Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

KECAMATAN PANGURAGAN
KUWU GUJEG
Jl. Endang Lawe Nomor. 252 Gujeg-Panguragan-Cirebon Kode Pos 45163

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 474.14 / 206 -Des/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Gujeg Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : RAKMAH
Nomor NIK : 3209254107910648
Tempat Tgl Lahir : Cirebon, 01-07-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Dusun 01 Rt.002 Rw.001 Desa Gujeg
Kecamatan Panguragan Kabupaten Cirebon.

Benar nama orang tersebut diatas Penduduk Desa Gujeg Kecamatan


Panguragan Kabupaten Cirebon, dan menurut sepengetahuan kami yang
bersangkutan sampai saat ini bertempat tinggal atau Berdomisili di Dusun 01
Rt.002 Rw.001 Desa Gujeg Kecamatan Panguragan Kabupaten Cirebon.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Gujeg, 28 Juni 2018


Kuwu Gujeg

SUSMAYA, S.H.

Anda mungkin juga menyukai