KECAMATAN PANGURAGAN
KUWU GUJEG
Jl. Endang Lawe Nomor. 252 Gujeg-Panguragan-Cirebon Kode Pos 45163
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : RAKMAH
Nomor NIK : 3209254107910648
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 01-07-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun 01 Rt.002 Rw.001 Desa Gujeg
Kecamatan Panguragan Kabupaten Cirebon.
SUSMAYA, S.H.