DAFTAR HADIR PARA PENGHADAP PEMBUAT AKTA TANAH

TANGGAL : 2023

NOMOR : 594.4/ /DS. 2007/ /Pemt.

TANDA CAP
NO NAMA ALAMAT TANGAN JEMPOL

1. PIHAK I

2. PIHAK II

3. PIHAK lll . KP HULU CAI RT

08/002 DESA
DAHURI SINDANGMANDI
KECAMATAN BAROS
KAB SERANG
4. SAKSI lV KP PABARAK RT
005/01 DESA
SINDANGMANDI KEC
DEDI MULYADI BAROS KABUPATEN
5. SAKSI V SERANG

KEPALA DESA SINDANGMANDI

DAHURI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BAROS
DESA SINDANGMANDI
Alamat :Jl. Paleuh-Cemplang Km 5 Kp. CisindangKodePos 42173

SURAT KETERANGAN
No. 594.4/ 14 /DS. 2007/ V /Pemt.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangmandi Kecamatan Baros
Kabupaten SerangTanah yang di uraikan dalam keterangan Pajak Nomor persil 017 Nomor
SPPT. 0220. 0 Luas ± 2.063 M².Yang terletak di Desa Sindangmandi Kecamatan Baros
Kabupaten Serang.

Adalah benar berkas milik adat dan tanah tersebut pada :

. 1. Nama : MAEMUNAH
2.Umur : 42 TAHUN
3.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
4.Alamat : LINGK TEGAL DUREN RT 001 /003 DESA CIPOCOK JAYA KEC,
CIPOCOK JAYA KA
KOTA SERANG

Tanah tersebutdi peroleh dari persil kelas dan dengan batas – batas sebagai berikut:

Utara : Tanah MILIK ; ILYAS

Timur : Tanah Milik : UMU SALAMAH
Selatan : Tanah Milik : RUKMAN
Barat : Tanah Milik : ILYAS

Tanah tersebut tidak dalam sengketa.

1. Tanah tersebut belum pernah dijual
2. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan atau borg
3. Tanah tersebut belum pernah di sertifikatkan
4. Tanah tersebut untuk perumahan, pertanian

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan kepada yang
berkepentingan arar mengetahuinya,

Sindangmandi, 12 Mei 2023

Kepala Desa Sindangmandi

DAHURI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BAROS
DESA SINDANGMANDI
Alamat :Jl. Paleuh-Cemplang Km 5 Kp. CisindangKodePos 42173

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4 / 14 /DS. / Pemt.

Kami Yang bertanda tangan dibawah ini Kepaala Desa Sindangmandi kecamatan Baros
Kabupaten Serang dengan ini menyatakan / menerangkan dengan sebenarnya bahwa tanah
milik adat yang tercantum dalam persil : 017 Nomor SPPT. 00220 .0 Luas : ± 2.063 M²atas
nama RUMSANAH Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum
tanggal 24 September 1960 Tanah tersebut dimiliki, sejak tanggal 24 september 1960.

Adapun tanah tersebut terletak di Blok Jalan SINDANGMANDI

Kampung : SIDUWET
Desa : SINDANGMANDI
Kecamatan : BAROS
Kabupaten : SERANG

Batas – Batas Sebagai berikut :

Utara : Tanah MILIK ; ILYAS
Timur : Tanah Milik : UMU SALAMAH
Selatan : Tanah Milik : RUKMAN
Barat : Tanah Milik : ILYAS

Dan menurut catatan di kantor kami Riwayat tanah tersebut adalah sebagi berikut :
Tanggal 24 september 1960 tercatat atas nama : RUMSANAH
Tanggal : 02 Mei 2023 Balik nama kepada MAEMUNAH
Berdasarkan : HIBAH LISAN
Tanggal :
Berdasarkan :
Tanggal :
Berdasarkan :

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut : TIDAK DALAM SENGKETA baik
pemiliknya , maupun batas- batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT / SERTIFIKAT SEMENTARA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar- benarnya dan apabila surat
pernyataan ini, tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka sidang pengadilan.
Sindangmandi, 12 Mei 2023
Kepala Desa Sindangmandi

DAHURI
 SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUMSANAH
Umur : 81 TAHUN
Warganegara : INDONESIA
Alamat : KP BALEKENTENG RT 019/004DESA SINDANGMANDI KEC, BAROS
KAB .
SERANG

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa tanah yang terletak Desa
Sindangmandi kecamatan Baros Kabupaten Serang tercatat dalam DHKP Nomor Persil : 017
Nomor SPPT. 0022.0 Luas : ± 2.063 M² dengan batas batas sebagai berikut :

Utara : Tanah MILIK ; ILYAS

Timur : Tanah Milik : UMU SALAMAH
Selatan : Tanah Milik : RUKMAN
Barat : Tanah Milik : ILYAS

Dan tanah tersebut pada saat ini adalah kepunyaan :

.Nama : MAEMUNAH
2.Umur : 42 TAHUN
3.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
4.Alamat : LINGK TEGAL DUREN RT 001 /003 DESA CIPOCOK JAYA KEC,
CIPOCOK JAYA KA
KOTA SERANG

1. Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa.

2. Tanah tersebut tidak pernah di pejual belikan
3. Tanah tersebut tidak dibebani suatu jaminan/ borg
4. Tanah tersebut tidak pernah di sertifikatkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan kepada yang
berkepentingan agar mengetahuinya.

