan dan pengecekan kami yang
bersangkutan memang benar :
1. Warga masyarakay yang bertempat tinggal pada alamat tersebut
2. Warga masyarakat kami yang belum mendapatkan kolometer bersubsidi 450 VA
3. Surat keterangan ini diberikan sebagai syarat untuk mendaftarkan kolometer baru dengan
daya 450 VA bersubsidi

Demikian surat keteranagn ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimna mestinya.

Lembahsari, 21 Agustus 2023

KEPALA DESA LEMBAHSARI

H. Sibawaehi, S.Pd.I