PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN KEDUNGGALAR
DESA PELANGKIDUL
Alamat : Dsn. Pelang, RT. 05, RW. 02, Ds. Pelangkidul, Kec. Kedunggalar
Kab. Ngawi  63254, Web : http://www.pelangkidul.desa.id

SUR
AT KETERANGAN
Nomor : 522 / 02.47 / 404.304.04 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Pelangkidul Kecamatan Kedunggalar Kabupaten
Ngawi Provinsi Jawa timur menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa penduduk kami dibawah ini :

Nama : TUKIMIN
Umur : 52 Th
Alamat : Dusun Pelang, RT. 009, RW. 002, Desa Pelangkidul, Kecamatan Kedunggalar,
Kabupaten Ngawi.

Menerangkan bahwa Orang tersebut benar – benar Penduduk Desa Pelangkidul Kecamatan kedunggalar dan
mempunyai Kayu Jati 3 ( Tiga ) Pohon, Dengan Lingkaran 120 cm.

No. Jenis Volume Jumlah Nomor Kendaraan

1. Pinggang 4m, 5m 10, 4 AD 1481 PF
Pengangkut
2. Dudur 4m 12 AD 1481 PF
3. Penuwun 4m 2 AD 1481 PF
4. Sanggan 2m, 4m, 3m, 2m 10, 26, 6, 12 AD 1481 PF
5. Kusen Jendela - 6 AD 1481 PF
6. Kusen Pintu - 4 AD 1481 PF
7. Usuk 2,5m, 2m 140, 90 AD 1481 PF
8. Reng 1000m - AD 1481 PF

Dan kayu tersebut akan dikirim kepada anaknya :

Nama : IDA ERNAWATI

Umur : 34 Th
Alamat : Dusun Tegal Biru, RT. 03, RW. 03, Desa Watu Ombo Gaum, Kecamatan Tasik
Madu, Kabupaten Ngawi

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pelangkidul, 26 – 02 - 2020

Mengetahui,
Kepala Desa Pelangkidul

SUDARNO