SURAT PERNYATAAN TANAH/BANGUNAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ADE SUHAYAT
Tempat Tanggal Lahir : Sumedang, 30-03-1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cihonje RT 03 RW 02 Desa Cigendel Kec. Cigendel
Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki sebidang tanah hasil dari transaksi jual-beli,
dengan:

NOP : 32.13.041.006.018-0137.0
Luas tanah dan bangunan : 854 m 2
Blok : SITUHIANG
Dusun/Lingkungan : SITUHIANG
Desa/Kelurahan : PAMULIHAN
Kecamatan : PAMULIHAN
Kabupaten : SUMEDANG

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : TANAH ETI ROHAETI

Timur : TANAH SAHRUDIN
Selatan : JALAN DESA
Barat : TANAH ETI ROHAETI

Demikian surat pernyataan ini sayabuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat wal’afiat
tanpa ada paksaaan dari pihak manapun, dan tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa, apabila
pernyataan yang saya buat ini itidak sesuai, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku tanpa melibatkan pemerintah terkait.

Sumedang, 28 November 2022

Saksi-saksi : Yang MembuatPernyataan,

1. ……………………. ( )
Materai @ Rp.10.000,00

2. ……………………. ( )
ADE SUHAYAT

3. ……………………. ( )

Mengetahui :
KEPALA DESA PAMULIHAN,

UJANG SULAEMAN, S.Pd.I

 PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN PAMULIHAN
DESA PAMULIHAN
Alamat : Jln. Citali – Rancakalong Km 03 Kode Pos 45362

SURAT KETERANGAN TANAH/BANGUNAN

Nomor : 590/ /DS/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : UJANG SULAEMAN, S.Pd,I

Jabatan : Kepala Desa Pamulihan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADE SUHAYAT

Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : Dusun Cihonje RT 03 RW 02 Desa Cigendel Kec. Pamulihan Kab. Sumedang

Betul yang bersangkutan memiliki sebidang tanah dengan NOP : 32.13.041.006.018-0137.0

seluas 854 m2 yang terletak di Blok Situhiang Dusun Situhiang RT 01 RW 08 Desa Pamulihan
Kecamatan Pamulihan Kabupaten Sumedang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakansebagaimana mestinya.

Sumedang, 28 November 2022

KEPALA DESA PAMULIHAN

UJANG SULAEMAN, S.Pd.I

 PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN PAMULIHAN
DESA PAMULIHAN

Alamat : Jln. Citali – Rancakalong Km 03 Kode Pos 45362

email :desapamulihan@yahoo.com

SALINAN
KUTIPAN BUKU “ C “ DESA

NAMA WAJIB IPEDA ADE SUHAYAT NO 1.121 TEMPAT TINGGAL DUSUN CIHONJE

SAWAH TANAH DARAT

Nama Menurut Daftar Nama Menurut Daftar

Sebab Sebab dan
Persil Perincian Persil Perincian
dan tanggal
Dan Luas Dan IPED
Kelas IPEDA tangga Kelas Luas Milik Perubahan
Hurup Milik Hurup A
Desa l Desa
Bagia Bagia
Perub
n Ha Da R S n Ha Da R S
ahan
Persil Persil
850 m2 WARIS

REGISTRASI
Nomor : 590/ /DS/2022
Tanggal :

Sesuai dengan Aslinya

Mengetahui :
Kepala Desa Pamulihan

UJANG SULAEMAN, S.Pd.I