PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KEPALA DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :474.4/ /Pem/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RIQBAL ABDUL RAHMAT

Jenis kelamin : Laki- laki
Tempat, Tgl. lahir : Cianjur, 25-08-1992
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : belum / tidak bekerja
NIK : 32033072508920001
Alamat : Kp. Ciwalen Pasar RT.01 RW.02
Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi.

Bahwa nama tersebut adalah penduduk Desa Ciwalen Kec. Sukaresmi sebagaimana diterangkan
diatas, dan berdomisili pada alamat tersebut diatas.
Surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk Persyaratan Administrasi

Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 10 November 2021

Ttd ybs, KEPALA DESA CIWALEN

AENI. M -----------------------------------
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN SUKARESMI
KEPALA DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGAN IJIN USAHA

Nomor : 500/ / XI/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini merekomendasikan kepada :

Nama : TOMMY STEVEN

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. lahir : Bagansiapi-api, 25-07-1994
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Teluk Gong .0Jl. Masda GG 1/43 RT 008 RW.009
Desa Pejagalan KecamatanPenjaringan – Jakarta Utara

Pada dasarnya Kami Selaku Pemerintahan Desa Ciwalen memberikan ijin Usaha Pengepakan Sarang
Burung Walet yang berlokasi di Kp Babakan Kemang RT 01/14 Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi
Kabupaten Cianjur, yang dipimpin oleh TOMMY STEVEN dengan catatan :

1. Tidak mengganggu lingkungan sekitar.

2. Tidak mencemari lingkungan, baik darat, air maupun udara.
3. Siap berkontribusi atau membantu kegiatan pembangunan di wilayah dan ruang lingkup
Pemerintahan Desa Ciwalen serta lingkungan Masyarakat sekitar.
4. Siap menjaga keamanan lingkungan
5. Memprioritaskan Warga Desa Ciwalen terutama wilayah Kp Babakan Kemang dan sekitarnya
dalam hal ketenagakerjaan.

Apabila ada hal- hal yang bertentangan dengan lima (5) poin tersebut diatas, maka Kami akan
mencabut surat Ijin ini.

Demikian surat keterangan ijin ini Kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 22 Nopember 2018

Pemohon KEPALA DESA

TOMMY STEVEN BUDIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

 KECAMATAN SUKARESMI
KEPALA DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor :474.4/ /Pem/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TITIN ROSTINAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, Tgl. lahir : Cianjur, 14-04-1988
Agama : Islam
Status perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Kp. Ciwalen Legok, RT.002 RW.007
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.

adalah benar Warga Desa Ciwalen dan berdomisili pada alamat tersebut di atas, Surat keterangan ini
diberikan sebagai Identitas Diri dikarenakan KTP masih dalam proses/belum selesai, untuk
Persyaratan Pembuatan NA danberlaku sampai dengan tanggal 18 Pebruari 2016.

Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Ciwalen
Tanggal : 18 Januari 2016
KEPALA DESA CIWALEN

BUDIYANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI TANAH

Nomor : 594 / 184 / 2015

Yang bertanda tangan dibawh ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan bahwa :

Tanah : SHM No. 224/Ciwalen

Luas : 8.520 M2
Letak Tanah : Blok Janggot, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi,
Kabupaten Cianjur, Propinsi Jawa Barat
No. SPPTPBB : 32.05.191.019.002-0083.0
Atas nama : CHRISTINA KRISTANTI BUDIHARDJO
Berdasarkan AJB : No. 10/2015, PPAT Kab. Cianjur RESMIATA RARA WINATA, SH., M.Kn.

Berdasarkan Catatanyang ada pada Kami bahwa letak tanah tersebut di atas adalah benar berdomisili
di Blok Janggot, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi, Kabupaten Cianjur.

Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 22 Juni 2015

KEPALA DESA CIWALEN

BUDIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor :451.44/………/ 2015

Yang bertanda-tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi, Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama : Kelompok LINGBASRANGAN RAWIT

Nama Ketua Kelompok : AI SOLIHAT
Nama Sekretaris : SUMIATI
Nama Bendahara : YOYOH SITI RUKOYAH
Alamat Kelompok : Kp. Ciwalen Pasar, RT. 003, RW. 002,
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi, Kabupaten Cianjur

Berdasarkan catatan yang ada pada Kami, bahwa nama Kelompok LINGBASRANGAN RAWIT
tersebut diatas adalah benar beralamat/berdomisili di : Kp. Ciwalen Pasar, RT. 003, RW. 002, Desa
Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi, Kabupaten Cianjur.Surat Keterangan Domisili ini diberikan untuk
keperluan Persyaratan Administrasi Pembuatan Rekening Kelompok di Bank.
Surat Keterangan Domisili ini berlaku s/d 24 Maret 2015.
Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 24 Pebruari 2015

KEPALA DESA CIWALEN

BUDIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254
 SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor :474.4/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama : NURODIN
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tgl lahir : Cianjur, 05-04-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kp. Cibogo, RT 01 RW 13
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.

