PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KEDUNGGALAR
DESA PELANGKIDUL
Alamat : Dsn. Pelang, RT. 05, RW. 02, Ds. Pelangkidul, Kec. Kedunggalar
Kode Pos : 63254, Email : desapelangkidul@gmail.com

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 471/0709/404.617.04/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Pelangkidul, Kecamatan Kedunggalar,
Kabupaten Ngawi, Provinsi Jawa Timur, menerangkan bahwa :
Nama : ENDANG SRI PURWANTI
NIK : 3521116303660001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 23 Maret 1966 (57 Tahun)
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Ngasem, RT. 02, RW. 03
Desa Pelangkidul, Kecamatan Kedunggalar
Kabupaten Ngawi, Provinsi Jawa Timur

Orang tersebut diatas adalah penduduk desa Pelangkidul Kecamatan Kedunggalar Kabupaten
Ngawi dan telah kehilangan surat/barang berupa :
1. SURAT PERHIASAN G : Endang Sri Purwanti
Nomor SURAT PERHIA : -
Alamat : Dusun Ngasem, RT. 02, RW. 03
2. 2 a/n :
Nomor SIM : 678
Alamat : Dusun
Ngasem, RT.

dalam perjalanan dari Pelangkidul menuju Kedunggalar pada tanggal 23 Juli 2023.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelangkidul, 24 Juli 2023

KEPALA DESA PELANGKIDUL

SUDARNO