PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN GEBANG
KUWU GEBANG
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No. 76 Telp. (0231) 662109
GEBANG
Kode Pos 45194

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474 / - Desa.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Gebang Kecamatan Gebang Kabupaten
Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

Nama Satuan PAUD : TK AL-FURQON

Nomor ijin Pendirian : 421.1 / 1244.1 / Disdik
Nama Kepala TK : ALIMAH, S.Pd

Alamat : Dusun 04 RT 002 RW 005 Desa Gebang

Kecamatan Gebang Kabupaten Cirebon

Adalah benar Taman kanak-kanak tersebut diatas ada di wilayah Desa Kami dan
berdomisili di Jln P. Sutajaya No. 76 RT 002 RW 004 Desa Gebang Kecamatan Gebang
Kabupaten Cirebon.

Demikian surat keterangan Domisili ini di buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gebang, 3 Januari 2020

Kuwu Gebang

RUSDI HARIS
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN GEBANG
KUWU GEBANG
Jl. Raya Pangeran Sutajaya No. 76 Telp. (0231) 662109
GEBANG
Kode Pos 45194

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 479 / - Desa.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Gebang Kecamatan Gebang Kabupaten
Cirebon, menerangkan dengan sebenarnya, bahwa:

N a m a : CARNI
NIK : 3209305503850011
Tempat, tanggal lahir : Cirebon, 15-03-1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Kebangsaan / Suku : Indonesia
Status : Kawin
Alamat : Jl. Pendongkolan No. 88 RT.015 RW.013
Kel./Desa Kapuk Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk Kel./Desa Kapuk Kecamatan

Cengkareng Jakarta Barat. Dan yang bersangkutan menurut pengakuanya benar berdomisili
di Dusun 04 RT. 003 RW. 006 Desa Gebang Kecamatan Gebang Kabupaten Cirebon sampai
saat ini.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan kepada yang berkepentingan agar menjadi tahu
dan maklum adanya.

Gebang, 15 Januari 2019

Kuwu Gebang

DOANA