Bahwa nama tersebut sebagaimana diterangkan diatas adalah benar Warga Desa Kami, Surat
Keterangan ini diberikan untuk melengkapi Keterangan Data diri sebagai persyaratan Pembuatan NA
dan berlaku s/d 20 Juni 2015.
Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 20 Mei 2015

KEPALA DESA CIWALEN
Ttd ybs,

BUDIYANTO

AENI. M

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI
 Nomor :474.4/50./2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama : L. SUTIANAH
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 4 Juni 1959
Jenis kelamin :Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Babakan Kemang Rt.001/014
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi

Bahwa nama tersebut sebagaimana diterangkan diatas selama hidupnya adalah benar penduduk Desa
Kami.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyarakatn pensiunan PNS dan belaku s/d 4 April
2015
Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 23 Pebruari 2015

KEPALA DESA CIWALEN
Ttd ybs,

BUDIYANTO

AENI. M

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor :474.2/44/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama : L. SUTIANAH
Tempat tanggal lahir : Cianjur, 4 Juni 1959
Jenis kelamin :Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kp. Babakan Kemang Rt.001/014
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.

Bahwa nama tersebut sebagaimana diterangkan diatas adalah benar penduduk Desa Kami dan
berdasarkan cacatan yang ada pada kami bahwa nama tersebut diatas pada saat ini benar-benar
berstatus cerai mati/janda, yang ditinggal wafat oleh suaminya bernama DEDI SURJANA.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi Tabungan
Pensiunan (TASPEN), dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 23 Pebruari 2015

KEPALA DESA CIWALEN
Ttd ybs,

BUDIYANTO

AENI. M

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor :474.4/46./2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :
Nama : SUHERMAN
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat tgl lahir : Cianjur, 22 Agustus 1997
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kp.Ciwalen Peuntas RT. 003/005
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.

Bahwa nama tersebut sebagaimana diterangkan diatas adalah benar penduduk Desa Kami.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi Keterangan Data diri dan berlaku s/d 2 April 2015
Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 2 Maret 2015

KEPALA DESA CIWALEN
Ttd ybs,

BUDIYANTO
AENI. M

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor :474.4/80./2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama : SARIPUDIN
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat tgl lahir : Cianjur,01-07-1963
Pekerjaan :Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp.Pasir Huni RT. 002/010
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.

Bahwa nama tersebut sebagaimana diterangkan diatas adalah benar penduduk Desa Kami.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi Keterangan Data diri dan berlaku s/d 20 Mei 2015
Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 20 Maret 2015

KEPALA DESA CIWALEN
Ttd ybs,

BUDIYANTO
AENI. M

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor :474.4/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama : FERI IRAWAN HALIM

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tgl lahir : Cianjur, 17-03-1986
Pekerjaan :Sopir
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Ciwalen Peuntas, RT. 001/005
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.

Bahwa nama tersebut sebagaimana diterangkan diatas adalah benar penduduk Desa Kami.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi Keterangan Data diri sebagai Persyaratan Pembuatan
Akta Kelahiran Anak dan berlaku s/d 27 Mei 2015.
Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 27 April 2015

KEPALA DESA CIWALEN
Ttd ybs,

BUDIYANTO

AENI. M

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KANTOR DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGANDOMISILI
Nomor :474.4/ 229 /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama : SITI SUBAEKAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl lahir : Cianjur, 04-09-1996
Pekerjaan :Wiraswasta
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Kp. Pamoyanan, RT.005, RW.011
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.

Bahwa nama tersebut sebagaimana diterangkan diatas adalah benar penduduk Desa Kami.
Surat keterangan ini dibuat sebagai Keterangan Data Diri, diberikan untuk Persyaratan Administrasi
Pembuatan NA, dikarenakan Kartu Tanda Penduduk (KTP) saat ini masih dalam proses dan belum
selesai, Surat Keterangan ini berlaku s/d 28 Oktober 2015.
Demikian surat keterangan ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 28 September 2015

KEPALA DESA CIWALEN
Ttd ybs,

BUDIYANTO
AENI. M

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN SUKARESMI
KEPALA DESA CIWALEN
Alamat : Jalan Mariwati Km.05, Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi - 43254

SURAT KETERANGAN DOMISILI BUMDES

Nomor :474.4/ ……. /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kabupaten Cianjur,
dengan ini menerangkan :

Nama Bumdes : “ CIWALEN MOTEKAR”

Nama Ketua Bumdes : ZENAL ARIPIN AL-MULKI
Alamat Bumdes : Kp. Ciwalen Pasar RT.002, RW.001
Desa Ciwalen, Kecamatan Sukaresmi.
Bahwa Bumdes “CIWALEN MOTEKAR”, benar berdomisili dan beralamat di Kp. Ciwalen Pasar
RT 02/01 Desa Ciwalen Kecamatan Sukaresmi Kab.Cianjur.
Demikian surat keterangan Domisili ini Kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwalen, 13 April 2021

Ttd ybs, KEPALA DESA CIWALEN

AENI. M ABDUL ROHMAN