PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50 MulyasariLosari Cirebon.Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / Des-/2020

Pemerintah Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama Mobil : PEMDES MULYASARI

No. Registrasi : E 1621 Q
Alamat : Ds. Mulyasari Rt 004 Rw 008
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa Mobil Pemdes Mulyasari tersebut milik

Pemerintah Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon dan masa berlaku (STNK) akan
berahir pada tanggal 07 Oktober 2020, maka dengan itu kami Pemdes Mulyasari akan
memperpanjang masa berlaku (STNK) tersebut

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 23 September 2020

a/n Kuwu Mulyasari

NUR AMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50 MulyasariLosari Cirebon.Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 20 / Des-/2021

Pemerintah Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon menerangkan

dengan sebenarnya bahwa :

Nama : YAYASAN ASY SYAFIIYAH MULYASARI LOSARI

Alamat : Jl. Irigasi Rt 001 Rw 005
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa YAYASAN ASY SYAFIIYAH

MULYASARI LOSARI tersebut di atas benar Ada Dan BERDOMISILI di Desa kami,
tempatnya seperti tersebut di atas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 25 April 2021

Kuwu Mulyasari

ABDUN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50 MulyasariLosari Cirebon.Kode Pos 45192

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / Des-/2021

Pemerintah Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama Instansi : PKBM DARUL ILMI LOSARI

Tahun Berdiri : 2021
Ketua PKBM : ABDUL SAKUR, S.Kom
Alamat : Blok Bujangan Rt 003 Rw 009
Desa Mulyasari Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa PKBM DARUL ILMI LOSARI tersebut di

atas benar Ada Dan BERDOMISILI di Blok Bujangan Rt 003 Rw 009 Desa Mulyasari Kecamatan
Losari Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mulyasari, 20 Desember 2021

Pj. Kuwu Mulyasari.

RIFATUN. A.Md
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN LOSARI
KUWU MULYASARI
Jl. Ki Mertasara No. 50 MulyasariLosari Cirebon.Kode Pos 45192

DATA PENERIMA BANTUAN BERAS PADA MASA PPKM

(NON PKH, BST DAN BPNT/PROGRAM SEMBAKO)

NO NAMA NIK/SURAT ALAMAT / TTD / CAP JARI KETERANG

KETERANGAN DOMISILI AN
1 USMAN ALI 3209031303950005 Blok Nasim

2 M RIFSA 3209030308910006 Perum Bumi Sari

FIKRISSALAM

3 M ABU SOFI 3209030806980010 Jl. H Ismail

4 YUSUF 3209031708580005 Blok Mesjid

5 MUTASI’AH 3209035508750000 Gg R Asral

6 KURINAH 3209035204570000 Gg R Asral

7 MU’MIN 3329030202410001 Blok Karya Tani

Mulyasari, 31 Juli 2021

Pj. Kuwu Mulyasari

RIFATUN