Nomor : 594.4 / 14 / Pemt. Sindangmandi, 12 Mei 2023

Tanggal : 12 -05 -2023 Yang menyatakan
Mengetahui
Kepala Desa Sindangmandi
Materai 6000

DAHURI
(RUMSANAH )
 DATA HIBAH TANAH DARAT

PIHAK PERTAMA :
1.Nama : RUMSANAH
2.Umur : 81 TAHUN
3.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
4.Alamat : KP BALEKNTENG RT 019/004 DESA SINDANGMANDI KEC, BAROS
KAB .
SERANG

PIHAK KEDUA :
1.Nama : MAEMUNAH
2.Umur : 42 TAHUN
3.Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
4.Alamat : LINGK TEGAL DUREN RT 001 /003 DESA CIPOCOK JAYA KEC,
CIPOCOK JAYA KA
KOTA SERANG
PERSETUJUAN : ANAK
1.Nama : JANURI
2.Nama : EDI ROSYADI
3.Nama : HJ MAHDIAH
4.Nama : SAHRONI

PERSIL : 017 BLOK SIDUWET NOMOR SPPT. 0022 .0LUAS : ± 2.063 M²

BATAS-BATAS :
Utara : Tanah MILIK ; ILYAS
Timur : Tanah Milik : UMU SALAMAH
Selatan : Tanah Milik : RUKMAN
Barat : Tanah Milik : ILYAS

Sindangmandi, 12 Mei 2023

Kepala Desa
Sindangmandi

DAHURI
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama : MAEMUNAH
Jabatan : Mengurus Rumah Tangga
No.Identitas( KTP/SIM/dll : 3604024206810001
Alamat : LINGK TEGAL DUREN DESA CIPOCOK JAYA KEC
CIPOCOK JAYA
KOTA SERANG
2. . Nama : RUMSANAH
Jabatan : MENGURUS RUMAH TANGGA
No.Identitas( KTP/SIM/dll ;3604226006420002
Alamat : KP BALEKENTENG RT 019/004 DS SINDANGMANDI
KEC. Baros Kab. Serang
SebagaiPihakPenjual
MenyatakanbahwaObjekPajak :
1. NomorObjekPajak( NOP ) PBB : 36.04.050.011.017-00220 .0
2. Letak Tanah danatauBangunan : BLOK SIDUWET
3. Luas Tanah Dan Bangunan : 2.063 M2 (Tanah Darat)
4. Kelurahan / Desa : SINDANGMANDI
5. Kecamatan : BAROS KAB.SERANG – BANTEN
NilaiperolehanobjekpajakadalahbenarsesuaidenganhargatransaksisebesarRp: )yaitudenganha
rgaPembelian/PenjualansebesarRp……………………………………………/M2.

Dan apabiladikemudianhariditemukanbahwahargatransaksitersebuttidakbenarmaka
kami sanggupdituntutsesuaiperda No. 5 tahun 2010 seperti yang tercantumdibawahini :

Perda No. 5 tahun 2010 Pasal 90 Ayat 1 dan 2 dinyatakanbahwa :

1. WajibPajak yang karenakealpaanyatidakmenyampaikan SPTPD ( SSP BPHTB )
ataumengisidengantidakbenaratautidaklengkapataumelampirkanketerangan
yang tidakbenarsehinggamerugikankeuangan Daerah
dapatdipidanadenganpidanakurungan paling lama 1 ( satu )
tahunataupidanadenda paling banyak 2 ( dua ) kali jumlahpajakterhutang yang
tidakataukurang di bayar.
2. Wajibpajak yang dengansengajatidakmenyampaikan SPTPD ( SSP BPHTB )
ataumengisidengantidakbenaratautidaklengkapataumelampirkanketerangan
yang
tidakbenarsehinggamerugikankeuangandaerahdapatdipidanadenganpidanape
njarapalinng lama 2 ( dua ) tahunataupidanadenda paling banyak 4 ( empat )
kali jumlahpajakterhutang yang tidakataukurangdibayar.
Demikiansuratpernyataaninisayabuatdengansebenarnya,
danapabilatidaksesuaidenganhargatransaksi kami
bersediadikenakansangsisesuaidenganketentuanperaturanyangberlaku.
Serang, 12 Mei
2023
Pihak Ke DUA Pihak KE SATU

Matrai 6000

MAEMUNAH RUMSANAH
Mengetahui
PPAT/PPATS
TB JEFRI JANUAR ,S,Kep,,MM.Kes
NIP.19740111200501 1 010
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangandibawahini kami
KepalaDesaSindangmandimenyatakandengansebenarnyabahwahargatransa
ksi yang tercantumdalamAktaJualBeliantara RUMSANAH Selaku
penghibah dan selaku penerima hibah MAEMUNAH yang terletak di
Blok : 0017 Nomor SPPT : 0022 C.0 dengan Luas : ± 2.063
M²adalah harga transaksi nyata bukan harga yang tercantum dalam NJOP
yang disepakati oleh penjual dan pembeli yaitu sebesar

Apabila pernyataan ini tidak benar sehingga merugikan Keuangan Daerah, kami
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, atas

perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Sindangmandi, 12 Mei 2023

KepalaDesaSindangmandi

DAHURI