LOMBOK BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT DESA SANDIK

KECAMATAN BATULAYAR
PATUT PATUH PATJU
KEPALA DESA SANDIK AMAL BAKTI UMAK BIJEJARI

Jalan Pariwisata No. 01 Desa Sandik, Telp. Kode Pos 83355

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAMDAN Bin MARNAH ( Bin Papuk Sidik )

Tempat/Tgl. Lahir : Perempung, 01 Juli 1981
Pekerjaan : WIRASWASTA
Agama : ISLAM
Alamat : Dusun Perempung Baru Desa Sandik Kec. Batulayar
Disebut PIHAK PERTAMA (Pemberi)

Nama : MARIAH Binti PAPUK UDIN

Tempat/Tgl. Lahir : Ireng Daye, 01 Juli 1959
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : ISLAM
Alamat : Ireng Daye Desa Jatisela Kec. Gunungsari
Disebut PIHAK KEDUA (Penerima)

Bahwa yang tersebut namanya diatas PIHAK PERTAMA telah menyerahkan bagian
dari warisan keluarga kepada PIHAK KEDUA yang semula berupa sebidang tanah dan sudah
dikonversi berupa uang sebesar Rp 25.000.000,- ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah ). Dalam hal ini
PIHAK KEDUA bersedia menerima bagian dari warisan tersebut tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnyanya sebagai bukti sah
penyerahan bagian warisan keluarga agar tidak terjadi hal-hal yang tidak inginkan kedepannya
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perempung, Mei 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MARIAH RAMDAN

Saksi – Saksi :

1. _____________________

2. _____________________

3. _____________________
LOMBOK BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT DESA SANDIK

KECAMATAN BATULAYAR
PATUT PATUH PATJU
KEPALA DESA SANDIK AMAL BAKTI UMAK BIJEJARI

Jalan Pariwisata No. 01 Desa Sandik, Telp. Kode Pos 83355